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双胎妊娠 概述 定义 一次妊娠同时有两个胎儿发生率 1895年hellin的假说 根据大量统计资料 推算出自然状态下 多胎妊娠发生率的公式为 1 89的n 1次方 n代表一次妊娠的胎儿数 我国双胎与单胎比为1 66 104单卵双胎约30 近年来医院性因素使双胎 多胎妊娠发生率升高 影响因素 遗传 多胎妊娠有家庭性倾向 凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者 多胎的发生率增加 单卵双胎与遗传无关 双卵双胎有明显遗传史 若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高 提示母亲的基因型影响较父亲大 影响因素 年龄和产次 年龄对单卵双胎发生率的影响不明显 hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3 40岁者为4 5 双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高 在15 19岁年龄组仅2 5 而30 34岁组上升至11 5 产次增加双胎发生率也增加 chai等 1988 报道初产妇为21 3 多产妇为26 影响因素 内源性促性腺激素 自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关 mastin等 1984年 发现分娩双胎的妇女 其卵泡期早期血fsh水平明显高于分娩单胎者妇女 停服避孕药后1个月受孕 发生双卵双胎的比率升高 可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果 影响因素 促排卵药物的应用 多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症 与个体反应差异 剂量过大有关 应用人类绝经期促性腺激素 hmg 治疗过程中易发生卵巢过度刺激 以致多发性排卵 发生双胎的机会将增加20 40 风险 流产 双胎妊娠的自然流产率2 3倍于单胎妊娠 胎儿个数越多 流产危险性越大 畸形 双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍 单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍 胎儿宫内生长迟缓 30孕周后 胎儿生长速度减慢 宫内生长迟缓的发生率为12 34 其程度随孕周的增长而加重 单卵双胎比双卵双胎更显著贫血 缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 风险 妊娠高血压综合征 发生率为单胎妊娠的3倍 症状出现早且重症居多 羊水过多 5 10 双胎妊娠发生羊水过多 发生率为单胎妊娠的10倍 前置胎盘 由于胎盘面积大 易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈内口 发生率比单胎高1倍 早产 由于子宫过度伸展 尤其胎儿个数多 并发羊水过多时宫内压力过高 早产发生率高 双胎妊娠的平均妊娠期仅37周 风险 双胎输血综合征 由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通 发生血液转输 血流不均衡引起 双胎之一宫内死亡 多胎妊娠时 不但流产 早产比单胎多 发生胎儿宫内死亡亦多 母体不适 早孕期 中晚孕期 分类 双卵双胎 分类 单卵双胎 桑椹期 早期囊胚 18 36 双绒毛膜囊双羊膜囊双胎 dichorionic diamniotictwin dcda 分类 单卵双胎 受精后第4 8日 晚期囊胚 66 单绒毛膜囊双羊膜囊双胎 monochorionic diamniotictwin mcda 分类 单卵双胎 受精后第9 13日 羊膜囊形成后 1 单绒毛膜囊单羊膜囊双胎 monochorionicmonoamniotictwin mcma 分类 单卵双胎 受精第13日后 原始胚盘形成后 诊断1 病史 多有家族史 孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植 症状 恶心 呕吐等早孕反应重 妊娠晚期常有呼吸困难 活动不便 体征 中期妊娠后体重增加迅速 腹部增大明显 下肢水肿 静脉曲张等压迫症状出现早而明显 诊断2 产科检查 子宫大于停经月份妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极胎头较小 与子宫大小不成比例不同部位可听到两个胎心 其间有无音区 或同时听诊 一分钟两个胎心率相差10次以上产后检查胎盘有助于判断双胎类型 诊断3 超声 早孕期 约7 9孕周 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性 两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示dcda 