头颈多学科综合概况ppt课件.ppt

头颈部肿瘤多学科综合治疗概况 1 每分钟有6人被诊断为癌症有5人死于癌症 2 恶性肿瘤严重生命 2012中国肿瘤登记年报 每年新发肿瘤病例约为312万例 平均每天8550人新发肿瘤 每分钟有6人被诊断为癌症 有5人死于癌症 人们一生中患癌概率为22 3 肺癌 胃癌 肝癌成为发病与死亡率最高的癌症乳腺癌 结直肠癌 宫颈癌使女性健康受到威胁 恶性肿瘤严重生命 4 2012年中国癌症地图 5 6 恶性肿瘤概况 2009年 中国癌症发病率为285 91 10万 死亡率为180 54 10万 我国癌症谱分布呈发展中国家与发达国家共存局面 城市地区肺癌 女性乳腺癌 结直肠癌等高发 农村地区消化道肿瘤如胃癌 肝癌 食管癌相对高发 男性癌症发病率和死亡率均高于女性 我国癌症发病率呈年轻化趋势 40岁之后癌症发病率和死亡率呈快速上升趋势 到80岁左右达高峰 7 与世界平均水平相比 我国癌症发病率与之接近 但低于发达国家的发病率水平 高于欠发达国家的平均水平 与亚洲国家相比 我国癌症发病率高于亚洲平均水平 与东亚地区癌症发病率相近 与邻国比较 我国癌症发病率低于韩国 日本和新加坡 明显高于印度 恶性肿瘤概况 8 中国最新癌症谱 肺癌70 40胃癌49 61肝癌41 99结直肠癌32 38食管癌30 44前列腺癌9 92膀胱癌9 78胰腺癌8 24淋巴瘤7 71肾及泌尿系统肿瘤7 07 中国男性恶性肿瘤发病率 1 105 死亡率 1 105 肺癌61 00肝癌37 96胃癌34 64食管癌23 29结直肠癌15 73胰腺癌7 45白血病5 00淋巴瘤4 59前列腺癌4 19脑及CNS肿瘤4 19 9 中国最新癌症谱 乳腺癌42 55肺癌36 34结直肠癌26 42胃癌22 50肝癌15 11食管癌13 64子宫颈癌12 96甲状腺癌10 09子宫体癌8 77卵巢癌7 95 中国女性恶性肿瘤发病率 1 105 死亡率 1 105 肺癌29 77胃癌16 91肝癌13 84结直肠癌12 69乳腺癌10 24食管癌10 11胰腺癌5 75胆囊癌3 79脑及CNS肿瘤3 55白血病3 55 10 中国最新癌症谱 全国恶性肿瘤发病构成 全国恶性肿瘤发病构成 11 中国最新癌症谱 全国恶性肿瘤死亡构成 12 中国最新癌症谱 全国城市地区恶性肿瘤发病构成 全国城市地区恶性肿瘤发病构成 13 中国最新癌症谱 全国城市地区恶性肿瘤死亡构成 14 中国最新癌症谱 全国农村地区恶性肿瘤发病构成 全国农村地区恶性肿瘤发病构成 15 中国最新癌症谱 全国农村地区恶性肿瘤死亡构成 16 头颈肿瘤概况 头颈部肿瘤包括颈部肿瘤 耳鼻喉科肿瘤以及口腔颌面部肿瘤三大部分 头颈部肿瘤占全身恶性肿瘤的5 是全球范围内第6大常见的恶性肿瘤 列肿瘤相关死亡原因的第8位 17 头颈肿瘤学的简史 1174年 祖国古典医学 三因方 即有诊治 瘿瘤 1650年Wisemam首次记录了口腔癌的详细过程19世纪 有关喉癌 甲状腺癌以及口腔癌等外科治疗的报道20世纪20年代后期 放射治疗应用临床 头颈肿瘤是治疗的重点疾病1933年上海中心镭锭院成立 北协和开设肿瘤科1935年国内首次发表病理证实的鼻咽癌论文报告60年代以后 国内综合医院逐渐开展了头颈肿瘤的诊治1980年以来 头颈肿瘤的临床及科研工作加速发展 18 头颈部肿瘤的特点 1 头颈部承担多种重要的生理功能 讲话 视觉 听觉 味觉 进食 呼吸功能 美容等其解剖特殊性 许多重要的器官和组织 19 头颈部肿瘤的特点 