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临床医学概论 中国药科大学药学院于锋 第一章内科学基础知识 第一节问诊 一般项目 generaldata 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 工作单位 职业 入院日期 病史陈述者及可靠程度等 主诉 chiefcomplaints 是病人对最主要的症状和 或 体征的叙述 也是本次就诊最主要的原因 症状 部位 时间三要素 现病史 historyofpresentillness 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 既往史 pasthistory 既往的健康状况和过去曾患过的疾病 手术外伤输血史 预防接种 药物及其他过敏史 特别是与现病史有密切的关系的疾病 系统回顾 reviewofsystems 按照全身的各个系统进行简要的询问 个人史 personalhistory 出生地 居住地 婚姻情况 生活条件 工种工作环境 烟酒嗜好和曾否到过有地方病的地区等 月经 menstrualhistory 与生育史 childbearinghistory 月经妊娠与生育次数及计划生育等情况 家族史 familyhistory 第二节常见症状 symptom 症状 病人主观感受到的不适感 异常感觉或病态改变 体征 医生或其他人能客观检查到的异常改变 一 发热 fever 体温升高感染性发热 各种病原体感染引起的发热 非感染性发热 病原体以外的各种物质引起的发热 体温上升期 高热期和体温下降期热型 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热等 发热 调节性体温升高 过热 非调节性 发热的病因与常见情况 稽留热 体温恒定维持在39 40 以上达数天或数周 24小时内波动范围 1 常见于伤寒 大叶性肺炎等 弛张热 39 以上波动幅度大 24小时内波动范围 2 常见于急性化脓性感染 败血症 风湿病 结核病等 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时又降至正常水平 高热期无热期反复交替出现 常见于疟疾等 波状热 体温逐渐上升达39 或以上 数天后逐渐恢复正常 维持数天后逐渐上升 反复多次出现 见于布氏杆菌病 结缔组织病 肿瘤等 回归热 体温骤升达39 或以上 数天后骤降至正常 维持数天后 体温再次骤升 高热与无热规律交替出现 见于回归热 霍奇金病等 不规则热 发热的体温曲线无一定规律 多见于流感 风湿热 结核病等 二 咳嗽与咳痰咳嗽 cough 由延髓的咳嗽中枢受刺激引起 各种传入的刺激导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经 从而导致咽肌 膈肌等运动完成咳嗽动作 剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音 咳痰 expectoration 黏液和渗出液及吸入物 坏死组织等混合成痰液 随咳嗽动作排出 呼吸道疾患 支气管炎 肺炎 肺结核等均可产生炎性分泌物 有痰 胸膜疾患 胸膜炎或胸膜受到刺激时 可致咳嗽 干咳 心血管疾患 左心衰所致肺瘀血 肺水肿时 肺泡及支气管内有液体渗出 粉红色泡沫痰 物理化学因素 呼吸道内的异物 肿瘤 吸烟 粉尘 工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽 三 胸痛 chestpain 胸壁疾病 