海南省新型农村合作医疗发展现状存在的问题及对策建议毕业论文.doc

海南省新型农村合作医疗发展现状、存在的问题及对策建议摘 要:“看病难、看病贵”现象的凸显严重制约着人们消费水平的提高。随着海南农村经济社会的发展, 医疗卫生水平的改进以及生活质量的提升,农村医疗状况越来越受到重视。本文简要介绍海南新型农村合作医疗发展的现状，存在的问题及提出相应的对策建议。Abstract:Difficult and expensive phenomenon highlights the severe constraints on peoples consumption levels. With the economic and social development in rural areas of Hainan, the level of health improvement and improved quality of life, more and more attention to rural medical condition. This paper describes the development of Hainans new rural cooperative medical situation, existing problems and proposes appropriate countermeasures.关键词： 新型农村合作医疗 ，问题，对策建议 Keywords:new rural cooperative medical care,problems, countermeasures一、引言海南省自 2003年12月1日起，在澄迈、琼海和五指山3个市县开展新型农村合作医疗制度试点工作，2005年9月，海南省委重点改革领导小组在五指山市召开了进一步做好新型农村合作医疗试点工作会议，会议重点研究了相关部署工作。2006年7月，文昌、万宁、陵水、琼中、保亭、白沙、乐东、临高、儋州等9个市县启动了新型农村合作医疗工作。至此，海南省全面推行了新型农村合作医疗，比全国提前了两年，并有多项措施走在全国前列；2006年全省参合农民人数达362.72万人，总体参合率为72.35%，截至2010年底海南省全省新型农村合作医疗参合率已达97.64% 海南省农村合作医疗网：:8080/。二、海南新型农村合作医疗的发展现状（一）新型农村合作医疗参合率逐年增加海南省共有18个市县，2010年总人口为867万，其中农业人口563.55万，占总人口的65%，属于典型的农业大省。从海南省推行新型农村医疗保险开始，参合率呈现逐年增加态势。根据海南省新农合2009年基金运行情况分析，全省参加新农合农村居民469.26万人,参合率96.43%,比2008年提高了4.05%。除昌江县外，各市县参合率均达90%以上。其中，农村五保户、特殊困难人群等贫困人员参加新农合人数为24.29万,参合率为96.38%,比2008年提高2.7%。陵水、临高、白沙贫困人口参合率为49.24%、84.08%和95.23%,其余市县为100%。截止2010年底，参合人数达500.08万人,比2009年参合人数,增加了30.82万人（见图1）。 数据来源：2009年海南省新农合基金运行情况分析图1：海南省 2007-2010年参合人数及参合率变化情况数据来源: 海南省农村合作医疗网：:8080/（二）受益面显著扩大2009年，海南省参合农民受益429.38万人次，比2008年增加314.43万人次。其中通过住院补偿方式受益19.51万人次（含二次补偿1.37万人次），比2008年增加4.11万人次, 住院补偿受益率（住院率）为4.16%，比上年提高0.86个百分点；住院补偿受益率较高的市县（区）为洋浦、东方、昌江、五指山，均为5%以上。通过门诊补偿方式受益400.68万人次,比2008年增加321.54万人次（原因是2008年下半年全省开始门诊统筹试点，2009年在全省推广）；门诊补偿受益率（就诊率）较高的市县（区）为临高、定安、屯昌、儋州、琼海、琼山。特殊病种大额门诊补偿2.76万人次, 住院正常分娩5.52万人次,体检8558人次,其他506人次。（三）门诊、住院次均补偿费用和实际补偿比明显提高据统计，我省参合农民住院平均医药费用实际补偿比，从2007年的35.59%提高到2008年的53.55%，其中保亭、白沙、陵水、海口琼山区、洋浦、定安、澄迈等7个市县(区)平均住院实际补偿比更是达60%以上。 海南省人民政府网. /data/news/2009/04/75089/次均门诊（住院）费用是指一定时期内在同级医疗机构每次门诊（住院）人次的平均医疗费用。在2009年，参合农民门诊次均补偿费用16.94元，门诊实际补偿比40.72%,与上年同比分别提高了2.82元和11.51个百分点；参合农民住院次均补偿费用2171元，住院实际补偿比49.30%,与上年同比分别提高了229元和12.63百分点。