咯血诊断和处理新ppt课件.ppt

1 咯血诊断和处理原则 2 概念 咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后 经口腔咳出 3 个人史 注意了解个人是否有吸烟史 结核病接触史 及个人职业史 发生于年幼者多见于先天性心脏病 儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血 须注意特发性肺含铁血黄素沉着症 肺结核 支气管扩张症 风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见 女性患者月经期呈周期性咯血 须考虑子宫内膜异位症 4 有长期大量吸烟者应警惕肺癌 从事有害粉尘作业者有患尘肺病引起咯血的可能 5 既往史 了解患者的呼吸系统 心血管及其他系统疾病史 传染病史 外伤史 幼年有麻疹或百日咳病史 长期反复咳嗽 咳浓痰 应考虑支气管扩张症的可能 近期去过传染病疫区 应排除流行性出血热有食用生蟹者 应考虑肺吸虫病的可能 6 症状 咯血的性状鲜红色多见于肺结核 支扩 肺脓肿 支气管结合 出血性疾病 暗红色多见于二尖瓣狭窄 粉红色泡沫痰多见于急性左心衰 粘稠暗红色痰多见于肺梗死 铁锈色痰多见于大叶性肺炎 肺吸虫病 砖红色胶冻样痰多见于克雷白杆菌肺炎 7 伴随症状 大咯血的主要症状为胸闷 胸痛 伴有发热常见于肺结核 支扩 肺脓肿 肺梗死 流行性出血热 伴有胸痛常见肺炎 肺梗死 肺结核 支气管肿瘤 伴脓痰常见于肺脓肿 支扩 空洞型肺结核并发感染 8 伴皮肤粘膜出血常见于血液病 流行性出血热 肺出血型钩端螺旋体病 风湿病 伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病 9 体检 注意一般状态和生命体征 如血压 心率 呼吸 神志 一旦发现低血压或大咯血所致的窒息 需立即给予急救处理 迅速稳定生命体征 观察患者皮肤颜色是否正常 是否有出血点或贫血的体征 10 发绀 见于急 慢性心肺疾病 先天性心脏病 颈部及其他部位浅表淋巴结肿大 见于淋巴结结核 转移性肿瘤 淋巴瘤等 11 肺部体征大咯血的主要阳性体征有肺部啰音 呼吸音降低或消失 肺部湿性啰音 见于肺炎 肺结核 支气管扩张症 肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变 以及气道血液存积 急性左心衰 极限性哮鸣音 见于肿瘤 支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞 12 双肺散在干湿啰音 提示慢性喘息型支气管炎 胸膜摩擦音 见于累及胸膜的病变如肺炎 肺脓肿 肺栓塞 13 心脏杂音二尖瓣面容 心律失常 心脏杂音或血管杂音见于循环系统疾病 14 杵状指 趾见于支气管扩张症 慢性肺脓肿 肺癌 先天性心脏病 15 2 诊断 实验室检查血常规 白细胞及中性粒细胞比例增高 伴或不伴核左移 提示有感染可能 红细胞计数有助于估计失血的程度 血小板计数异常提示凝血障碍 如发现幼稚细胞提示白血病的可能 嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能 凝血功能 凝血时间 凝血酶原时间异常提示凝血功能障碍 16 其他血液检查 血型 血电解质 肝肾功能 血D 二聚体 血细胞压积 动脉血气分析 血细胞压积有助于估计失血的程度 动脉血气分析有助于评估病情严重程度 血D 二聚体增高时应排除肺栓塞 肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他原因 17 液检查 痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原 如细菌 真菌 寄生虫卵 怀疑肺结核时 直接涂片镜检抗酸杆菌是一项重要的检查 痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断 18 初步影像学检查 胸部X线检查 可初步鉴别潜在病因 例如肺结核 肺炎 肺脓肿 支气管扩张症 肺部肿瘤 慢性支气管炎 尘肺 大咯血 除原发病灶表现外 还可见肺内积血实变 双侧肺内血液播散等表现 心电图和超声心动图 可能发现引起咯血的心脏疾病或肺栓塞 19 正确判断出血位置是急诊治疗咯血的关键 20 有胸痛等症状和阳性体征 X线胸片异常表现者 