糖尿病药物治疗.ppt

糖尿病药物治疗 1 治疗策略 控制危险因素 控制血糖 改变生活方式 进行饮食治疗增加体力运动避免饮酒吸烟 控制血压控制血脂抗凝治疗 糖尿病教育饮食控制体育锻炼药物治疗自我监测 2 危险因素和并发症 微血管病变眼睛肾脏神经 大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变 足 吸烟 3 第1步 一经诊断生活方式干预 二甲双胍 第2步 生活方式干预 二甲双胍 基础胰岛素 生活方式干预 二甲双胍 磺脲类a 第3步 生活方式干预 二甲双胍 强化胰岛素 首选 充分验证的核心治疗 次选 尚未充分验证的治疗 生活方式干预 二甲双胍 吡格列酮 无低血糖 水肿 chf 骨丢失 生活方式干预 二甲双胍 匹格列酮 磺脲类a 生活方式干预 二甲双胍 glp 1激动剂b 无低血糖 体重减轻 恶心 呕吐 生活方式干预 二甲双胍 基础胰岛素 注释 2型糖尿病患者的代谢管理方案 每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测a1c水平 直到a1c 7 然后至少每6个月检测一次 a1c 7 时干预方式应该改变 a 除了格列本脲 优降糖 和氯磺丙脲以外的磺脲类药物 b 关于安全性方面缺乏足够的临床资料 既是起始方案又是拯救方案 2009easd ada共识及ada指南 diabetescare2009 32 1 193 203 4 口服降糖药 口服抗糖尿病药物 是治疗2型糖尿病的主要手段之一 但并不是唯一的方法它不能代替饮食控制与运动疗法也不能代替胰岛素的使用 5 肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序中国2型糖尿病防治指南2007版 6 非超重2型糖尿病患者的治疗程序中国2型糖尿病防治指南2007版 7 口服降血糖药适应症 口服降血糖药 oha 主要用于治疗2型糖尿病1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下 可酌情合用 8 主要口服抗糖尿病药物种类 促泌剂类磺脲类苯甲酸类衍生物双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物 9 促泌剂类降糖药 品种较多 占口服抗糖尿病药物的大多数 主要品种有 优降糖 美吡达 瑞易宁 格列美脲 达美康 糖适平诺和龙 唐力促泌剂类降糖药的作用机制为 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 降低血糖 10 磺脲类降糖药诱导的分泌 11 促泌剂类降糖药的特点 多用于非超重或尚有一定胰岛素分泌的患者 可同时降低空腹 餐后高血糖 也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛素合用易引起低血糖症 不同品种发生率不同易引起体重增加和可产生高胰岛素血症 12 双胍类 目前主要品种有 二甲双胍二甲双胍适用于2型糖尿病1型糖尿病 以减少胰岛素用量 13 二甲双胍的特点 改善胰岛素抵抗 不刺激胰岛素分泌有效降低空腹 餐后高血糖与糖化血红蛋白可以单药使用 也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛素联合应用单独服用不引起低血糖控制和降低体重 是超重和肥胖型2型糖尿病患者首选用药改善血脂 血管内皮功能 凝血功能 14 高血糖 肌肉脂肪组织 二甲双胍 葡萄糖生成增加 葡萄糖摄取降低 葡萄糖的转运 脂肪分解和游离脂肪酸的氧化 肝 二甲双胍作用部位 15 二甲双胍的特点 不良反应多发生于用药早期 多表现为腹胀 腹泻等胃肠道症状 多较短暂 有自限性肾功能不全者慎用乳酸性酸中毒发生率极低 16 糖苷酶抑制剂 主要品种有 拜唐苹 倍欣降糖机理 抑制小肠对碳水化合物的吸收显著降低餐后血糖 但降空腹血糖和糖化血红蛋白的作用较弱可单独应用以降低餐后高血糖 也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛素联合应用不易产生低血糖易引起腹胀 排气多等胃肠道副反应 17 延缓糖水化合物吸收 a 糖苷酶抑制剂 18 噻唑烷二酮类药物 新一代的降糖药 改善胰岛素抵抗 不刺激胰岛素分泌 如文迪雅与双胍类药物联合使用时 降糖效果显著增加不易产生低血糖可致水肿心衰患者慎用 19 噻唑烷二酮类药物 20 药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素治疗控制高血糖的重要手段1型糖尿病需要胰岛素来维持生命2型糖尿病口服药失效或有禁忌时 也需要胰岛素来控制高血糖 21 胰岛素治疗 1型糖尿病发病时就要使用胰岛素 而且终生使用2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上 