2 鳞癌居多 对放疗中度敏感或较敏感易出现淋巴结转移远转率相对较低 局部肿瘤控制即有获得长期生存的可能头颈部肿瘤患者生存期长 对生存质量要求高 20 全球每年约有645 000例新发生的头颈部癌病例 在大多数国家 头颈部肿瘤男性多于女性 且年龄 50岁者多见 最常见的部位 口腔 口咽及喉 吸烟和嗜酒是口腔 口咽 喉咽及喉部癌症的共同危险因素 超过90 的头颈部肿瘤为鳞状细胞癌 最近10年全球头颈部鳞状细胞癌 SCCHN 的发病率明显上升 特别是在女性中 头颈肿瘤概况 21 颈部肿瘤 颈部肿瘤主要包括 甲状腺癌和原发灶不明的颈部转移癌 甲状腺癌患者以女性多见 20 40岁为高发年龄 不同病理类型的甲状腺癌的生存率有很大的区别 原发灶不明的颈部转移癌是指病理证实的颈部淋巴结转移 但原发病灶无法确定的 仅占头颈部肿瘤的3 11 年发病率约为0 34 10万 22 耳鼻喉科肿瘤 耳鼻喉科肿瘤主要有鼻咽癌 喉癌 鼻腔和鼻窦肿瘤等 其中鼻咽癌在世界范围内总体发病率较低 在我国发病率比较高 北方地区约2 3 10万 而南方高发地区能到30 10万 23 口腔颌面部肿瘤 口腔颌面部肿瘤约占头颈部肿瘤的5 20 左右 是头颈部常见的恶性肿瘤的之一 包括的肿瘤也比较多 主要有唇癌 舌癌 口底癌 齿龈癌 颊粘膜癌等 总体上男性略多于女性 无淋巴结转移患者的5年生存率约为50 70 出现淋巴结转移了 则生存率下降约30 50 24 唇癌 头颈肿瘤概况 舌癌 喉癌 25 肿瘤有效的早期诊断方法不多 所以早期发现困难 有效的治疗方法也有限 而且治疗带来的相关不良反应和毒性较大 肿瘤的治疗的疗效仍不尽如人意 治疗后患者的生存率低 生活质量通常不佳 肿瘤已成为世界各国卫生健康事业的一个主要研究对象 肿瘤治疗状况 26 肿瘤医学科学的发展 肿瘤诊断的发展 肿瘤治疗的发展 肿瘤治疗的新概念 多学科综合治疗 27 CT MRI的广泛应用 PET CT也开始推广普及分子病理学的迅速发展推动了肿瘤的分子分型肿瘤标记物的出现提高了肿瘤诊断的灵敏度和特异度新的肿瘤诊断技术问世如超声引导的气管镜穿刺活检 EBUS 食管腔内超声诊断等 肿瘤诊断的发展 28 在肿瘤治疗方法方面 传统的三大治疗武器 外科手术 放射治疗和化学治疗都有了显著的进步 肿瘤治疗的发展 29 外科手术技术的发展使手术切除的根治性提高 并发症和死亡率减小 微创手术和手术后组织及器官重建技术的兴起 使患者的手术创伤减轻 生活质量改善 肿瘤外科治疗的发展 30 放射治疗技术同样有了革命性的进步 已经高度计算机化 发明和实施了精确放疗技术 使放疗的局部控制率明显提高 放疗并发症显著减小 肿瘤放射治疗的发展 31 化学治疗由于抗癌新药的不断出现 选择性的抗癌作用明显提高 毒性相比过去的化疗药物降低 另外 对化疗药物的毒性和不良反应的治疗也有了明显的进步 肿瘤化学治疗的发展 32 除了三大传统的肿瘤治疗手段外 其他治疗肿瘤的信方法也不断出现 局部治疗手段 超声波聚焦治疗 射频消融治疗 微波和射频加热治疗 全身治疗手段 最主要的发展是生物治疗 包括免疫治疗 主动和被动 基因治疗和生物靶向治疗 这些治疗有相当程度的肿瘤靶向性 治疗的毒性和不良反应明显降低 患者的耐受性好 接受的治疗程度高 肿瘤治疗新方法的发展 33 绝大多数常见恶性肿瘤 仅仅依靠某种治疗手段 都不能治愈 经验表明 只有联合目前已有的多种肿瘤治疗方法才能为患者提供最佳的治疗 获得最好的疗效 肿瘤治疗的新概念 多学科综合治疗 34 肿瘤多学科综合治疗是指 