卒中单元与溶栓ppt课件.ppt

急性缺血性卒中处理 卒中单元与溶栓 1 什么是缺血性卒中急性期的有效治疗 2 卒中单元 3 卒中单元 现状卒中单元的概念卒中单元的建立卒中单元的运作 4 我国脑卒中医疗的基本模式 目前我国临床治疗急性脑卒中的基本模式是以药物为主体的被动接受治疗模式 5 但是 国际上把脑血管病未来治疗希望已经寄托的不是一种药物 一种技能 而是一种新的观念 一个新的系统 这就是以 卒中单元 为主体的组织化卒中医疗 organizedstrokecare 新模式 6 缺血性脑卒中急性治疗的有效方法 卒中单元卒中单元集医疗 康复 健康心理教育预防于一体的治疗 降低病死率达15 致残率下降32 国外 国内天坛医院刚刚起步 达不到这个水准 7 卒中单元 的定义 在医院的一定区域内 一个针对脑卒中病人的 具有诊疗规范和明确治疗目标的多学专业人员讨论治疗 护理和康复的医疗综合性服务体 卒中单元是一种针对卒中病人的病房管理系统 8 卒中中心 的定义 卒中中心 是在卒中单元病房管理的理念和运作模式的基础上 配合卒中急救 重症监护 放射介入 神经外科 心脏内科 康复训练 科普教育等多学科服务的综合体 并且可以延伸到院前以及院后的整体医疗服务中 9 10 卒中单元 是卒中组织化管理的基础 卒中中心 是形成规模的卒中管理系统 11 卒中单元干预类型 一 专门卒中单元 专门卒中病房或卒中小组专门治疗卒中患者 提供单一疾病的特别服务 这种服务基于专门病房或包括一个移动的小组 急性卒中单元 收治急性期患者 但是早期出院 通常7天以内 康复卒中单元 收治发病7天后或更长的患者 主要是康复 综合卒中单元 如急性和康复联合 收治急性期患者 有时也提供康复 12 卒中单元干预类型 二 混和评定 康复单元 致力于伤残疾病的评定和康复的一个病房或移动小组 提供普通的伤残康复服务 但不包括治疗患者 13 不同国家模式选择 大多数的欧洲国家卒中单元为混和性的卒中病房 美国一些卒中单元仅处理超急性期 卒中发作后几天 或亚急性期 病后第2周 第4周 的患者 14 卒中单元建设需要理念 卒中单元建设并不需要特殊的经济投入 在我国大多数二级以上医院都具备现存的客观条件 需要理念 需要系统协调 形成组织化 程序化管理的模式 15 建立卒中单元的标准 1 卒中管理程序 急诊 首诊要求 CT检查时间 血液常规 生化标准 溶栓治疗标准 药物选用标准 鼻饲饮食要求和评估 科普教育标准 卒中小组会议标准 出院标准 门诊 随访标准等 2 临床评价系统 医学评估和诊断 包括CT扫描 介入治疗 早期的护理和疗效的评估 16 3 早期处理原则 早期活动 预防并发症 治疗低氧血症 高血糖 发热和水 电解质平衡 4 康复治疗原则 康复综合小组协调 为回归社会需要制定计划 评估 17 如何建立卒中单元 医院的医疗环境选择合适的模式 改建病房结构组建卒中小组 制定标准文件 标准工作时间表 18 选择合适的模式 1 急性期卒中单元急性治疗 1周 3 7d天 2 综合型卒中单元 包括急性和康复 急性阶段 康复几周 月 3 康复性卒中单元卒中发生后1 2周入院 4 移动性卒中小组 19 组建卒中小组 神经科医师 专业护士 营养师 Dietitian 物理治疗 Physiotherapy 职业训练 OccupationalTherapy 语言训练 SpeechPathology 神经心理 Neuropsychology 社会工作者 SocialWorker 等 以及医学科普教育体系 20 制定标准文件 以循证医学为基础 临床指南 急诊路径 监护规范 操作程序 评定量表 健康教育 21 卒中小组会议 每周有科主任带领大家对每一个病人进行讨论 检验上一周计划实施效果 制定下一步目标的计划 22 每周工作时间安排 2次门诊随访 1次小组讨论会 1次科普教育 23 绿色通道的建立 急救系统 院前处理及急诊室处理 脑血管病专科医师会诊 CT MRI 超声 SPECT 缺血 出血 病因诊断 针对病因治疗 神经康复 卒中单元 24 院前处理 卒中的识别突然发作症状 既往少见的严重头痛 呕吐 老年人突然发生的头晕 眩晕神经功能缺损 高级皮层功能 运动功能 