胸肌劳损 胸部挫伤 肋间神经炎等 心血管疾病 心绞痛 急性心肌梗塞等 呼吸系统疾病 胸膜炎 自发性气胸 肺炎等 纵隔疾病 纵隔肿瘤 急性纵隔炎 食管炎等 其他 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗塞 四 咯血 hemoptysis 喉部以下的呼吸道出血 经口腔咯出 支气管及肺部疾病 支气管扩张 慢性支气管炎 肺结核 肺炎 肺脓肿 肺癌 心血管疾病 二尖瓣狭窄 先天性心脏病所致肺动脉高压 肺栓塞 高血压病等 其他 血液病 白血病 血小板减少性紫癜 血友病 再障 某些急性传染病 流行性出血热 子宫内膜异位症等 咯血和呕血的鉴别 五 呕血与便血呕血 hematemesis 患者呕吐血液 由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致 消化道疾病食管疾病 食管静脉曲张破裂 食管炎 食管癌 食管异物等胃及十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性胃炎 服用非甾体类抗炎药 胃癌 血管异常等肝 胆道疾病 肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂 肝癌 肝脓肿 胆囊胆道结石胰腺疾病 急性胰腺癌 胰腺癌破裂血液系统疾病 血小板过敏性紫癜 白血病急性传染病 流行性出血热 钩端螺旋体病其他 尿毒症 呼吸功能衰竭 肝功能衰竭 便血 hematochezia 血液由肛门排出 粪便带血或全为血液 色鲜红 暗红或黑色 隐血 occultblood 少量出血不造成粪便颜色改变 须经隐血试验才能确定者 上消化道疾病 呕血病人伴有黑便 暗红色或红色血便 柏油样便 tarrystool 下消化道疾病 小肠疾病 肠结核 肠伤寒 急性出血坏死性肠炎等结肠疾病 急性细菌性痢疾 血吸虫病 结肠癌等直肠肛管疾病 损伤 直肠癌 息肉 痔 肛裂等其他 白血病 血友病 VitC K缺乏症 肝脏疾病 流行性热等 呕血与便血的临床表现 六 呼吸困难 dyspnea 呼吸费力 呼吸频率 节律和深度异常改变 病因 主要是呼吸 循环系统疾病 中毒 神经精神因素 血液病等也可引起 七 头痛头痛 headache 系指额 顶 颞及枕部的疼痛 八 腹痛 abdominalpain 腹部疾患 腹部器官的急 慢性炎症 溃疡 穿孔 梗阻 扭转 肿瘤等 胸部疾患 肺部炎症 胸膜炎 气胸 心绞痛或急性心梗等 全身性疾患 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 铅中毒等 腹痛部位 性质与程度与疾病的关系 九 水肿 edema 全身性水肿 凹陷性水肿 心源性水肿 右心衰竭肾源性水肿 各型肾炎 肾病肝源性水肿 失代偿期肝硬化表现为腹水营养不良性水肿 慢性消耗性疾病 低蛋白血症 VitB1缺乏其他原因 局部性水肿 丝虫病致橡皮腿 局部炎症 创伤 过敏等积液 胸腔积液 腹腔积液 心包积液 十 恶心 呕吐恶心 nausea 指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉 呕吐 vomiting 指通过胃的强烈收缩导致胃或部分小肠的内容物经过食管 口腔排出体外 反射性呕吐 胃原性呕吐 与进食有关 有恶心 nausea 先兆 呕吐后自觉舒适 多见各型胃炎 幽门梗阻等 其它如肾绞痛 急性心梗 急性肝炎 胆囊炎等 中枢性呕吐 呈喷射状 颅内压增高 剧烈头痛 无恶心先兆 可见于脑炎 脑膜炎及脑血管意外等 其它 洋地黄 吗啡 尿毒症 代谢性酸中毒等 前庭障碍呕吐 