根据病人的机体状况 肿瘤的病理类型 侵犯范围 病期 和发展趋向 有计划地 合理地应用现有的治疗手段 以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量 肿瘤治疗的新概念 多学科综合治疗 35 常用肿瘤治疗方法的适应证和限制 36 延长生存期 较少的毒副反应 较高的生活质量 符合成本效益原则 出色的多学科综合治疗方案 37 外科治疗的发展历史 放射治疗的发展历史 化学治疗和内分泌治疗的发展历史 生物治疗的发展历史 肿瘤治疗的发展历史 38 约在公元前1600年 古埃及已有手术切除肿瘤的记载 我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤 三国志 华佗传 有载 若病结积在内 针药所不能及 当须刳割者 使饮其麻沸散 需臾使于醉死 无所知 因破取 病若在肠中 使断肠湔洗 缝腹膏摩 外科治疗的发展历史 39 现代外科手术切除肿瘤始于1809年 McDowell为一妇女切除了10 2公斤重的卵巢肿瘤 术后病人生存了30年 公元七世纪 我国也有切除肿瘤的记载 晋书 有云 初帝目有瘤疾 使医割之 外科治疗的发展历史 40 外科治疗的发展历史 41 外科治疗的发展历史 42 近二十年来 随着显微外科技术 微创外科技术 麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用 使肿瘤外科更进一步发展 除了根治性切除外 更有器官移植 重建和康复手术得到应用 外科治疗的发展历史 43 放射治疗发展的百年历史 44 放射治疗发展史 一 1895年 伦琴发现X线1896年 居里夫人发现镭1899年 放射治疗治愈第一例病人1913年 研制成功X球管1922年 发明深部X线机1934年 发明分割照射 沿用至今 45 放射治疗发展史 二 30年代 建立物理剂量 伦琴50年代 钴 60远距离治疗机60年代 电子直线加速器70年代 镭疗巴黎系统80年代 现代近距离治疗近10余年 立体定向放射外科 三维适形放射治疗3D CRT 调强放射治疗IMRT 图像引导下放射治疗IGRT等 46 内科治疗的发展历史 1946年Gilman和Philips发表氮芥治疗淋巴瘤为开端 1948年MTX 抗叶酸药 治疗白血病有效 1950年MTX成为治疗绒癌有效药物 1956年放线菌素D ACTD 治疗肾母细胞瘤 绒癌有效 1957年合成CTX 5 Fu 47 1967年分离出ADM 1971年DDP临床应用 第2 3代铂类已上市 20世纪80年代后期NVB PTX 紫杉醇 用于临床20世纪80年代后期开发出5 HT3和G CSF 使化疗的最大障碍 骨髓抑制及严重呕吐取得突破性进展 对推动肿瘤内科治疗起到重要的作用 内科治疗的发展历史 48 部分肿瘤的生长依赖内分泌激素 典型的是乳腺癌 前列腺癌和子宫内膜癌 内分泌治疗虽然有一定疗效 但不够显著目前主要为辅助治疗 内科治疗的发展历史 49 生物治疗的发展历史 分子靶向治疗 单抗 小分子TKI 免疫治疗 基因治疗 50 肿瘤治疗的原则 兼顾肿瘤局部治疗和全身治疗的原则分期治疗的原则个体化治疗的原则兼顾生存率和生存质量的原则成本与效果并重的原则 51 兼顾肿瘤局部治疗和全身治疗的原则 在设计恶性肿瘤的治疗方案时 在以处理局部肿瘤为主的方案中 应兼顾到全身治疗的方法 而在以全身治疗为主时 辅以局部治疗 往往能收到事半功倍的效果 52 分期治疗的原则 同一恶性肿瘤不同的TNM和不同的分期 