感觉功能 25 院前处理 院前处理的关键 缩短到院时间建立120绿色通道 尽量缩短到院时间 提高溶栓几率 及时送至有条件的医院 有急诊CT 神经专业人员 DSA 26 院前处理 1 一般支持治疗 监测和维持生命体征2 收集有关诊治信息3 合理控制血压 避免血压过低除非伴有心肌梗死 心力衰竭 颈动脉夹层动脉瘤4 脑水肿的控制 20 甘露醇250ml静脉点滴 27 急诊科的处置 急诊诊断 急诊处理 1 基本生命支持 生命体征的监护和维持 2 需紧急处理的情况 严重颅高压 消化道出血 癫痫 血糖异常 发热等 28 对急性脑卒中病人的快速评估 评估时间 分 内科医师评估10卒中小组评估15头颅CT检查25头颅CT出结果45用药 针剂 60监护床180 29 30 急诊护士的要求 1 接诊 通知神经科医师2 开辟静脉通道 扎套管针 需溶栓者肘静脉穿刺 22G 采取血标本 血常规 血型 血糖 末梢血糖 凝血象 PT APTT FIB BUN 电解质 3 ECG4 严重意识障碍或呼吸 循环衷衰者 送人抢救监护室 31 32 急诊医师的要求 1 采集病史 2 生命体症及一般大体检查 3 诊断 鉴别诊断 4 卒中急救常规治疗 另述5 卒中处理流程 出血性卒中 神外 缺血性卒中 溶栓 介入 33 6 神经系统的评估包括以下6点 确定是否为卒中卒中发作时间 发病 6h的缺血性卒中需溶栓治疗 意识水平 根据Glasgow昏迷量表卒中类型 出血或缺血 卒中定位 颈动脉或椎基底动脉 卒中严重程度 34 35 消除耽误时间的因素 1997 哈金斯基 Hazinski7D 的中风急救程序目的 消除能时间的因素抵院前 Detection 教育公众及时判断脑卒中的前兆Dispatch 派遣紧急救护系統 事先通知即将到达医院Delivery 立即快速送到医院急诊室 Door 急诊检查分型Data 急诊评估与处理Decision 确定治疗方案Drugs 血栓溶解疗法 36 37 进入卒中单元后的处理 卒中单元 重症监护 溶栓已经从ICU转移到SU 通气 呼吸机 血压 颅压 心电 水电解质监护低温手术 支架和栓塞术卒中单元的基本处理 38 卒中单元的基本处理 病人进入卒中单元后 神经科医师作常规的病史询问 体格检查 神经功能评估 在24小时内 大部分在6小时内 完成病人的各项相关检查包括 头颅CT 心电图 血压 血糖 电解质 心肺功能 并且给予相应的药物治疗 39 卒中单元的基本处理 康复理疗师参与病人的治疗计划 给予合理的营养配备 要求病人在24小时内离开病床 心理医师积极提供心理支持 营造病人主动接受治疗的医疗环境 制定他们专业范围内的每周医疗计划 40 建设卒中中心的基础和困惑 二级甲等以上的医院已经具有卒中中心建设的设备条件 但是 专科医护技术人员从观念到临床实践有待规范培训 康复工作者和临床神经科医师的密切合作有待加强 医院现有资源调整过程中存在困惑 41 急性脑梗死治疗的最有效方法 溶栓治疗2002年国外统计急性卒中溶栓卒报告结果显示 奥地利直升机救助溶栓率为24 4 美国为5 香港 新加波为0 5 而国内报告为5 8 42 溶栓治疗 43 中风是急症 在国外仍有95 的脑梗塞患者得不到溶栓治疗 我国能够得到溶栓治疗的病人不到1 44 急性缺血性卒中的溶栓治疗的理由 早期恢复供血缩短缺血性损害的时间缩小梗塞体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害 45 溶栓治疗历史 1960s进行了第一个非随机和无CT基础的研究1980s对基底动脉血栓病人进行了动脉内链激酶和尿激酶治疗 随后进行了MCA闭塞病例的研究1980s后期rt PA问世 并进行了寻找剂量的研究1990s初期在日本进行了小规模RCTs研究 46 溶栓治疗历史 大规模RCTs链激酶 ASK MAST E MAST Irt PA ECASSI NINDS 47 静脉溶栓 链激酶 共三个报告 美国 欧洲 MAST E 意大利 MAST I 起病6小时之内随机 双盲 安慰剂对照临床试验失败 由于治疗组症状性脑出血和死亡率增多 试验提前终止 48 尿激酶 中国 共240例 发病在六小时内 