全身状态评估.ppt

1 掌握生命体征 不同疾病的面容与表情 体位与疾病的关系 异常步态常见的疾病 2 熟悉影响发育的因素 异常营养状态的原因及临床意义 3 了解发育体型的判断方法 第二节全身状态评估 全身状态评估是对个体全身状态的概括性检查以视诊为主 辅以其他的身体评估的方法 一般状况评估的内容 性别年龄生命体征发育与体型 营养状态意识状态面容与表情体位与步态 某些疾病或药物对性征的影响 一 性别 sex 肝硬化男性乳房发育 肾上腺皮质增生女性男性化 一 性别 Sex 性染色体异常 两性畸形 性别与某些疾病发病率之间的关系甲状腺疾病和SLE好发于女性胃癌 食管癌好发于男性 一 性别 sex 各年龄组疾病谱不同 二 年龄 age 注意年龄与某些疾病发生与预后的关系 青年患病后易康复 老年人则相对较慢 早衰症 儿童早老症 属遗传病 身体衰老的过程较正常快5至10倍 患者样貌像老人 器官亦很快衰退 造成生理机能下降 病征包括身材瘦小 脱发和较晚长牙 患病儿童一般只能活到7至20岁 大部分都会死于衰老疾病 如心血管病 现未有有效的治疗方法 只靠药物针对治疗 三 生命体征 vitalsign 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 体温 呼吸 脉搏 血压 正常范围 生命体征 36 37OC 16 20次 分 60 100次 分 90 139 60 89mmHg 标志生命活动存在与质量的重要征象 三 生命体征 一 体温 1 发热 因各种原因导致体温升高超过正常范围2 体温测量方法 1 口测法 2 腋测法 常用 3 肛测法3 临床分度 低热 37 3 38 中热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 1 早晨略低 下午略高 24h内波动幅度不超过1 运动或进食后月经前或妊娠妇女体温略高老年人体成年女性略高于男性约0 3 C 生理波动 医学小常识 关爱别人从关爱自己开始 常在39 以上 昼夜间体温变动范围较小 24小时内变动不超过1 体温高低不等 昼夜之间体温波动范围较大 发热时体温可在39 以上 24小时内体温差达1 5 2 0 或更多 但最低温度仍在正常体温以上 发热类型 高达39 后体温恢复正常 以后间歇数小时或1 2日体温又突然升高 反复发作 如此高热与无热交替出现 称为间歇热 1 体温 发热类型 临床意义体温高于正常称为发热 见于感染 创伤 恶性肿瘤 脑血管意外及各种体腔内出血等体温低于正常称为体温过低 见于休克 严重营养不良 甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下体温 38 3 持续3周或3周以上 且经过1周以上的系统评估和常规诊断性检查仍未明确诊断的发热称为不明原因的发热 比奥呼吸 规律几次 突然停止 有规律及此次 呼吸运动 呼吸运动的类型 腹式呼吸 胸式呼吸 胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强 肺炎 重症肺结核和胸膜炎 肋间神经痛 肋骨骨折 胸式呼吸增强 腹式呼吸减弱 腹膜炎 大量腹水 肝脾极度肿大 腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期 呼吸困难 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 临床表现 肺源性 记忆 吸气性呼吸困难 表现为吸气费力 吸气时间延长 常见于气管异物 喉头水肿 重者出现 三凹征 呼气性呼吸困难 表现为呼气费力 呼气时间延长 常见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿等混合性呼吸困难 表现为吸气 呼气均费力 见于重症肺炎 大面积肺梗死 大量胸腔积液 气胸等 左心衰所致呼吸困难特点 心源性哮喘和支气管哮喘鉴别 临床表现 2 中毒性呼吸困难表现为呼吸缓慢 变浅伴有呼吸节律异常 如潮式呼吸3 精神神经呼吸困难神经性呼吸困难表现为双吸气 抽泣样 