伴自主神经功能失调症状 眩晕 恶心 耳鸣 心悸 出汗等 梅尼埃病 恶心 呕吐的伴随症状与可能的临床意义 十一 腹泻 diarrhea 排便次数增加 粪便稀薄并带有粘液 脓血或末消化的食物 急性腹泻 各种病原菌感染引起的肠炎 急性中毒 其他 变态反应性肠炎 甲亢 尿毒症等 慢性腹泻 慢性胃炎 肠结核 慢性菌痢 溃疡性结肠炎 慢性胆囊炎等 十二 黄疸 jaundice 由于血清中胆红素升高致皮肤 黏膜和巩膜发黄的症状和体征 溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸 阻塞或梗阻性黄疸 先天性非溶血性黄疸四类 十三 尿频 frequentmicturition 尿急 urgentmicturition 与尿痛 dysuria 三者合称膀胱刺激征尿频 排尿次数增多 正常成人白天排尿4 6次 夜间排尿0 2次 超过此排尿次数称为尿频 尿急 病人一旦有尿意即要排尿 难以控制 尿痛 排尿时感觉耻骨上区 会阴部及尿道疼痛或烧灼感 急性膀胱炎 急性尿道炎 膀胱结核 输尿管结石 前列腺炎 膀胱癌等 十四 意识障碍 disturbanceofconsciousness 人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍 意识障碍的病因与常见疾病 十五 心悸 palpitation 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 心脏搏动增强 心室肥大 甲亢 贫血 发热等 心律失常 心动过速 心动过缓 心律不齐等 心脏神经官能症 自主神经功能紊乱所致 心脏本身并无器质性病变 第三节体格检查 一 基本检查法体格检查是指医生运用自己的感官或借助于传统 简便的工具 如体温表 血压计 听诊器 手电筒 叩诊锤等 对病人身体状况进行检查的过程 视诊 inspection 触诊 palpation 浅部触诊法 深部触诊法叩诊 percussion 间接叩诊法 直接叩诊法音响分 清音 浊音 鼓音 实音 过清音听诊 ausculation 直接听诊法 间接听诊法嗅诊 olfactoryexamination 二 体格检查的基本项目一般检查性别年龄生命征体温 口测正常值 36 3 37 2 发热分为 低热 37 4 38 中度热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 脉搏 60 100次 min呼吸 16 18次 min 呼吸 脉搏 1 4 血压 正常 收缩压 140mmHg 18 6kPa 舒张压 90mmHg 12 0kPa 高血压 160 95mmHg 21 3 12 6kPa 发育 营养 良好 不良 中等 意识状态 按意识障碍程度分 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 面容与表情 体位 自动体位被动体位强迫体位步态 急性支气管哮喘此病人患有哮喘病 发作时鼻翼扇动 将手放于睡椅上以支撑其肩胛带 胸肌和胸锁乳突肌参与辅助呼吸 呼吸的节律及频率改变造成不同的呼吸类型 其中呼吸频率增加很重要 必须谨慎观察 浅快呼吸可由于疼痛造成 叹气样呼吸可出现于酸中毒时 深 喘吸样过度呼吸则反应精神 情绪处于应激状态 不能平卧提示肺水肿存在 噘嘴呼吸表示气道阻塞 脑干功能受损时可出现暂停呼吸 皮肤 粘膜与毛发检查皮肤与粘膜 颜色 温度 弹性 皮疹 出血点 紫癜 水肿 瘢痕等改变 毛发 分布 光泽 有无毛发脱落或增多等 浅表淋巴结检查 指凹性水肿此为血管外间隙中细胞外液比例增加的体征 