UK150万组86例 100万组74例 安慰剂组80例 溶栓后1d 3d 7d 14d 30d的ESS值与安慰剂对比P 0 05 症状性脑出血三组分别为4例 3例和0例 死于脑出血例数分别为2例 1例和0例 死于大面积脑梗死分别为2例 6例和4例 结论 国产尿激酶 UK 治疗早期缺血性中风有效且相对比较安全 49 静脉rt PA溶栓 6个大规模临床试验ECASS and NINDSPt1and2ATLANTISAandB 50 NINDS 美国 试验 624例多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 起病3小时内 rt PA用量0 9mg kg 研究分两部分 第一部分观察治疗的早期反应 即在24小时内神经缺损完全恢复或NIHSS的4点有进步 结果两组相同 第二部分观察3个月后BI MRS GOS和NIHSS量表分 发现4种量表均有明显好转 尽管症状性脑出血治疗组为6 4 对照组仅0 6 但3个月后死亡率无差别 NINDSNEnglJMed1995 333 1581 1587 51 NINDSrt PA临床试验 终点时间mRS0 1患者比例 52 rt PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 ECASS 急性脑卒中研究欧洲协作组 观察620例发病6小时内用t PA 1 1mg kg 或安慰剂的随机 双盲 安慰剂对照研究 原发性终点为3个月后Barthel指数和改良Rankin量表的评分 开始时两组相仿 但剔除了109例 17 4 不符合方案的病例后 治疗组显著优于对照组 症状性脑出血为19 8 对照组为6 5 死亡率在头一个月无差异 ECASSJAMA1995 274 1017 1025 53 ECASSII研究 方法 起病仍在6小时之内 但rt PA剂量改为0 9mg kg 共800例患者 其中158例在3小时内 54 ECASSII研究 结果 治疗组疗效40 3 对照组36 6 无统计学差别 但MRS量表分有利于治疗组 54 3 比46 0 P 0 024 症状性脑出血rt PA组多 8 8 比3 4 然而死亡率在30天或90天无差别 作者认为可能rt PA效果略好些 HackeWetal LANCET1998 352 1245 1251 55 ATLANTIS rt PA研究把时间窗推迟到6小时 共142例 第一部分 推迟到3 6小时 共619例 第二部分 结果表明 治疗组并未证明有益 作者提出rt PA不要用于起病3小时后的患者 ClarkWMetal ATLANTISStroke1999 30 234 abstr 56 静脉溶栓治疗临床试验结果 美国NINDS试验显示 对3h时间窗内接受rt PA治疗缺血性中风 患者能够增加13 非依赖生存 欧洲ECASSII研究终点显示 对6h时间窗内接受治疗的中风患者中 能够增加8 非依赖生存病人 57 再灌注效果 NNT 3 1每给1000个病人治疗 大约323例病人会有良好预后 58 循证医学证据及推荐 rt PA治疗后可能并发症状性颅内出血 59 循证医学证据及推荐 rt PA静脉溶栓治疗风险 症状性颅内出血临床证据脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系脑实质出血多见于大面积脑梗塞3h时间窗 症状性出血率5 8 死亡率不增加 60 循证医学证据及推荐 TheCochranceThombolysisReview18个临床试验 5727例患者 50 来自rt PA试验 15个临床试验 4984例患者 的治疗窗在6小时内结果显示 rt PA3或6小时内治疗减少不良预后 未显著增加死亡 增加ICH3小时 3 6小时内治疗窗中ICH和死亡是相近的 61 1996年美国FDA批准rt PA溶栓治疗相继在诸多国家获得临床应用的许可1999年加拿大2000年德国2002年欧洲 EMEA限制 SIST MOST 2004年中国 印度10年来 rt PA是经循证医学验证 对发病3小时内的急性缺血脑卒中患者唯一有效的治疗药物 62 AHA