出血部位与异常发现部位大都一致 根据患者的既往史 大致能判断原发病因 对判断出血部位有一定的提示意义 有些患者的出血部位并不在已知的原发病灶一侧或病灶较严重一侧 因此在诊疗过程中需不断确认出血部位 21 22 23 4 病因诊断 进一步辅助检查根据临床需要 当临床资料提示咯血是某一类病因引起时 侧选择该系统的特殊检查 支气管镜检查 适用于某些气管支气管疾病 例如支气管结核 支气管肺癌患者 胸部影像学检查 CT扫描 必要时注射造影剂增强扫描 肺通气和灌注扫描 肺血管造影有助于确定是否存在肺栓塞 骨髓检查 可能发现血液病所致的咯血 24 呼吸系统疾病的诊断要点支气管扩张症 部分患者反复咯血 多有长期咳嗽 浓痰史 肺结核 约半数患者有不同程度咯血 可有结核中毒症状及呼吸系统症状 如慢性咳嗽 咳痰 咯血和胸痛等 患者多支气管肺癌 咯血量少量到中量 持续性或间断性咯血 在40岁以上 可伴有咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 消瘦 心血管疾病 咯血量可多可少 患者多有心脏病病史 常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄 急性左心衰竭 肺动脉高压 25 26 窒息和休克的抢救处理 大咯血窒息的表现大量的血淹溺肺泡 阻塞气道所致 患者突感胸闷难忍 烦躁不安 面色苍白或发绀 咯血突然减少或中止 呼吸困难 喉部作响 大汗淋漓 甚至意识丧失 因窒息和顽固性低氧血症常导致患者死亡 27 大咯血窒息的抢救处理 保持呼吸道通畅 立即清除口腔异物及咽喉部血凝块 用吸引器吸血 取保持头低足高45 俯卧位 并轻拍患者健侧背部 以利于血块咯出或血液流出 气管插管或切开 紧急情况时考虑行气管插管或切开 静卧 绝对卧床休息 尽可能减少搬动和长途传送 以免途中颠簸加重咯血 吸氧 高浓度吸氧 以快速纠正低氧血症 密切监护 收入ICU 床旁监护生命体征 心电图及血氧饱和度等 详细记录咯血量 观察有无新鲜出血 迅速建立静脉通道 按需补充血容量 胸部病灶部可放置冰袋 28 药物治疗 止血药 例如垂体后叶素等影响肺部血管的药物 抗纤溶药物 镇静剂 如小剂量的地西泮 用于缓解患者的恐惧 焦虑情绪 镇咳剂 咳嗽剧烈和频繁者酌情给予 抗菌药物防治继发感染 29 出血性休克的表现 患者出现头晕 心慌 出冷汗 少尿或无尿 意识障碍 面色苍白等症状 心率 100次 分 收缩压30mmHg 30 出血性休克的紧急处理 补充血容量根据出血程度确定补液量及液体性质 以维持血流动力学稳定 使血红蛋白水平维持在80g L以上 扩容应迅速而谨慎 过多扩容会引起再出血和增加病死率 应避免仅应用氯化钠溶液 因其不但会促进再次出血 也会加重血管外液体的蓄积 开放静脉通路 备血 通常先输液 如有以下情况可考虑输血 收缩压30mmHg 心率增快 120次 分 血红蛋白 50g l 红细胞压积 25 31 病情危重 紧急时 输液 输血宜同时进行 不要一开始时只输血不输液 因为急性失血后血液浓缩 较黏稠 此时输血并不能改善微循环的缺血 缺氧状态 当收缩压 50mmHg时 要适当加快输液 输血速度 甚至需加压输血 以尽快使收缩压升高至80 90mmHg 血压稳定后减慢输液速度 输入库存血较多时 每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 32 其他措施对于有心 肺 肾疾患及老年患者 要防止因输液 输血过量 过快引起的急性肺水肿 最好根据中心静脉压来确定补液量 必要时应及时补充血浆 血小板等 有意识障碍和排尿困难的患者需留置导尿管 33 紧急支气管镜检查和治疗针对出血部位选用 冷盐水灌洗 气囊导管止血 激光冷冻止血 支气管动脉栓塞术 34 其他治疗措施 一般处理措施小量咯血无需特殊处理 让患者休息 按需给予对症治疗 中量以上咯血需严格卧床休息 尽量减少患者的移动 正确体位 向患侧卧位以保持健侧肺的气体交换 并预防血液进入健侧支气管内或误吸 出血部位不明时采取平卧或半卧位 鼓励患者轻咳 将气道内积血轻轻咳出吐尽 以免滞留于呼吸道内 阻塞呼吸道或造成肺不张 给予心理疏导 消除患者的紧张焦虑情绪 饮食 以温凉适中 半流质或流质为主 大咯血期间暂时禁食 禁食期间应给予足够热量以保持体力 保持大便通畅 避免用力排便而加重出血 35 气管管理吸氧 呼吸困难 休克 窒息 先兆窒息者 或动脉血气检查提示存在低氧血症者应给予氧疗 