一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔 腔内分别可见胚芽 提示mcda 诊断3 超声 一个孕囊内仅有一个羊膜腔 腔内含有两个胚芽 提示mcma 诊断3 超声 10 14孕周 主要通过双胎峰征 twin peaksign 来判断绒毛膜性 在两胎盘的连接处 见一个a字结构向羊膜腔方向突起 并与分隔膜延续 提示dcda敏感性97 4 特异性100 诊断3 超声 不存在双胎峰征 分隔膜与胎盘连接处显示为t字形结构 提示mcda 两胎儿间无分隔膜 仅有一个胎盘者提示mcma 敏感性100 特异性98 2 诊断3 超声 中孕期两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示dcda两胎儿间无分隔膜 仅有一个胎盘提示mcma只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜 重点观察胎盘 分隔膜连接处 连接处呈双胎峰征改变 且分隔膜较厚 大于1 5mm 提示dcda 连接处见t字征 且分隔膜菲薄 提示mcda 留取胎盘 分隔膜连接的图像 诊断3 超声 晚孕期的判断方法同中孕期但由于胎儿较大 特别是后壁胎盘 胎盘 分隔膜连接处显示困难 无法准确判断绒毛膜性 可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性 判断绒毛膜性的意义 单胎妊娠结局优于双胎绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素mc围产期死亡率为dc的3 5倍双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提 判断绒毛膜性的意义 mc新生儿平均体重明显低于dc mc流产率 早产率 围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于dc mc双胎发育不一致 双胎之一死亡 双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于dc ttts多发生于mcda mc dc在对妊娠母体的影响相似 在妊娠并发症方面大致相同 双胎妊娠的产前筛查 双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1 5倍单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2 3倍筛查必要性ds ntd ds的筛查 年龄双卵双胎的母亲年龄相关患ds的风险明显高于双胎单卵双胎的母亲年龄相关的而风险与单胎相似把双卵双胎母亲年龄超过31岁作为产前诊断的指征孕早期ntnt是目前双胎最有效的筛查指标与单胎敏感性相似75 mc取平均值 dc取较大的nt值作为筛查指标 ds的筛查 孕早期生化指标妊娠相关蛋白a游离 hcg故早孕期采用三联指标 母龄 nt 血清生化 进行产前筛查 检出率72 80 假阳性率5 9 mc合并ttts时nt异常增高增加了假阳性率 ds的筛查 孕中期血清生化指标甲胎蛋白 hcg游离雌三醇抑制素a较单胎的不同不能鉴别双胎中胎儿特异性mcdc ds的筛查 有报道比较二联 母龄 nt 三联 母龄 nt 孕早期生化 四联 母龄 nt 孕早期生化 孕中期生化 假阳性率固定于5 检出率分别为69 72 80 mc检出率高于dc鼻骨缺失 ntd筛查 超声筛查孕中期甲胎蛋白 检出率较低 双胎妊娠产前诊断有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常 就应对两个胎儿进行侵入性产前诊断 处理原则 尽早确诊 做好监护 减少并发症 了解胎儿生长发育 减少早产 选择合适分娩方式 双胎输血综合征 twintotwintransfusionsyndrome ttts 孕18 26周ttts胎儿死亡率79 100 多见于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠机理 胎盘间存在动静脉吻合 两个胎儿间动 静脉血液沟通不平衡 胎儿间血液发生转移 38 供血儿 胎盘 受血儿 体重轻贫血脱水羊水少死亡 体重增长快心脏肥大 肝肾增大 充血性心衰胎儿水肿羊水过多 产前诊断 超声 单绒毛膜双羊膜囊双胎 当绒毛膜分辨不清时规定双胎为同性别 单胎盘 一薄层分隔膜 两个羊膜囊体积有差异 受血儿最大羊水深度 8cm 膀胱充盈 供血儿最大羊水深度 2cm 不见膀胱存在两个完全分开的 在体积或血管数目上完全不同的脐血管 产前诊断 超声 单胎盘不同绒毛的分叶供应着两根脐带的血供一胎儿有水肿或充血性心力衰竭的表现 某一脏器或肢体栓塞 坏死或器官功能损害或消失两胎儿双顶径差 5mm 腹围差 20mm 股骨长差 5mm 估计体重差 20 以上前五项符合至少两项 可以产前诊断ttts 第六项作为参考项 欧盟标准 确诊为单绒毛膜 妊娠周数小于26周 受血儿羊水过多 小于20周时 羊水最大垂直暗区 8cm 21 26周时羊水最大垂直暗区 10cm且有胀大膀胱 供血儿羊水少 羊水最大垂直暗区 2 0cm且膀胱小或见不到 胎儿体重差异对ttts没有诊断价值 产后诊断 