经过最大剂量口服降糖药治疗 糖化血红蛋白大于6 5 就应该启动胰岛素治疗新诊断2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗 2007年 中国糖尿病防治指南 22 胰岛素治疗 围手术期患者妊娠糖尿病合并重症感染合并糖尿病急性并发症 23 胰岛素种类 24 人胰岛素规格 40u ml 100u ml 25 中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射 肌肉注射 静脉点滴特充 笔芯 瓶装 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 1至3小时作用维持时间 8小时 胰岛素制剂特点 短效人胰岛素 26 低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充 笔芯 瓶装 起始作用时间 1 5小时最大作用时间 4至12小时作用维持时间 24小时 胰岛素制剂特点 中效人胰岛素 27 预混 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液只用于皮下注射特充 笔芯 瓶装 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用维持时间 24小时 胰岛素制剂特点 预混胰岛素 28 通过辨别颜色就可以选择胰岛素的种类 29 idealbasal bolusinsulinabsorptionpattern 30 胰岛素分泌 31 2007 中国2型糖尿病防治指南 胰岛素起始治疗 继续使用口服降糖药物 基础胰岛素晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0 2units kg监测空腹血糖3日后调整剂量 每次调整量在2 4units如果白天血糖不达标 可改为每天多次治疗 32 胰岛素治疗策略 口服药 基础胰岛素中效胰岛素或甘精胰岛素口服药 预混胰岛素强化 多次 胰岛素治疗 口服药物 社区即可进行 三级医院 33 胰岛素治疗原则 调整胰岛素用量使空腹血糖水平在目标范围内检测空腹葡萄糖逐渐调整剂量 直到目标范围每3天加2单位 但如果空腹血糖 10mmol l 180mg dl 增量可以更大 如每3天4单位 34 胰岛素治疗 如果空腹血糖水平在目标范围内 但hba1c 6 5 测量午餐前 晚餐前和睡前血糖 增加注射次数如果午餐前血糖超出范围 则在早餐前增加速效胰岛素如果晚餐前血糖超出范围 则在早餐前增加nph 或在午餐前增加速效胰岛素如果睡前血糖超出范围 则在晚餐前增加速效胰岛素 35 胰岛素泵 通过一条细管连接 针头埋在皮下 胰岛素泵是怎么工作的 36 病例 女性57岁2型糖尿病病史8年 平时诊治不规律近半年服用二甲双胍0 5gtid诺和龙1mgtid门诊查空腹血糖9 9mmol l餐后血糖13 9mmol l入院情况 查体 h158cmw55kg检查 hba1c9 3 37 病例 38 病例 女性52岁2型糖尿病病史3年 平时诊治不规律不规律服用二甲双胍0 5gtid足部皮肤破溃伴感染就诊外科查空腹血糖17 9mmol l餐后血糖测不出尿酮体 h163cmw70kg 39 治疗方案 抗感染治疗纠正酮症治疗使用胰岛素作为日常治疗措施治疗 40 诺和灵30r 血糖 5 9 6 7 8 1 6 4 7 5 18 2 8 0 9 5 13 6 17 8 7 6 11 6 8 9 13 9 6 0 hi 18 12 20 14 22 16 18 24 18 24 14 20 10 16 6 8 0天 3天 3天 3天 7天 7天 7天 双胍1500mg 早餐 空腹 早 晚 41 胰岛素治疗副作用 1 低血糖2 体重增加3 局部过敏反应4 全身过敏反应5 脂肪萎缩与肥厚6 视力模糊7 胰岛素抵抗 42 注意防止低血糖 告知患者如何识别低血糖告知患者如何监测血糖告知患者如何自救 43 糖尿病合并血脂异常的治疗 一般治疗低脂饮食药物治疗以血甘油三酯升高为主者 宜选用贝特类降脂药 此外 还可选用烟酸及其衍生物 以胆固醇升高为主者 宜选用他汀类降脂药 44 血脂异常的治疗 一般原则低脂饮食戒烟限制饮酒增加运动减轻体重 45 合理选用降脂药物 以血甘油三酯升高为主者 宜选用纤维酸衍生物 如非诺贝特 fenofibrate 利平脂 吉非贝齐 gemfibrate 诺衡 等 此外 还可选用烟酸及其衍生物 如烟酸 烟酸肌醇酯等 46 高血压治疗 一般治疗戒烟减重节制饮酒限制钠盐优化饮食结构加强体力活动缓解心理压力 药物治疗噻嗪类利尿剂ccbaceiarb 阻滞剂单用或联合使用 47 降压药的联合使用 48 糖尿病合并高血压的治疗 控制目标一般控制目标为血压1g