尤其是在2009年底开展的二次补偿工作使全省住院实际补偿比提高到51.42%，其中保亭、陵水、洋浦、澄迈、白沙、五指山、琼中、临高和屯昌共9个市县实际住院补偿比达55%以上。（四）筹资总额增加，人均筹资水平提高根据海南省新农合情况，2009年海南地方财政人均补助由2008年40元提高到60元以上，省级财政和市县区财政投入比上年分别增长了49%和40%，个人缴费也由10元提高到20元。因此，2009年海南省新农合基金筹资总额和人均筹资水平都得到了提高，其中基金总额8.51亿元，上年结转2.68亿元，当年实际筹资总额为5.83亿元。与2008年相比，2009年实际筹资总额增加了1.4亿元，人均筹资为123元（120166元），其中财政补助40元/人、地方财政补助63元/人（60106）和个人缴费20元。表1 2007至2009年全省新农合实际筹资总额分布情况（单位：万元）年度当年实际 筹资总额中央财政补助省级财政 补助市县区财政补助个人缴费利息及其他200721462.9769306522.874807.993161.5640.55200844319.992034613264.126732.484668.09175.54200958259.841926019775.249413.769385.24425.4数据来源：海南省农村合作医疗网：:8080/(五)统筹基金较为安全,累计基金保持净结余一是总体支出是合理的，在2009年全省新农合基金累计支出总额为5.34亿元:其中，统筹基金支出5.04亿元,家庭账户基金支出3000.26万元。当年统筹基金使用率87.66%,结余0.49亿元,结余率为12.34%,达到卫生部当年统筹基金结余率不高于15%的要求。二是大部分市县统筹基金使用趋于合理。15个市县当年统筹基金使用率达85%以上；其中临高、洋浦、五指山、澄迈、屯昌、保亭、儋州、文昌、美兰和昌江等10个市县（区）统筹基金使用率均超过90%。4个市县当年统筹基金使用率低于80%,分别是白沙、乐东、琼中、陵水。截止2009年12月31日，历年基金累计结余3.17亿元,其中统筹基金累计结余2.65亿元(含风险基金0.6亿元),统筹基金累计结余率为46.06%。（六）信息化管理，基金运转“透明化”新农合管理信息平台联接各市县农税、合管办、定点医疗机构，确保基金运行“透明化”。作为全国第一个省级新农合管理信息平台系统，该系统通过免费开放接口联接各级医疗机构住院信息系统，建立就医即时报销体系，在一个系统内实现全省参合农民缴费、住院、门诊审核、报销、监测和分析的全过程，最大程度方便参合农民。三、海南省新型农村合作医疗存在的问题海南新型农村合作医疗开展以来较快速度发展，范围覆盖全省、缴费水平、补偿标准都有较大提高，但是现行的新型农村合作医疗制度还存在以下几个方面的问题。(一）基层医院的医疗卫生设施落后，医疗人员技术水平低海南省各市县的基层医疗机构普遍存在医生医术水平低、医疗设备老旧、医疗住院办公条件也相对落后，尤其是乡村两级卫生院最为凸显。镇卫生院也缺少先进的医疗设备，如B超等基本的诊疗设备仍然未能普及。并且乡村医务人员很少有进修学习的机会，加之人才流失严重，又得不到优秀医务人才的补充。尤其是昌江、白沙、乐东等黎苗族自治县的偏远贫困山区仍然未能保证一村一个卫生室一名医生，这样的现状很难实现新农合制度确定的“农民小病不出村，一般疾病不出乡”目标，造成了制约海南省新农合快速、健康发展的瓶颈。（二）新农合宣传面相对较窄，宣传工作有待加强新农合宣传虽然做了大量的工作，如通过广播、电视等媒体进行宣传发动，制作农户参保指南或给农户一封信，举办培训班，悬挂条幅，印发各种宣传材料等，但面对全省563万农民，宣传面还相对窄，效果还不够好。农户对新型农村合作医疗政策的实施细则，特别是对住院医疗费用的报销条件、如何计算报销费用、报销需要哪些手续、哪些项目不属于补偿范围等知之不详。由于对政策了解不够，有的农民原本自认为能够报销的医疗费用最后不符合报销要求，得不到报销，挫伤了参保的积极性。其中东方、白沙、昌江三个市县2009年度新农合参合率分别为91.77%、91.54%、70.01%，中部山区农村的新农合宣传工作仍然没有做到逐乡逐村，进村进户，导致部分农户对新型农村合作医疗制度具体政策知之甚少，甚至就连村镇干部也是一知半解，影响了农民参合的积极性，同时也阻碍了海南省新农合的全面开展。（三）筹资机制不完善，报销补偿结构不合理新农合是以个人、集体和政府三方共同筹资实现互助共济的，虽然海南省年人均筹资水平从2008年的94元102元提高到2009年的120元166元，但是相对于海南省较高的物价水平，较高的医疗费用容易使农民因病致贫、因病返贫。目前海南省新农合报销比例为：一级医院达到80%以上，二级医院达到70%以上，三级医院达到50%以上。这样的制度规定虽然在一定程度上可以起到优化医疗资源配置的作用，但是对于那种身患重病，只能在三级医院就医的农民兄弟来说无疑是雪上加霜，增加了其就医成本。