2015精品高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程.ppt

高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 中国医师协会高血压专业委员会高血压联盟 中国 中华高血压杂志 编辑委员会 吉林大学白求恩第二医院刘斌教授 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 微量白蛋白尿 mau 不仅是肾脏损害的早期标记 也是全身内皮细胞损害的标志 更是心血管事件的独立危险因素 高血压与糖尿病是导致mau的主要原因 我国高血压患者mau的检出率为18 6 demand研究显示2型糖尿病患者mau的检出率为39 早期发现 早期干预mau 达到血压和蛋白尿双达标是预防终末期肾病的重要措施 制定背景 1 中华内科杂志 2007 46 3 184 1882 kidneyint 2006 69 11 2057 2063 中国高血压患者mau检出分析研究 血压水平上升增加蛋白尿检出率 我国高血压患者中有近30 的微量白蛋白尿及蛋白尿的发生 3 中华高血压杂志 2010 18 12 1138 1142 4 中国高血压患者mau检出分析研究 伴有糖代谢异常的htn患者尿蛋白检出率更高 随着糖代谢异常的加重 合并蛋白尿的比例明显上升 p 0 0001 3 中华高血压杂志 2010 18 12 1138 1142 mau是全身血管内皮细胞受损的标志 高血压 糖尿病 血管内皮细胞受损 冠心病 卒中 pad 终末期肾病 脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化 蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化 全身血管通透性增加 微血管通透性增加 4 zeeuwdd etal jamsocnephrol2005 16 1883 1885 ras过度激活 大血管事件 心血管死亡 大量蛋白尿 gfr 60 gfr60 89 gfr 90 gfr 90 gfr 60 gfr60 89 gfr 90 hazardratio3 hazardratio3 5 jamsocnephrol 2009aug 20 8 1813 21 1 2 1 5 1 0 rec 1 7 1 8 1 0 1 2 2 0 3 2 2 9 2 0 1 0 1 2 2 5 3 6 3 4 1 9 5 9 advance研究 mau与高血压伴糖尿病患者大血管事件 心血管死亡显著相关 微量蛋白尿 正常蛋白尿 大量蛋白尿 微量蛋白尿 正常蛋白尿 6 valmadridct etal archinternmed 2000 160 8 1093 1100 微量白蛋白尿与预后 高血压和正常血压者 idnt研究蛋白尿下降程度与肾脏终点事件危险相关 时间 月 蛋白尿增加 50 蛋白尿增加0 50 蛋白尿降低 50 蛋白尿降低0 50 肾脏终点事件比例 7 atkinsrc etal amjkidneydis 2005feb 45 2 281 7 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 10 20 30 40 50 60 1 0 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 增进广大临床医师对高血压与糖尿病患者mau筛查与干预重要性的认识规范和简化高血压伴糖尿病患者血压和mau的诊治流程 给广大临床医师提供切实可行的参考提高mau的治疗水平 降低高血压患者心肾终点事件风险 制定目的 治疗前评估治疗目标起始治疗方案及药物调整流程危险因素综合管理注意事项流程图 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗前评估 血压 血糖水平是否未达标 收缩压 140mmhg和 或 舒张压 80mmhg糖化血红蛋白 hba1c 7 空腹血糖 7 0mmol l 非空腹血糖 10 0mmol l 2013版ada糖尿病指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为140 80mmhg ada americandiabetesassociation 美国糖尿病学会 8 americandiabetesassociation diabetescare2013 36 s1 s110 糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应 140mmhg b 较低的血压目标 如 130mmhg 如果不增加治疗负担可以达到 可能适合部分患者 如年轻患者 c 糖尿病患者舒张压应该控制在 80mmhg b 2011年circulation杂志发表meta分析旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值 9 bangalores etal circulation 2011jun21 123 24 2799 810 epub2011may31 研究者使用pubmed embase和central检索了1965年至2010年10月期间 在2型糖尿病患者或空腹血糖异常 糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验这些试验均入组100例以上的患者 强化降压组收缩压控制在 135mmhg 标准降压组 140mmhg 对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血管事件共有13项随机临床试验 包括37736例患者符合纳入标准而进入该meta分析 meta分析显示 糖尿病合并高血压患者目标sbp为130 135mmhg最佳 强化降压组患者的全因死亡率降低10 但主要归因于130mmhg sbp 135mmhg 2型糖尿病 空腹血糖异常 糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130 135mmhg是可以接受的 然而 对于更积极的目标 130mmhg 靶器官有不同反应 卒中危险继续降低 但对其他大血管和微血管 心 肾 视网膜 事件危险则无益 严重不良事件危险甚至增加 