1 胎盘 供血儿胎盘色泽苍白 水肿 呈萎缩貌 绒毛有水肿及血管收缩 羊膜上有羊膜结节受血儿胎盘色泽红 充血病理检查是否存在胎盘血管吻合 产后诊断 2 胎儿血红蛋白浓度差异及出生体重差异 急性ttts以血红蛋白浓度差异 50g l为主 体重差值作为参考 慢性ttts以体重差值 20 为主 血红蛋白浓度差值作为参考3 单纯血红蛋白浓度或体重差异 而无相应胎盘血管吻合支 诊断ttts是不完善的 quintero分级 为确定其预后及使治疗方案具有可比性 级 供血儿膀胱可见 级 供血儿未见充满尿液膀胱 级 多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变 脐动脉舒张末期血流消失或反向 动脉导管血流反向 脐静脉出现搏动性血流 级 出现胎儿水肿 级 1个或2个胎儿死亡费城儿童医院评分 chop 反映受血儿心脏病理生理的发展过程 早期预测 11周孕80 胎儿b超可看见膀胱 13周所有胎儿均应看见膀胱 孕早期一胎儿膀胱过大 纵向直径 7mm 而一胎儿膀胱不显示 则预示可能发生ttts11 14周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致 增厚大于正常范围上限的95 进展为严重ttts风险增加4倍11 14周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置 脐带帆状附着或边缘附着可作为预测ttts发生的一项指标 早期预测 15 17孕周 约30 出现隔膜皱褶 其中一半进展为严重ttts受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱 心房收缩波a波反向 预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无a a吻合存在 预测其预后 无a a吻合者ttts发病率较有a a吻合高8倍 预后 ttts严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20 上升至60 70 远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高 预后 供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差 但治疗前存在 治疗后消失则预后很差受血儿治疗前后 无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差 级有a a吻合者较 级无a a吻合者存活率高多普勒超声监测到a a吻合是唯一有别于quintero分级的能预测围产儿存活率的因素水肿 治疗 保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等 可通过减少羊水量及胎盘血液循环 改善受血儿心功能 缓解ttts症状效果不明显 治疗 羊水减量在b超引导下穿刺 使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险 减轻了胎盘和脐带所受压力 改善了血流循环 改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度 治疗 胎儿镜激光凝固治疗术 fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels floc b超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率 30 60w 使血流动力学失衡逆转 供血儿低血容量得以改善 受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在16 26周 治疗 进行多中心随机对照实验 报道证实floc治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者 floc治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位 如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要 则可能导致胎儿生长受限 故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要 floc更适宜用于 级的ttts患者 保守治疗的 级ttts患者与floc治疗ttts的患者相比 他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低 治疗 羊膜中隔穿孔脐带结扎 供血儿 往往贫血严重时可出现休克表现如 面色苍白 贫血貌 反应低下等 应对症及支持疗法 必要时输血疗法 受血儿 红细胞增多症 高胆红素血症 多脏器充血 心力衰竭等 应严密监护 如出现临床表现 积极采取治疗措施必要时行部分换血术 双胎妊娠一胎宫内死亡 singleintrauterinefetaldemise siufd 双胎siufd在双胎妊娠中的发生率为3 5 24 8 siufd发生率单卵双胎多于双卵双胎 