有不同的综合治疗方案 分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化 53 个体化治疗的原则 病人的预期寿命治疗耐受性期望的生活质量病人自己的愿望肿瘤的异质性 54 癌症病人的预期寿命 可由年龄 功能状态和伴随病来估计 治疗的耐受性 可由功能状态 伴随病情况 活动能力和社会支持的有效性来预测 生存质量 是针对特定癌肿用若干手段加以测量的 个人愿望 则由病人自身来表达 当表达有障碍则由病人的家属或其他受委托的人来解释 个体化治疗的原则 55 兼顾生存率和生存质量的原则 选择什么样的治疗手段去治疗患者 患者在治疗后能否延长他们的生存期 经过治疗后患者的生活质量受到什么样的影响 在选择治疗方法时 必须同时考虑治疗后患者生存期是否延长和生活质量是否好两方面 治疗的目标是 治疗要使患者生存 而且生活质量好 在治疗后重返社会 56 成本与效果并重的原则 成本最低原则 假设有多种治疗模式 其临床效果基本是一样的 那么 首选的是经济费用最低的方案 成本效果原则 其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果 成本效用原则 在成本同样的情况下 选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式 57 综合治疗的方法 辅助替代治疗 58 综合治疗的常见模式 59 综合治疗团队的组成 60 RT 与恶性肿瘤治疗有关的主要学科放射肿瘤学 radiationoncology 外科肿瘤学 手术治疗 内科肿瘤学 化学治疗 61 手术 放疗 化疗 生物反应调节剂 恶性肿瘤主要治疗手段 62 肿瘤外科的作用 肿瘤预防 肿瘤诊断 肿瘤治疗 家族性多发性结肠息肉病 细针吸取针刺活检切取活检切除活检钳取活检 根治性手术姑息性手术远处转移癌切除术辅助性手术重建与康复手术 63 肿瘤治疗5年生存率的变化 本世纪初30年代60年代90年代5年生存率5 15 30 45 64 三大治疗手段对肿瘤治愈的相对贡献 手术放疗化疗相对贡献22 48 9 18 40 5 11 1 65 恶性肿瘤治疗的主要途径 局部治疗全身治疗综合治疗 66 结论 1 在诊断时有66 72 的肿瘤患者尚处于局限或局限 区域阶段2 肿瘤局部未控仍是一些肿瘤的致死原因3 局部控制有助降低远地转移4 局部控制有助提高生存率 67 肿瘤的综合治疗 68 术中放疗 定义 指是利用手术拨开正常组织和器官 对瘤床 切缘或残存肿瘤进行单次大剂量冲击性放疗 优点 1 手术视野下由外科医生和放射治疗医生直接确定放疗的范围 更准确 2 直视下进行照射 不仅可以给予肿瘤区域较高的放疗剂量 而且还可以更好地保护肿瘤周围的正常组织 缺点 只能照射一次 不符合分次照射的原则 适应证 目前报道较为肯定的是胃癌 胰腺癌以及软组织肉瘤等 69 术后放疗 优点 1 能消灭手术残留灶 包括肉眼和镜下残留 和亚临床灶 2 原发肿瘤切除后 负荷减少有利于提高残留肿瘤对放射线的反应 3 有手术以及病理指导 可按照肿瘤生物学特点设计综合治疗模式 70 术后放疗 缺点 手术损伤了血运可能造成残存的肿瘤细胞乏氧 降低放射敏感性 适应证 大部分肿瘤均可进行术后放疗 目前较常应用且价值肯定的 乳腺癌 直肠癌 食管癌等 71 放疗与热疗的综合治疗 热疗温度为42 5 43 5度 本身可以杀灭肿瘤 S期细胞对放射抗拒 而对热疗敏感 乏氧细胞对放射抗拒 而对热疗敏感 