这是在压迫30秒钟后得到的 当手指移开时 凹陷仍然存在 以后才渐渐地充盈 在低蛋白血症中 一般说来 水肿易于出现在面部疏松的组织中 且在清晨起床时明显 相反 心功能不全的水肿常在晚上出现于腿部 如果卧床 其受重力作用则出现在骶区 手掌红斑 粉红色湿润掌 手掌过度发红和手掌红斑可见于正常情况或妊娠及使用雌激素时 病理情况见于甲状腺毒症和慢性肝脏疾患 面部蜘蛛痣本图显示为慢性肝病患者 结膜微黄并可见很多蜘蛛痣 蜘蛛痣表现为 中央供养血管及放射状毛细血管 在中央加压后可以使血管变白 蜘蛛痣多分布于躯干上部及面部 可见于孕妇 分娩后几小时内可以消失 也可见于正常人 行经时体积可增大 还可发生于高心输出量病变和肝病时 静脉曲张这些静脉表浅 扩张和弯曲 为瓣膜功能不全的合并症 结果是心脏的压力传递到无结缔组织支撑的静脉和毛细血管 头部检查头颅与颜面的检查 眼的检查 耳的检查 鼻的检查 口的检查 二尖瓣面容 二尖瓣狭窄 面颊红润可以是健康的表现 也可见于户外作业者因天气寒冷所致 在服用类固醇期间因皮肤变薄而出现上述改变 面顿潮红还可见于二尖瓣狭窄的病人 现在典型的二尖瓣面容已不多见 这可以是心输出量减少的表现 但具体机制尚不清楚 粘液性水肿 肥胖面容 患者颜面臃肿 眉毛稀疏 除此之外没有特别引人注目的地方 腱反射迟钝使怀疑得到证实 这张臃肿麻木的面容使人想到该病的诊断 特别是当存在一些非特异但却很重要的症状 如风湿痛 疲劳 嗜睡及便秘 时 甲状腺毒症由于甲状腺毒症 这位妇女过度兴奋 怕热 敏感 多汗 眼睑退缩及突眼 其眼征右眼重于左眼 右虹腹上方可见巩膜 肢端肥大症 生长激素分泌过多 这位男子感觉天气闷热 大汗淋漓 其面貌特征过分突出而显丑陋 下颌骨凸出 眉间嵴明显 厚嘴唇 大鼻子及引人注目的覆咬合 唐氏综合症 先天愚型 患者面容特殊 两外眼角上翘 鼻梁扁平 舌头常往外伸出 肌无力及通贯手 患者绝大多数为严重智能障碍并伴有多种脏器的异常 如先天性心脏病 白血病 消化道畸形等 甲状腺功能减退欲望减退 注意力分散 经商困难 因 抑郁 及高胆固醇血症而就诊 从出现症状到发生容貌改变及继发性血脂变化 经历了18个月之久 左图中甲状腺功能减退患者治疗后经甲状腺素替代治疗4个月后患者恢复正常 库欣 Cushing 综合征面容这位少女患有肾上腺肿瘤 她有座疮 多毛 脂溢性头发及皮肤 颜面肥胖呈满月脸 皮肤变薄导致多血质面容 这些临床表现是由于血浆中糖皮质激素异常增高造成 肾上腺腺瘤可以高频率地合成皮质醇 出现皮质醇过多的临床表现 如体重增加 肥胖面容 锁骨上窝脂肪垫 多毛 糖尿病 高血压 肌无力 座疮 皮肤变薄 骨质疏松等 面部水肿 肾炎面容 具有可变性 多是非指凹性的 水肿局限于眼周疏松组织 可能是急性肾炎综合症的特征 无论是钠潴留 低蛋白血症 蛋白营养不良 局部渗出 血管神经性水肿 寻麻疹 虫咬和药物过敏 其外貌均是一样的 急性扁桃体炎细茵和病毒可以造成相同的炎症表现 除非在面部出现猩红热皮疹 否则细菌培养是惟一的鉴别手段 毛舌在免疫功能低下的HIV 人免疫缺陷病毒 感染患者 潜伏在舌外侧角化不全粘膜受体上的ED病毒活跃复制 舌外侧粘膜有竖直的白色隆起 上皮变得相糙 毛状 此表现为毛状粘膜白斑 毛状粘膜白斑不是癌前病变 但对将来向获得性免疫缺陷综合征 AIDs 发展是一个重要线索 糖尿病视网膜病变微小动脉瘤 红色小圆点 说明经异常毛细血管壁有内皮细胞向外突出增生 可见视网膜新生血管形成 糖尿病视网膜病变 荧光素血管造影 照片显示荧光素过多 是由于脂肪和蛋白经异常毛细血管壁漏入视网膜所致 白点为微小动脉瘤 颈部检查甲状腺的检查 甲状腺肿大分三度 I度 不能看到但能触及 II度 