ASA指南2003 推荐 紧急确定神经症状的原因 筛选rt PA治疗禁忌症 提供紧急生命支持 气道 呼吸 循环 必要时降低升高的血压 谨慎 发病3小时内合适的病人 按照NINDS的入选标准 给与rt PA 0 9 Kg 最大90mg 其他大多数病人在 24小时给与ASA 预防和 或治疗急性 亚急性内科或神经内科并发症 包括 早期移动皮下抗凝剂和 或弹力袜预防卧床病人DVT有感染并发症给与抗生素抽搐病人给抗癫痫药物 不常规预防 内外科手段治疗颅高压 63 AHA ASA指南2003 不推荐 溶栓 24小时给ASA 或用ASA代替rt PA溶栓24小时内 或无影像学检查除外ICH 而是用紧急抗凝 UFH LMWHs 通过血液流变学途径改善血流颈动脉内膜剥脱术 研究除外 对脑水肿使用皮质类固醇 64 AHA ASA指南2003 待证实 对大血管闭塞 如MCA 发病6小时内病人动脉溶栓GPb a拮抗剂类抗血小板治疗神经保护治疗其他 血管内治疗 65 ASA建议 特别对适应症患者 在缺血性卒中初始3小时内 静脉内rt PA 0 9 Kg 最大90mg 治疗 A级 到目前为止 还未有其他溶栓制剂可作为rt PA的安全体代替品 目前的资料并不支持临床使用链激酶和蛇毒蛋白酶 A级 66 EUSI卒中治疗指南2003年最新版 1 静脉内应用rt PA 0 9mg Kg 最大量90mg 快速推注10 的量后 剩余部分维持60分滴注完毕 缺血卒中后3小时内应用 A级证据 急性缺血性卒中后超过3小时应用rt PA 效果较好 但在4 5小时内仍起作用 A级证据 卒中时间不能肯定时 不建议使用rt PA 包括患者醒来后才发现的卒中 D级证据 静脉用链激酶是危险的 缺血性卒中不是应用适应症 A级证据 67 EUSI卒中治疗指南2003年最新版 2 尚无其他静脉溶栓药物的有效性和安全性资料 所以不能提供相关建议 大脑中动脉阻塞后6小时内进行动脉内尿激酶原治疗可显著提高预后 C级证据 在某些医院内根据医院路径进行的试验性治疗或多中心临床试验中方可进行进行基底动脉阻塞的动脉内治疗 D级证据 临床试验外不建议急性缺血性卒中应用蛇毒蛋白酶 68 临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识 中华内科杂志 2006 Vol45 No 7 613 614 69 共识的目的 促进rt PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度扩大rt PA临床治疗缺血性脑卒中的规模规范rt PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用 70 共识产生背景 我国临床医师接受rt PA治疗的比例仍非常少 且临床应用不规范 对卒中患者识别和转运的延误院内分诊流程的效率医生对溶栓的不确定性 71 共识的内容 一 rt PA静脉溶栓的循证医学证据与推荐二 规范rt PA静脉溶栓 提高获益人群的策略三 影响rt PA静脉溶栓治疗效果的重要因素四 尚待解决的问题及未来的研究方向五 专家共识建议 72 专家共识建议 一 前循环急性缺血性卒中患者发病3小时内推荐静脉应用rt PA溶栓治疗前循环急性缺血性卒中患者发病3 4 5小时 严格按照溶栓的适应症 推荐静脉应用rt PA溶栓治疗后循环急性缺血性卒中患者 治疗时间窗可适当延长 推荐谨慎静脉应用rt PA溶栓治疗 73 专家共识建议 二 rt PA使用剂量为0 9mg kg 最大剂量90mg 将总剂量的10 在注射器内混匀 1分钟内推注 将剩余的90 加入液体 以输液泵静点 持续1小时以上rt PA应在有经验的医院 又经过特殊培训的医师操作 74 规范rt PA静脉溶栓 提高获益人群的策略 1 建议rt PA应在有条件的医院 经规范培训的专科医师操作rt PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关 不同医院接受rt PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率之间成负相关有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行溶栓操作 