热疗可抑制射线产生的亚致死性或致死性损伤的修复 72 放疗与手术的综合治疗 主要的综合治疗模式综合治疗方案应考虑 解剖部位肿瘤的组织学类型肿瘤的分期病人的全身情况 73 手术治疗的优缺点 优点 在可切除部位可一次切除大块肿瘤缺点 大块肿瘤无法切除干净亚临床病变范围超出手术切除范围区域淋巴结存在亚临床病变手术操作可使亚临床灶增加 外周血液中癌巢数目增加 特别是低分化 未分化癌为保存功能而行保守手术 74 手术 放疗的指征 无论手术或放疗均难以单独治愈侵犯范围较广的未分化癌非常有可能区域或局部复发的肿瘤手术切除不净的肿瘤需保存功能 缩小手术范围美容需要 75 术前放疗的优点 消灭手术范围之外的亚临床病变 提高手术成功率缩小大块肿瘤的体积 提高手术成功率使肿瘤细胞活力减低 减少手术播散和切口复发消灭手术范围之外的淋巴结中存在的亚临床病灶 76 术中放射治疗 术中放疗是指经手术切除或暴露肿瘤 在手术中直视下放置限光筒 准确地直接照射肿瘤 瘤床 残存病灶与淋巴引流区 单次大剂量照射 满意地避免和减少肿瘤附近重要器官何组织的照射 最大限度地保护了正常组织 从而提高局部控制率 延长生命 77 术后放射治疗 术后放射治疗根据手术情况在术后对肿瘤原发灶区及其淋巴引流区进行的放射治疗 术后放射治疗的指征是手术局部有残留 术后病理证实切缘阳性 转移淋巴结清扫不彻底 78 术后放疗的优点 术后残留的部位和范围很明确 有利于放疗可消灭术后残留的亚临床病变消灭手术范围之外由于手术而造成的癌巢和亚临床病变可对高危区域给予较高的剂量 79 化疗与放疗的联合 理由 放疗用于局部 化疗用于全身 某些化疗药可增加肿瘤对放疗的敏感性 放疗可减少肿瘤细胞的数量 降低耐药克隆出现的机会 放疗可以用于控制巨大肿瘤的瘤床 方式 先化疗后放疗 先放疗后化疗 交替安排 同时应用 混杂安排 80 可能的机制主要包括以下几点 空间的协同作用独立的肿瘤杀灭效应细胞的同步化抑制放射损伤的修复选择性作用于乏氧细胞作用于不同的细胞周期时相肿瘤细胞再氧和 81 放疗和化疗综合治疗的模式 放射治疗和化学治疗的综合治疗并不是两种治疗方法的简单并用 需要结合病人的一般状况 肿瘤的生物学特点 化学治疗药物与放射线之间的相互作用以及各自对正常组织的损害情况等进行综合考虑 安排化学治疗和放射治疗的先后次序 化学治疗药物及剂量的选择 放射治疗布野 放射治疗时间剂量分割方法等 同时要考虑治疗副作用的预防和治疗 82 放疗和化疗综合治疗的模式 用于放射治疗之前的诱导化学治疗与放射治疗同时进行的同步化学治疗用于放射治疗之后的辅助化学治疗 83 诱导化学治疗 诱导化学治疗的目的 是治疗全身的潜在病变和原发肿瘤 可以减小肿瘤细胞的数量 使存活的乏氧细胞再氧合 提高放射治疗的敏感性 肿瘤缩小后又可以使用较小的照射野 减少正常组织的损伤 诱导化疗先于放射治疗 提高了综合治疗的耐受性 但是治疗过程中发现治疗效果通常低于预期疗效 可能是由于肿瘤细胞的加速再增殖以及耐药细胞同时产生对放射线的交叉耐受 84 同步化放疗 同步化放疗在作用于全身病变的同时 其最大的优势在于加强了放射治疗对原发肿瘤的治疗作用 同步治疗缩短了总疗程 减少了肿瘤细胞在放射治疗过程中的加速再增殖 减少了放射抗拒肿瘤细胞亚群的出现 肿瘤杀灭效应较强 目前同步治疗的综合治疗方式相比在肿瘤的局部控制和病人的长期生存中取得了更好的疗效 85 辅助化学 辅助化学治疗主要目的是根除全身病变 对原发肿瘤的控制也有一定作用 86 放疗与热疗的综合治疗 热疗温度为42 5 43 5度 