精神性主要表现呼吸表浅而频率快 伴有叹气样呼吸或出现手足抽搦 4 血性性呼吸困难表现为呼吸表浅 急促 心率增加 呼吸困难 发生机制 2 呼吸节律 成人静息状态下呼吸节律均匀而整齐 病理情况下可出现呼吸节律的变化 常见的异常呼吸节律 潮式呼吸 慢慢涨潮 慢慢退潮 呼吸中枢抑制 间停呼吸 休息一下 呼吸中枢受损 常于临终前发生 叹气样呼吸 哎 见于神经衰弱 精神紧张或抑郁症 异常呼吸节律 检查内容 1 脉率 60 100次 分 2 脉律 规整 3 紧张度 4 强弱 与心输出量 外周阻力有关 5 脉波 常见脉搏位置 四 血压 1 血压测量注意事项 1 患者准备 安静状态下休息5 10min 禁烟酒 2 患者体位 仰卧位或坐位 肘部与心脏在同一水平线上 3 缚袖带 下缘在肘窝上2 3cm 松紧度以能放进1个手指为宜 4 放置听诊器 肱动脉搏动处 5 充气加压 边充气边听诊 待肱动脉搏动消失后 再升高30mmHg 6 放气 读值 缓慢放气 第1期为收缩压 第5期为舒张压 7 确定血压值 测量2次 取平均值 2 临床意义成人血压标准及高血压分类 1 年龄年龄 血压2 性别男人压力大绝经后女性血压有逐渐升高 3 昼夜节律朝低 暮高 影响血压的因素 4 体型肥胖血压较高5 体位卧位 坐位 立位6 个体差异左上肢高于右侧5 10mmHg下肢比上肢高于20 40mmHg 各年龄组平均血压 四 发育与体型 developmenthabitus 发育 可通过年龄 智力和体格成长状态 身高 体重及第二性征 三者之间的关系进行综合评估 体型 是机体各部发育的外观表现 包括骨骼 肌肉生长与脂肪分布的状态等 发育是否正常 发育的评价 年龄 身高 体重 性征 智力之间的关系 身高 影响因素 遗传内分泌营养代谢体育锻炼 异常发育及其临床意义巨人症 gigantism 发育成熟前垂体前叶功能亢进 生长激素大量分泌 侏儒症 pituitarydwarfism 发育成熟前垂体前叶功能减退 体格异常矮小 智力基本正常 呆小症 cretinism 发育成熟前甲状腺功能减退 则体格矮小且智力低下 四 发育与体型 developmenthabitus 巨人症 侏儒症 侏儒症 巨人症与侏儒症 甲减患儿 发育正常指标 1 胸围 身高 2 指距 身高 3 坐高 下肢长度 4 头长为身高的1 7 1 8 5 身体上部量 下部量约1 1 上部量为头顶至耻骨联合上缘的距离 下部量为耻骨上缘至足底的距离 体型类型 正力型 均称型 超力型 矮胖型 无力型 瘦长型 腹上角 90 腹上角 90 腹上角 90 体型 是指身体各部发育的外观表现 包括骨骼 肌肉的生长与脂肪分布的状态等 成年人的体型可分为以下3种 五 发育与体型 体型 无力型 超力型 正力型 五 营养 alimentation 状态 五 营养 alimentation 状态 营养中等 营养不良 肥胖 评估方法 交谈 观察 测量皮脂厚度 测量体重 前臂屈侧或上臂背侧下1 3处测量 判断皮下脂肪的充实程度 营养状态评估 标准体重 男M kg 身高 cm 100 0 9女F kg 身高 cm 100 0 85正常体重在标准体重的 10 内体重指数 BMI 体重 kg 身高 m 2男性 27 女性 25即为肥胖症皮脂厚度测量 标准 M 12 5mm F 16 5mm综合判断 分营养良好 中等 不良三个等级 消瘦 正常 肥胖 消瘦 体重 10 正常体重 极度消瘦为恶液质肥胖 体重 20 分单纯性肥胖 继发性肥胖 恶病质 临床意义 1 营养不良 摄食障碍 食管癌 肝病 神经性厌食 消化障碍 胃 肠 胰疾病 消耗增多 甲亢 糖尿病 结核 肿瘤等 恶病质 2 营养过度 1 外源性肥胖 饮食 生活方式 精神因素2 内源性肥胖 内分泌疾病 向心性肥胖 临床意义 六 意识状态 consciousness 正常人意识清晰 反应敏捷精确 思维活动正常 语言流畅 准确 词能达意 意识障碍的类型嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷 深昏迷 谵妄 六 意识状态 大脑功能活动的综合表现 即对周围环境和自身状态的认知和觉察能力 