将收缩压降低至130mmhg以下可以更为明显的降低卒中发生率 但其他心血管事件未减少 不良反应事件发生率却显著增高 9 bangalores etal circulation 2011jun21 123 24 2799 810 epub2011may31 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗前评估 2 是否合并微量白蛋白尿 mau 尿白蛋白与肌酐的比值 uacr 为30 300mg g 或24h尿白蛋白排泄量为30 300mg 蛋白尿定义 10 ajkd 2007 49 2 suppl2 s13 s15411 diabetescare 2009 32 suppl1 s1 s98 1 采集任意时刻尿样 清晨首次尿最佳 检测uacr 若uacr为30mg g 300mg g即可诊断为mau 此方法较为简便 因此推荐作为首选方法 2 留取24h尿样检测mau 若尿白蛋白排泄量为30mg 300mg 24h则可诊为mau mau检测常用两种方法 mau作为诊断工具的价值被低估 欧洲5国1700名医生对于高血压患者mau测定比例 全科心内科内分泌科 12 wuayt etal singaporemedj2009 50 10 976 981 新加坡735名全科医生48 5 医生对于高血压患者几乎不测定mau 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗前评估 3 筛查合并的心血管危险因素 靶器官损害及相关疾病 危险因素 吸烟 肥胖 高血脂 早发心血管病家族史等靶器官损害 egfr降低 lvh 颈动脉imt pmv abi等相关疾病 脑血管病 心脏疾病 肾脏疾病等具体请参考2010版 中国高血压防治指南 治疗前评估治疗目标起始治疗方案及药物调整流程危险因素综合管理注意事项流程图 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标 血压 血糖 mau都达标 积极有效的控制血压与血糖水平是治疗mau 改善患者心血管预后的根本保障 对于伴mau的患者 既要强调血压和血糖达标 也要强调尿蛋白排泄量的达标 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标 血压达标 1 一般人群的目标血压为 140 80mmhg2 年轻人 糖尿病病程较短者 以及伴mau者的目标血压为 130 80mmhg 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标 血糖达标 1 一般患者 hba1c 7 无条件测定hba1c时达到空腹血糖 7 0mmol l 非空腹血糖 10 0mmol l 2 年龄较大 病史较长 一般健康状况较差 已经发生严重大血管并发症 预期寿命较短 有严重低血糖事件史以及独居者宜采取较为宽松的降糖目标值 3 中青年 糖尿病病程短者 希望血糖控制尽量接近正常值 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标 mau达标 1 在起始治疗6 12个月内 蛋白尿水平下降30 以上2 最终目标是降至正常水平 uacr 30mg g 或24h尿蛋白排泄量 30mg mau的治疗原则 多因素综合防治 13 tustetal archinternmed 2010 170 2 155 161 中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压 血糖和血脂达标可显著降低mau发生风险 hba1c 7 sbp 130mmhg hdl c 50mg dl f hdl c 40mg dl m 27 35 28 mau发生风险降低 最重要 早期中期终末期 高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件 降低糖尿病患者心肾终点事件的关键 最终目标 治疗靶点 降低血压 降低蛋白尿 降低心肾终点事件 血压达标是基础血压和mau双达标是关键 mau强化达标 thelowerthebetter 无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低gfr降低越慢 14 zeeuwddetal diabetescare2008 31 suppl2 s190 193 15 10 5 0 5 100 50 0 50 100 15 10 5 0 5 100 50 0 50 100 蛋白尿与治疗前变化 糖尿病 非糖尿病 gfr下降比例 ml min year r 0 73p 0 001 r 0 47p 0 011 15 rachmanir etal diabetesresclinpract 2000aug 49 2 3 187 94 蛋白尿 mg 24h 相关风险 mau强化达标 thelowerthebetter 2型糖尿病患者 即使在正常mau范围内 尿蛋白越高 心血管风险越高 0 101110 202 341 920 3012 49 8 进展为大量蛋白尿 心血管终点 荟萃分析结果显示 普通人群中 acr 10mg g是全因死亡和心血管死亡的预测因子 16 chronickidneydiseaseprognosisconsortium lancet2010 375 2073 81 mau强化达标 thelowerthebetter 全因死亡 心血管死亡 hr 95 ci 1 2 4 8 0 5 hr 95 ci 1 2 4 8 0 5 正常蛋白尿 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 正常蛋白尿 大量蛋白尿 微量白蛋白尿 17 hansibsen etal hypertension2005 45 198 202 life研究 糖尿病患者 即使在mau正常范围内 尿白蛋白高水平组与低水平组相比 心血管终点风险增加3 4倍 mau强化达标 thelowerthebetter irma 2研究 强化mau达标 uaer改善越明显 肾病发生的危险越低 18 diabetescare34 2078 2083 2011 mau强化达标 thelowerthebetter response media 11mmhg response media 11mmhg 治疗前评估治疗目标起始治疗方案及药物调整流程危险因素综合管理注意事项流程图 