全省大部分市县新农合报销封顶线在45万元左右，这对于现在大病需要花费的医疗费用来说，仍然未能解决农民看病难、看病贵的问题。 陈运官. 海南省新型农村合作医疗发展中存在的问题及对策研究J.致富时代（下半月）.2010,（06）（四）新农合监管机制空缺，易发职务犯罪监管机制的空缺，容易导致新农合管理人员与定点医疗单位人员内外勾结，通过编造虚假病例、虚开病历、开具空白转院证明、虚造报销单据、虚增治疗费、多收治疗费、增加病人用药、输入虚假病人人数等手段，相互勾结，共同作案，套取新型农村合作医疗补偿款。个别医生为了个人和单位利益，为谋私利，夸大病情，诱导病人住院、或将门诊病人当作住院病人、不合理用药、延长虚增住院时间、提高住院费用进行报销，损害农民利益，套取新农合基金。四、完善海南省新型农村合作医疗制度的建议（一）加大财政投入力度，改善医疗卫生条件及加强医生的职业培训海南省财政应加大公共卫生资金投入，启动乡镇卫生院业务用房造工程，解决乡镇卫生院业务用房不足、就医条件差的问题。统一采购下发X光机、B超机、心电图机、生化分析仪、尿液分析仪等先进医疗设备，同时加强对医疗技术人才的引进力度，出台相关政策积极鼓励医科大学毕业生服务基层、建设基层、到基层医院建功立业，发挥三级医院的技术优势，加大对原有基层医疗技术人员的培训工作，切实提高基层医疗卫生机构的医疗技术水平。（二）加大新农合宣传力度，着力提高认知度做好宣传是新型农村合作医疗工作的重要组成部分，是搞好新型农村合作医疗工作的关键点，要尽可能的通过有线广播、电视、展牌和文艺宣传等形式进行了广泛宣传，让农民了解参加新型农村合作医疗可获得更多的好处，同时提高基层乡村干部对新农合重要性的认识，实现干部定期逐乡逐村，进村进户进行宣传，并将新农合实施过程存在的问题和人民不满意的地方及时反馈，不断提高海南省新农合参合率。（三）完善筹资机制，调整报销补偿结构，提高保障水平依靠房地产、旅游业、工业等产业的带动，海南省近年来地方财政收入有较快增长，有能力拿出更多的资金投入新农合这项民生工程中，2011年海南省参合农民的人均筹资标准达150元，但是随着海南省建设国际旅游岛速度的加快，筹资水平还需要有所提高。对于中部经济欠发达的市县，省财政应加大资金的投入力度，特别是一些尚未脱贫的乡镇。随着覆盖范围的扩大、参合人数的增加和政府补助水平的提高，各市县应要在分析、总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上，认真测算，科学调整农民医疗费用报销补偿方案。（四）建立健全新农合监管机制，防范和化解新农合基金风险各市县应要建立健全基金监测预警通报机制，严格执行新农合财务会计制度，及时掌握基金收支情况。要充分利用新农合信息平台监测和预警功能，加强对新农合定点医疗机构服务和收费项目的监管，建立巡查和基金审核常态工作机制，以日常审核和定期巡查及突击巡查相结合，并加强对市县和省级定点医疗机构定期抽查，发现医疗费用有异常情况要随时进行督查，以防范和化解新农合基金风险。（五）积极探索创新，努力发展农村商业医疗保险商业医疗保险在农村有着特殊的意义，它能够从根本上解决大病的医疗补偿问题，而且能够为相对富裕农民提供高层次健康保障需求，弥补合作医疗仅能提供基本医疗服务的缺陷。农村通过向保险公司投保可将大病风险转嫁给保险公司，而不用承担大额医药风险，这对于有保险费支付能力的农民来说是一项最有的选择。但因大多数农民保险意识薄弱，保费支付能力有限，目前商业保险缺乏在农村大幅度推广的条件。考虑到目前海南农村的实际情况，结合保险公司的稳健经营原则和农民的客观支付能力，现阶段应该可以有选择地开办一些发生频率高、危害大、医疗费用支出较多的项目，比如农民住院保险，今后随着农民收入水平的提高，保险意识增强，商业医疗保险在农村的需要将会有很大的提升。作者简介：涂爱仙（1977-），女，江西上饶人，教师，现供职于海南医学院（联系电话。参考文献：1 王琬. 2009年中国医疗保障研究综述J. 中国卫生政策研究, 2010,(02)2丁宇,乔明祥. 完善我国农村医疗保障制度的思考J. 天府新论, 2009,(S1)3苏玉菊, 吴江生, 吴晓, 黄妹. 海南省农村医疗保障制度的现状与愿景J. 医学与社会, 2010,(03)4陈运官. 海南省新型农村合作医疗发展中存在的问题及对策研究J.致富时代（下半月）.2010,（06）5葛世超, 李艳东. 我国新型农村合作医疗制度存在问题研究综述J. 中国市场, 2011,(05)6刘降斌. 我国新型农村合作医疗制度存在问题及对策探究J. 商场现代化, 2010,(17)7海南省人民政府网. /data/news/2009/04/75089/8海南省农村合作医疗网：:8080/袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂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