常见的意识障碍 1 嗜睡 持续睡眠状态 可被唤醒 能正确回答问题 刺激消失后又很快入睡 2 意识模糊 能保持简单的精神活动 但时间 地点 人物等定向力障碍 3 谵妄 兴奋性增高为主的急性功能失调状态 4 昏睡 接近于不省人事的状态 5 昏迷 意识持续中断或完全丧失 嗜睡 昏迷 昏迷 意识障碍程度的判断 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 急性病容慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容粘液性水肿面容 肝病面容肾病面容满月面容肢端肥大症面容脱水面容面具面容 急性面容 面色潮红 兴奋不安 鼻翼煽动 口唇疱疹 表情痛苦 见于急性感染性疾病 如急性肺炎 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 慢性面容 面容苍白或灰暗 面容憔悴 双目黯淡 无神 多见于消耗性疾病 如严重肺结核 肝硬变 恶性肿瘤等 慢性面容 肾病面容 面色苍白 眼睑 颜面浮肿 舌色淡 舌缘有齿痕多见于慢性肾脏疾病 肝病面容 面色晦暗 额部 鼻背 双颊有褐色色素沉着多见于慢性肝脏疾病 贫血面容 面色苍白 唇舌色淡 表情疲惫 见于各种贫血 二尖瓣面容 两颊紫红 口唇紫绀 面色晦暗见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人 甲状腺机能亢进面容 眼裂增大 眼球突出 炯炯有神 眨眼 少瞬目 惊愕兴奋 烦燥易怒 见于甲亢症 甲亢面容 粘液水肿面容 面色苍白 颜面水肿而可凹性不明显 表情淡漠 毛发稀疏 反应迟钝 动作缓慢 常见于甲状腺机能减退症 满月面容 面如满月 皮肤发红 常伴有痤疮和毛发增多 水牛背 向心性肥胖 见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者 满月面容 肢端肥大症面容 头颅增大 面部变长 下颌增大向前伸 眉及两颧隆起 鼻及颏部肥大 口唇肥厚 牙缝增宽 苦笑面容 牙关紧闭 面肌痉挛 呈苦笑状 见于破伤风 记忆 记忆 1 自主体位 身体活动自如 不受限制 自如 见于正常人 轻症病人或疾病早期 2 被动体位 不能随意调整体位及移动肢体位置 任人摆布 见于极度衰弱 瘫痪或昏迷病人 3 强迫体位 为减轻痛苦 被迫采取的体位 迫不得已 八 体位 角弓反张位 辗转体位 强迫停立位 强迫坐位 强迫蹲位 心肺功能不全 发绀型先天性心脏病 心绞痛 胆石症 胆道蛔虫 破伤风 小儿脑膜炎 课堂反馈练习 强迫仰卧位 仰卧 双腿蜷曲减轻腹肌紧张 见于急性阑尾炎 腹膜炎 常见的强迫体位有以下几种 强迫俯卧位 为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位 见于脊柱疾病 常见的强迫体位有以下几种 强迫侧卧位 患侧向下以减轻疼痛 有利于健侧呼吸 如胸腔积液 一侧胸膜炎 肺脓肿等 常见的强迫体位有以下几种 强迫坐位 端坐呼吸 患者坐于床沿 两手置于膝关节上或扶持闲边 此种坐位可使横膈下降 肺换气量增加 下肢回心血量减少 减轻心脏负荷 见于心 肺功能不全病人 常见的强迫体位有以下几种 辗转体位 腹痛发作时 患者辗转反恻 坐卧不安 见于胆石症 胆道蛔虫症 肾绞痛 常见的强迫体位有以下几种 强迫蹲位 在活动过程中 由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状 见于紫绀型先天性心脏病 强迫蹲位 角弓反张位 头向后仰 胸腹前凸 背过伸 躯干呈弓形 见于破伤风及小儿脑膜炎 常见的强迫体位有以下几种 强迫停位 步行时心前区疼痛突然发作 常被迫立刻站立 并以右手按抚心前区 见于心绞痛 常见的强迫体位有以下几种 记忆 记忆 九 姿势与步态 gait 姿势举止的状态骨骼结构肌肉紧张健康状况精神状态 1 蹒跚步态 走路时身体左右摇摆 状如鸭步 见于佝偻病 进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 2 醉酒步态 