可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌 III度 超过胸锁乳突肌 气管位置的检查 颈部血管的检查 颈静脉怒张 毒性甲状腺肿本图显示甲状腺明显肿大 正常甲状腺 胸部检查胸部体表标志 骨骼标志 胸骨角第7颈椎棘突肩胛下角垂直线 前正中线锁骨中线肩胛线后正中线 胸壁与胸廓检查胸壁 静脉充盈或曲张 压痛 皮下气肿 胸廓 桶状胸 佝偻病胸 扁平胸等 乳房 鸡胸鸡胸为常见体征 胸骨前凸可以是先天性或由于儿童期佝偻病遗留或哮喘造成 胸部下缘的哈里森沟 Harrison ssulcus 可能由于哮喘时隔肌附着处肋骨内陷造成 驼背结核性骨髓炎导致椎骨萎陷 造成胸椎高度缩小呈角状 肺部检查视诊 呼吸运动呼吸频率 节律触诊 呼吸动度语音震颤胸膜摩擦感叩诊 肺上界肺下界肺下界移动度胸部叩诊音 听诊 呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音啰音湿啰音干啰音语音共振胸膜摩擦音 心血管检查视诊 心前区隆起或凹陷心尖搏动触诊 心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感叩诊 心脏相对浊音界 正常心脏相对浊音界 听诊 听诊部位 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区听诊顺序 听诊内容 心率 每分钟心跳次数心律 心脏跳动的节律心音 第一心音第二心音钟摆律奔马律心包摩擦音周围血管征 腹部检查腹部体表标志及分区 体表标志 肋弓下缘腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线腹股沟韧带脊肋角腹部分区 四区法 九区法 视诊 腹部外形 呼吸运动 腹壁皮肤 腹壁静脉 蠕动波 上腹部搏动 腹水和曲张静脉重度嗜酒者伴长期顽固性腹水 掌上红斑和明显的腹部静脉 躯干上的曲张静脉可由于腔静脉阻塞或受压 门静脉高压或门静脉栓塞造成 结果可能是静脉曲张 脾肿大 体表附属静脉曲张或难治性内痔 触诊 腹壁紧张度 压痛及反跳痛 脏器触诊 肝触诊胆囊触诊脾触诊肾触诊腹部包块液波震颤振水音 叩诊 腹部叩诊音肝及胆囊叩诊脾脏叩诊移动性浊音脊肋角叩痛膀胱叩诊听诊 肠鸣音血管杂音 肛门 直肠 外生殖器检查视诊 指诊 检查有无压痛 粘膜是否光滑 有无肿块及搏动感 男性 触诊前列腺及精囊 女性 检查子宫颈 子宫 输卵管等 脊柱及四肢检查脊柱 脊柱的弯曲度脊柱活动度脊柱压痛及叩击痛四肢 强直性脊柱炎该患者脊柱僵硬 当他站立时 视线不能与水平面平行 即使枕 寰 枢关节完全伸展时也不能做到 肋椎关节融合 使胸廊扩张受限 前凸的腹部与腹式呼吸有关 而非体重过大 强直姓脊柱炎的X线表现炎症性起止点病变 肌肉或肌腱在骨上附着部位的病变 导致脊前韧带骨化 融合和骨赘形成 竹节样脊柱 指甲杵状变重度吸烟者出现下肢疼痛 其手指不仅杵状变呈鸟嘴状 而且出现鼓槌样外观 爪形手本图显示臂丛下束支损伤 枪伤所致 时 尺神经和正中神经麻痹产生完全爪形手 瘫痪的指长屈肌 正中神经和尺神经支配 挛缩和失去蚓状肌 正中神经和尺神经支配 平衡 作用 的指长伸肌的作用 导致掌指关节的伸展和指间关节的屈曲 尺侧偏斜沟槽 天鹅颈指 手指向尺侧移位并件有骨间肌的萎缩 是由于疼痛和废用造成 此时形成手指的天鹅颈样畸形 佝偻病内翻和外翻外形或二者兼而有之 为重力机械性地压在柔软 未骨化的前骨质上的结果 神经系统检查神经系统检查 颅神经 运动神经 感觉神经 自主神经 神经反射 神经反射检查 浅反射 刺激皮肤及粘膜的反应 角膜反射 腹壁反射 深反射 刺激骨膜 肌腱肱二头肌反射 肱