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 起始治疗方案及药物调整流程 1 所有高血压患者均应进行生活方式干预 戒烟 限酒 减重 限盐 每日氯化钠 6g 优化饮食结构 多吃蔬菜 减少脂类食物 加强体力活动 缓解心理压力 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 起始治疗方案及药物调整流程 2 降压药物起始治疗时机 1 血压 140 90mmhg开始降压药物治疗 2 合并mau者 血压 130 80mmhg即开始降压药物治疗 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 起始治疗方案及药物调整流程 3 药物治疗原则 1 肾功能允许 egfr 45ml min 血肌酐 265umol l 首选肾素血管紧张素系统抑制剂 rasi 包括arb或acei 2 血压高于目标值20 10mmhg可以起始联合用药 包括rasi 利尿剂或rasi ccb的固定复方制剂或包含rasi的自由联合用药 3 为提高治疗的依从性 提倡应用单片固定复方制剂 spc 4 合并微量白蛋白尿且血压未达标者建议rasi加倍剂量 不合并mau可以增加另一类降压药物 安博维起效迅速 第2周降低收缩压达13mmhg 19 黄洁等 chinesecirculationjournal 2001 16 2 94 96 0 5 10 15 20 25 12 7 9 5 14 6 20 3 2周 8周 与基线相比血压下降值 mmhg 安博维 n 69 贝那普利 n 61 diastolicbp 安博维24小时降压疗效未被其他arb超越 20 fabiamj etal jhypertens 2007 25 1327 1336 14 losartan valsartan irbesartan telmisartan olmesartan 0 2 4 6 8 10 12 24h平均下降值 telmisartan olmesartan systolicbp 安博维降低晨峰血压疗效未被其他arb超越 治疗后18 24h平均下降值 20 fabiamj etal jhypertens 2007 25 1327 1336 安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者有效降低收缩压达27mmhg inclusive研究 单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者 21 neuteljmetal postgradmed2011 123 4 126 34 inclusive研究亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高 22 sowersjr etaljofclinhyper2006 8 7 470 480 达标率 肥胖n 187 为什么阻断ras对蛋白尿减少有特殊好处 阻断ras有利于降低肾小球内压阻断ras可以减少反应性氧反应产物 ros 阻断ras可以减少angii对足突细胞损伤阻断ras同时减少心血管事件 血压和糖尿病患者肾脏局部ras高度激活 高血糖引起的反应性氧反应产物 ros 大量增加 对血管内皮功能具有显著的不利影响 arb治疗高血压与糖尿病患者mau临床研究 23 parvinghh etal nengljmed 2001 345 12 870 878 irma 2研究安博维有效降低微量白蛋白尿 44 厄贝沙坦治疗24周 基线 p 0 01vs基线 尿白蛋白排泄率 g min 24 宗文漪等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 1 55 58 厄贝沙坦治疗12周 厄贝沙坦治疗4周 primechina研究 高血压组 厄贝沙坦300mg可有效降低患者uaer 45 与安慰剂相比 p 0 030 与安慰剂相比 p 0 019 几何均数 g min primechina研究 非高血压组 厄贝沙坦300mg同样有效降低uaer水平 itt分析 pp分析 24 宗文漪等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 1 55 58 为最大程度的减少尿蛋白排泄 mau患者常需较大剂量的arb或acei治疗 我国患者应用较大剂量acei时其咳嗽发生率可能较高 用药过程中需予注意 与之相比 arb类药物具有更佳的安全性与耐受性 控制mau 使用什么剂量 治疗mau的临床研究中使用的arb剂量 第3 4周增加剂量 实现mau早期达标 mau早期达标 theearlierthebetter life研究 糖尿病患者 即使在mau正常范围内 尿白蛋白排泄率越早降低 心血管终点事件风险越低 基线和1年后uacr均高于平均数基线uacr低于平均数 1年后uacr高于平均数基线uacr高于平均数 1年后uacr低于平均数基线和1年后uacr均低于平均数 25 ibsenh etal hypertension2005 45 198 202 26 parvinghh etal nengljmed 2001 345 12 870 878 随访时间 月 尿蛋白排泌变化 厄贝沙坦300mg降低uae显著更强 p 0 001 0 3 6 12 18 24 50 40 30 10 10 20 0 20 irma 2研究 安博维300mg降低mau起效更快 降mau效果更显著 mau早期达标 theearlierthebetter 尿蛋白恢复正常比 对照组 n 201 厄贝沙坦150mg n 195 厄贝沙坦300mg n 194 24 34 21 p 0 006 irma 2研究 早期足量使用安博维300mg显著改善mau达标率 uaer 20 g min mau早期达标 theearlierthebetter 26 parvinghh etal nengljmed 2001 345 12 870 878 治疗前评估治疗目标起始治疗方案及药物调整流程危险因素综合管理注意事项流程图 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 危险因素综合管理 高血压合并糖尿病患者心血管疾病风险高 应注意对其他危险因素的评估和