其结果与NINDS研究相符为了保证有效和安全应用溶栓治疗 也必须对卒中治疗人员进行规范培训 75 规范rt PA静脉溶栓 提高获益人群的策略 2 建议对rt PA静脉溶栓治疗患者进行登记建议对rt PA静脉溶栓治疗患者进行安全性监测登记研究例如 加入卒中溶栓治疗安全性操作和监测研究 SIST 登记系统SIST SafeimplementationofThrombolysisinStroke 76 规范rt PA静脉溶栓 提高获益人群的策略 3 建议通过加强公众健康教育 整合院前急救体系 建立院内卒中规范急诊规范管理体系 扩大rt PA溶栓获益人群 77 使用rt PA病人特点 1 诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中2 神经系统征象不会自然消退3 神经系统征象不应轻微 孤立4 治疗严重残障缺损的患者应谨慎5 卒中症状未提示蛛网膜下腔出血6 开始治疗时 距症状初始 3小时7 既往3个月内 无头部创伤和卒中8 既往3个月内 无心梗9 既往21天内 无胃肠道出血和泌尿道出血10 既往14天内 无重大手术11 既往7天内 在非压迫部位 无动脉穿刺 12 既往无颅内出血病史13 血压无升高 收缩压1 3大脑半球 21 患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益 78 rt PA治疗的成功来自于 时间 规范 rt PA 79 溶栓治疗规范 美国心脏医学会 AHA 建议 使用tPA一定要严格遵守NINDS的流程规范 80 NINDSrt PA试验规范 治疗前检查血常规 血型 电解质 血糖 PT aPTT 纤维蛋白 ECG 81 NINDSrt PA试验规范 研究病例入选标准年龄 18岁 80岁急性脑梗塞患者起病时间明确 3小时 神经功能缺损评价确切CT排除脑出血 82 NINDSrt PA试验规范 排除标准相对禁忌症1 意识障碍 Glasger s 7分 2 2月内进行过颅内和脊髓内手术3 过去3个月有出血性卒中或头部外伤4 前21天有消化道和泌尿道出血5 血糖 2 7mmol L或 16 6mmol L6 卒中发作时有癫痫7 妊娠8 心内膜炎 急性心包炎9 严重内科疾病 如肝肾功能衰竭 83 NINDSrt PA试验规范 绝对禁忌证1 TIA或症状轻微者2 CT显示早期大面积病灶3 符合蛛网膜下腔出血4 一次性降压治疗后血压仍高于180 150mmHg5 过去14天内有大手术和创伤6 活动性出血7 一周内进行过动脉穿刺8 病史中有凝血 抗凝血疾病9 在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者 84 NINDSrt PA试验规范 统一的评价量表NINStrokeScale 0 42 BarthelIndex 0 100 ModifiedRankinScale 0 5 GlasgowOutcomeScale 1 5 85 NINDSrt PA试验规范 临床应用方法剂量 0 9mg kg 最大剂量90mg 总量10 推注 1 2分钟以上推完余量 60分钟滴完不能混合在其他液体中应用溶栓治疗24小时后复查CT除外出血 可以选择抗血小板治疗 阿司匹林300mg 天 2周后改为100mg 天维持治疗或氯吡格雷75mg 天 86 NINDSrt PA试验规范 治疗过程中的监测治疗过程中和24小时内需要严密监测出血征象 观察内容 1 生命体征和意识水平2 血压监测 180 105mmHg3 神经功能评分4 出现头痛烦躁 恶心呕吐及上述征象恶化 停止使用rt PA即刻复查CT 87 基本生理状态的维持 气道和通气支持 EUSI 92 氧饱和度 ASA 95 发热建议用退热药 EUSI 37 5 ASA不要求 不推荐常规使用抗生素 88 血糖的监测和维持 缓慢降低升高的血糖 标准 EUSI 10mmol L ASA 16 63mmol L 处理 生理盐水加胰岛素低血糖的纠正处理 