走路时躯干重心不稳 步态零乱如酒醉状 见于小脑疾患 巴比妥及酒精中毒 九 姿势与步态 gait 3 慌张步态 走路时身体前倾 小碎步急促前行 难以止步 小脚老太去赶集 见于震颤性麻痹 4 剪刀步态 移步时下肢过度内收及前后相互交叉呈剪刀状 模特 见于脑性瘫痪和截瘫患者 5 间歇性跛行 下肢突发酸痛 被迫停行 见于高血压 动脉硬化 九 姿势与步态 gait 6 共济失调步态 起步时一脚高抬 骤然垂落 且双目向下注视 脚距增宽 以防身体倾斜 闭目难立 正步走 见于脊髓疾病 九 姿势与步态 gait 7 保护性跛行 走路时 患侧足刚一点地则健侧足就赶快起步前移 健足触地时间长 患足点地时间短 患腿迈步小 健腿跨步大 患腿负重小 健腿负重大 这种保护性患足点地跛行 多见于下肢损伤或疼痛 8 跨阈步态 行走时高抬下肢 患足下垂 骤然落下 盗版正步走 见于腓总神经麻痹 9 偏瘫步态 患侧上肢屈曲内收 下肢伸直外旋 下肢向内向下划圈 见于脑血管疾病后遗症如偏瘫患者 上边挎篮 下边画圈 划圈圈诅咒你 九 姿势与步态 gait 各种常见异常步态 记忆 记忆 重点掌握的评估内容有 发育与营养 体型 典型病容 体位 异常步态 皮肤 粘膜 淋巴结评估 要求同学们反复巩固与强化 形成牢固的规范化习惯 课后小结 1 营养失调低于身体需要量与机体消耗增加 摄入量减少有关2 营养失调高于身体需要量与进食增多 运动减少有关3 有营养失衡的危险高于机体需要量与父母肥胖有关 与不良生活习惯有关4 体液不足与腹泻有关 与慢性消耗性疾病所致的营养不良有关5 体液过多与心力衰竭所致的体循环淤血有关6 有体液不足的危险与高热所致的液体丢失过多有关 相关护理诊断 问题 7 有体液失衡的危险与频繁呕吐有关8 移位能力障碍与偏瘫所致的躯体活动受限有关9 步行能力障碍与脑血管疾病所致的下肢肌力减退有关10 活动无耐力 有活动无耐力的危险与慢性消耗性疾病有关11 急性意识混乱与肝性脑病有关12 慢性意识混乱与脑血管疾病有关13 有急性意识混乱的危险与血氨升高有关 相关护理诊断 问题 达标测试一 名词解释 强迫体位二尖瓣面容二 填空 1 发绀是 黄疸是 黄染是 2 蜘蛛痣形成是血管末端分支性扩张而成 与激素增高有关 主要出现于区域内 与疾病有关 3 某些疾病可呈现特征性的步态 佝偻病 肌营养不良常见步态 小脑疾病常见步态 震颤性麻痹常见步态 腓总神经麻痹常见步态 脑瘫病人常见步态 goodluck 三 选择题1 患者面容枯槁 面色灰白或紫绀 表情淡薄 目光无神 甚至大汗淋漓该病人为 A 伤寒面容B 病危面容C 慢性病容D 急性病容E 二尖瓣面容2 瘫痪病人常见的体位 A 自动体位B 被迫体位C 被动体位D 角弓反张位E 辗转体位3 重症左心功能不全的病人采取的体位 A 强迫仰卧位B 强迫坐位C 被动体位D 自动体位E 辗转体位 4 侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关 A 甲状腺激素B 雄性激素C 雌性激素D 生长激素E 抗利尿激素5 行走时身体左右摆动呈鸭步我们称之为 A 蹒跚步态B 醉酒步态C 慌张步态D 共济失调步态E 跨阈步伐6 垂体前叶功能减退A 巨人症B 尿崩症C 粘液性水肿D 侏儒症E 呆小症 7 慌张步态常见于A 四肢畸形B 小脑疾恶C 震颤性麻痹D 佝偻病E 酒精中毒8 某病人大腿皮肤有许多紫色片状出血 直径为15mm 较平坦 评估时称 A 瘀点B 紫癜C 瘀斑D 血肿E 蜘蛛痣9 恶病质是指A病危者B极度消瘦者C高度昏迷者D典型无力型者E水肿者 课堂练习 1 强迫坐位见于 A 心绞痛B 胆道蛔虫病C 心功能不全D 脊椎疾病2 一般检查内容不包括 A 面容表情B 神经反射C 意识状态D 生病体征3 面色晦暗 双颊紫红 口唇发绀为 的特点A 病危面容B 肝病面容C 肾病面容D 二尖瓣面容4 蹒跚步态属于下列哪种疾病 A 进行性肌营养不良B 脊髓联合变性C 震颤性麻痹D 腓总神经麻痹 1 三凹征 见于A 气管异物B 支气管哮喘C 大量胸腔积液D 阻塞性肺气肿E 重症肺炎2 提示病情危急 常在临终前出现的呼吸改变是A 潮式呼吸