原因 脐带脐带帆状附着脐带扭转脐带死结脐带过细胎盘ttts胎儿畸形宫内感染母体疾病 对母体凝血功能的影响 从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4 5周时 弥漫性血管内凝血的发生率可达33 期待治疗1 8周 多数超过3周 双胎siufd很少或几乎不影响母体的凝血功能应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况 积极促进胎肺成熟 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时 及时终止妊娠 对存活儿的影响 双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好原因 促凝血蛋白血液灌注 低血压 贫血早孕期发生一胎胎死宫内 可使早产和流产的比率增高 但存活胎儿预后通常较好单绒毛膜双胎妊娠 孕中晚期发生一胎胎死宫内后 存活胎儿的死亡率为16 7 血流动力学的突然改变双绒毛膜双胎妊娠 新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比 早产 处理 期待治疗加强胎儿监护 凝血功能胎儿大脑中动脉血流新生儿颅脑彩超 双胎生长不一致 discordantgrowthtwin 双绒毛膜双胎还可以是aga与sga的不一致生长 胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示 a b 100 a a为大胎儿体重 b是小胎儿体重 产后诊断 新生儿体重之差 20 产前诊断 彩超 两胎间腹围相差20mm双顶径差异 6mm 股骨长差异 5mm 参考 原因 早孕期超声 确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性 了解孕卵种植的位置早孕期发现头臀长度的差异 可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信号crl差异 3mm 发育小的胚胎流产率 50 孕中期超声显示的胎盘形态 大小 脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息测定胎儿脐动脉血流比值 s d 间差异 15 辅助诊断 估计胎儿体重差异在10 15 要鉴别ttts 双胎生长不一致 胎儿体重差异程度越大越具有临床意义 尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的 ttts 双胎生长不一致 超声检测 早孕期 双胎妊娠的卵性和绒毛膜性 crl的差异孕卵种植的位置孕中晚期 胎儿腹围 双顶径 头围 股骨长 羊水量和体重胎盘位置 回声 胎盘分离情况和大小 脐带脐动脉血流s d缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同mc每2周监测1次 dc每月监测1次 实验室监测 监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析注意凝血纤溶系统异常的检查 包括d dimer 血脂水平检查必要时监测自身抗体 干涉 合理营养找出病因适时终止妊娠存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异 还要避免一胎死亡事件的发生 病例 33岁 ivf et助孕后三胎妊娠 于妊娠6 5周时行3胎减1胎术 在13 2周时超声显示双卵双胎妊娠 顶臀长分别为7 6cm和7 5cm 提示相当于13 6和13 5孕周 两个独立胎盘各附着子宫前后壁 接受规律产前检查 在妊娠19周时的超声检查2个胎儿生长无差异均符合孕龄 31 周超声 胎1的bpd8 0 ac30 1cm afi6 6 s d2 6 efw2133g 相当孕周32 6周 胎2的bpd7 6 ac25 6cm afi7 6 s d2 4 efw1521g 相当孕周30 4周 估计两胎体重差异达28 7 考虑双胎妊娠生长不一致 一胎宫内生长受限可能而收入院治疗 病例 实验室检查显示at iii下降到22 d dimer升高1 03 tg升高到8 1mmol l apoa1 apob轻度升高 acl 抗心磷脂抗体 阴性 口服丹参片剂和vitc vite外 调整营养和卧床休息 并给预低分子肝素 速碧林 10d 每日4100u 治疗第9天超声显示胎1的s d2 4 efw2169g 相当孕周33 2周 胎2的s d2 5 efw1988g 相当孕周32 5周 病例 治疗后的3周复查超声显示胎1bpd8 5 ac31 8cm afi6 0 s d2 7 efw2530g 相当孕周34 2周 胎2的bpd8 6 ac30 5cm afi7 0 s d2 5 efw2415g 相当孕周34 4周 于36 3周时行剖宫产术 大男婴出生体重2695g 胎盘20cm 18cm 小女婴出生体重2350g 胎盘20cm 17cm 脐带球拍状附着 胎盘附着在后壁子宫下段 两者出生体重差异为12 妊娠期处理 补充足够营养进食含高热卡 高蛋白质 高维生素以及必须