静脉推注后滴注10 20 葡萄糖 低张溶液 89 血压的监护和管理 对患者出现的高血压 大多数情况下并不需要常规降压治疗必须处理的情况 卒中应激膀胱充盈疼痛既往高血压史低氧的生理反应颅高压高血压脑病急性心肌梗塞肺水肿等 90 降低血压的处理方法 当收缩压 220或舒张压 121 140mmHg1 拉贝洛尔10 20mg 静滴 1 2min 每10分钟可重复或加倍使用 最大剂量300mg 2 尼卡地平5mg h静滴 每5分钟增加2 5mg h直至最大剂量15mg h 目标是使血压降低10 15 3 硝普纳0 5Ug kg min 静滴 连续需要监测血压降低10 15 91 溶栓前血压处理 收缩压 185或舒张压 110mmHg1 拉贝洛尔10 20mg 静滴 1 2min 每10分钟可重复或加倍使用 最大剂量300mg 2 如果血压不能维持在此水平 则不能进行rt PA溶栓治疗 92 溶栓中和溶栓后的血压处理 当收缩压 220或舒张压 121 140mmHg1 拉贝洛尔10 20mg 静滴 1 2min 每10分钟可重复或加倍使用 最大剂量300mg 2 尼卡地平5mg h静滴 每5分钟增加2 5mg h直至最大剂量15mg h 目标是使血压降低10 15 3 硝普纳0 5Ug kg min 静滴 连续需要监测血压降低10 15 93 rt PA溶栓治疗的风险 症状性颅内出血临床证据脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系脑实质出血多见于大面积脑梗3h时间窗症状性颅内出血的百分率 94 rt PA溶栓治疗的风险 死亡率虽然症状性脑出血的比例高 但是死亡率不增加 3h 95 导致出血危险的主要因素 已经使用抗凝药 NIHSS 20分 超过治疗时间窗 较低的血小板 高血糖及老龄 溶栓前CT显示缺血水肿效应 血压 185 110mmHg 最近的研究显示 颅内出血的危险性与复杂的分子基础有关 rt PA在细胞基质中通过MMP 9作用进行降解被认为是导致出血的一部分原因 96 SITSisanacademicinitiativetosupportimplementationofstroketreatment SafeImplementationofThrombolysisinStroke SITS InternationalnetworkofmedicalprofessionalsdedicatedtosafeimplementationofthrombolysisusingtheInternationalStrokeThromblysisRegister SITS ISTR asatoolConductsasafetymonltoringstudyimplementationandpermanentlicenceEuropeanUnion 97 rt PA溶栓治疗局限性 缺点狭窄的时间窗血管开通率大约50 症状性出血转化的风险溶栓率低 rt PA溶栓治疗1 普通CT2 3小时内3 静脉rt PA 98 rt PA溶栓治疗局限性 缺点再灌注损伤再闭塞 发生率10 20 99 溶栓治疗的进展及展望 扩大传统静脉rt PA的时间窗动脉内途径血管内机械治疗通过多模式影像策略扩大时间窗 100 扩大再灌注策略 扩大传统静脉rt PA的时间窗1 使用新型溶栓剂2 糖蛋白 b a拮抗剂3 联合药物策略 通过多模式影像策略扩大时间窗1 多模式MEA2 多模式CT 血管内机械治疗1 血管内血栓取出2 闭塞物质的机械破碎3 增强溶栓4 药物和血管内机械策略的联合 动脉内途径1 动脉内溶栓2 动静脉联合策略 101 溶栓药物 三代溶栓药物 第一代 UK SK 为非选择性的溶栓药 很快耗竭纤维蛋白原 使纤溶酶很快升高 溶栓效果确切 但为全身抗凝 出血并发症多 且维持时间短 102 溶栓药物 第二代 rt PA rcu PA 重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物 APSAS 乙酰纤溶酶原 链激酶复合物 为选择性纤溶药物 使局部血溶中的纤溶酶原转化为纤溶酶 起到溶栓作用 安全