保持患者呼吸道通畅 及时清除口腔及咽喉部血凝块 床边放置吸痰器等抢救设备 36 密切监测中等量以上咯血患者应加强护理 密切观察 定时测量血压 脉搏 呼吸 意识状态等重要生命体征 危重大出血和老年患者应监测中心静脉压 心电图 血氧饱和度 详细记录咯血量 皮肤及甲床颜色 周围静脉充盈情况 尿量 37 大咯血患者血容量已补足的指征 四肢末端由湿冷 青紫转为温暖 红润 神志清楚或意识障碍好转 无明显脱水貌 脉搏有快 弱转为正常 有力 且30mmHg 肛温与皮温差从3 转为40ml 小时 38 药物治疗 作用于肺血管的药物垂体后叶素 含有催产素及加压素 静滴后具有收缩小动脉的作用 使肺内血流量减少 肺循环压力降低 血栓形成而达到止血的效果 临床应用 对咯血疗效显著 如无禁忌应首选使用 尤其是大咯血的患者 用于无高血压 冠心病 肺心病或心衰的非妊娠患者 持续静脉给药至咯血停止1 2天后停用 酚妥拉明 短效 非选择性a 受体阻滞剂 静滴后可直接舒张血管平滑肌 降低肺动脉压而止血 临床应用 用于垂体后叶素无效或有禁忌者 尤其适用于有高血压的患者 作用迅速 半衰期短 需多次静注或有持续性静滴 一般持续应用5 7天 不适于长期治疗 血容量不足已引起血压下降 故应在不足血容量的基础上应用 39 普鲁卡因 静滴后通过扩张血管 降低肺循环压力及镇静作用而止血 临床应用 用于垂体后叶素无效或有禁忌者 注意用药量不能过大 输注速度不能过快 否则可能引起面色潮红 谵妄 兴奋 惊厥 40 糖皮质激素药理作用 具有非特异性抗炎作用 可抑制病变区毛细血管扩张 降低其血管壁与细胞膜通透性 减少渗出和炎性细胞浸润 此外还可以稳定细胞内溶酶体膜 保护线粒体 减轻充血 渗出和水肿 减轻机体的变态反应所致的免疫损伤 同时能缓解支气管痉挛 改善肺通气 临床应用 用于一般治疗及垂体后叶素无效的患者 可短期或少量应用 特殊适用于肺结核所致的咯血 常用药物 静脉给予甲泼尼龙 41 止血药物抗纤溶药物 氨基己酸 氨甲环酸 氨甲苯酸 止血芳酸 抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子 抑制纤溶酶原激活为纤溶酶 抑制纤维蛋白溶解而发挥止血作用 氨甲苯酸的作用比氨基己酸强4 5倍 静脉给药或肌注 小量咯血者可口服 卡巴克络 卡络磺钠 安络血 增强毛细血管功能 降低其通透性 稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖 并增强受损毛细血管端的回缩作用 使血块不易从管壁脱落 缩短凝血时间而达到止血效果 42 酚磺乙胺 止血敏 增强毛细血管功能 降低其通透性 并增强血小板聚集性和黏附性 促进血小板释放凝血活性物质 缩短凝血时间达到止血效果 静脉给药或肌注 小量咯血者可口服 维生素K 增加维生素K依赖性凝血因子 因子 的合成与活化 从而具有凝血活性 其他药物 纤维蛋白原静滴 云南白药口服 43 辅助用药镇静药物 常用药物有地西泮或苯巴比妥肌注 用于缓解大咯血窒息患者恐惧不安 紧张焦虑情绪 心功能不全 全身衰竭 咳嗽无力者禁用 以免影响支气管内血块的咳出 镇咳祛痰药物 可待因或右美沙芬肌注或口服可用于咳嗽剧烈和频繁的患者 禁用吗啡等中枢性镇咳药 祛痰药物 气道分泌物黏稠 44 介入和手术治疗 请胸外科医师会诊 选择适当的患者和治疗方法 支气管镜止血治疗指征 对持续咯血 诊断及出血部位不明确 药物治疗无效 或有窒息先兆者应用支气管镜清除积血和止血 严重心肺功能障碍 极度衰竭的患者禁用 疗效 防止窒息 肺不张和吸入性肺炎等并发症 发现出血的部位 有助于诊断 直视下于出血部位行局部止血 效果明显 治疗方法 冷盐水灌洗 4 冷盐水500ml加用肾上腺素5mg 分次注入出血肺段 保留1分钟后吸出 气囊导管止血 用支气管镜放置气囊导管 堵塞出血支气管压迫止血 防止窒息 24小时后放松气囊 观察几小时无出血后可考虑拔管 激光冷冻止血 有条件者可以考虑试用 45 支气管动脉栓塞术常规治疗无法控制的大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者 可采用此治疗方法 首先经支气管动脉造影显示病变部位 如局部造影剂外漏 血管异常扩张 体 肺动脉交通等 然后采用吸收性明胶海绵 氧化纤维素 聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞局部血管 支气管动脉栓塞后 如仍