本身可以杀灭肿瘤 S期细胞对放射抗拒 而对热疗敏感 乏氧细胞对放射抗拒 而对热疗敏感 热疗可抑制射线产生的亚致死性或致死性损伤的修复 在高温下射线对细胞杀灭作用增强 某些化疗药物的作用也增加 产生协同作用 87 手术 放疗 化疗联用 理由 手术用于控制局部病灶 放疗用于局部病灶的控制 化疗用于全身治疗 方式 具体可灵活安排 可手术病例 通常手术安排在放化疗之前 否则安排在放化疗之后 88 几种头颈部癌不同治疗方法的5年生存率 部位总例数R SS RSR上颌窦5064 29 口腔53181 53 60 27 下咽11049 2 44 4 20 13 3 颈段食管15040 15 3 28 医科院肿瘤医院资料 89 保留喉功能的梨状窝癌处理 放疗 手术的综合治疗 的结果 共44例 其中T1 10例 T2 14例 T3 18例 T4 2例 术前放疗 42例 术后放疗 2例 5年生存率 50 I期 80 II期 71 4 III期 52 9 IV期 26 7 总的局部控制率 81 8 T3 T4的5年生存率 45 5年局部控制率 75 王晓雷等 中华耳鼻咽喉科杂志 2000 35 282 285 90 颞骨鳞癌33例远期疗效分析 放疗 手术治疗组 5年生存率 59 6 病变限于中耳 乳突腔者为 72 7 单纯手术组 5年生存率 17 42 张彬等 中华耳鼻咽喉科杂志 1998 33 261 264 91 432例晚期上颌窦鳞癌治疗模式与疗效 III期141例 IV期291例 单纯放疗单纯手术术前放疗 手术5年生存率15 6 21 7 40 1 任保元等中华耳鼻咽喉科杂志 1999 34 201 203 92 头颈部鳞癌术前放疗与手术间隔时间对局部复发的关系 间隔时间复发例数 总例数局部复发率4 6周2 484 6周15 4532 5 93 头颈部鳞癌术前放疗 手术与单纯手术的并发症发生率比较 放疗 手术单纯手术例数 例数 手术致并发症14 10214 14 12711 术后住院 1月26 10225 42 12733 手术死亡率4 1023 9 3 1273 1 共计 病种 口腔 口咽 声门上喉 下咽及上颌窦等鳞癌 94 喉鳞癌术前放疗 部分喉切除术与单纯部分喉切除术并发症发生率比较 并发症放疗 手术 74例 单纯手术 83例 伤口感染12 2 13 2 咽瘘6 8 8 4 淋巴液瘘1 4 0 肺部感染5 4 3 6 95 腮腺 甲状腺癌单纯手术与手术 术后放疗5年生存率比较 部位病例数术后放疗单纯手术腮腺 10388 75 甲状腺手术切净29778 92 手术末净10871 33 96 腮腺癌单纯手术与术后放疗5年生存率比较 治疗项目对比单纯手术术后放疗治疗情况首次治疗34 4281 35 4088 术后复发10 1759 17 1989 对复发后再手术者 应作术后放疗肿瘤病理恶性程度低度恶性35 3892 44 4990 高度恶性9 2143 8 1080 病理提示高度恶性者 应作术后放疗肿瘤分期I II期33 33100 36 3797 III IV期11 2642 16 2273 期别晚者 应作术后放疗有面神麻痹 有面神经麻痹者 应作术后放疗 97 中耳癌治疗方式与预后关系 例数治疗方式5年生存率 上海肿瘤医院135乳突凿开术 放疗69 CoodwinW J 85颞骨切除术35 LewisJ S 132颞骨切除术28 吴保同等32颞骨切除术53 PensackM L 39颞骨切除术51 Golding WoodDG27乳突凿开术 放疗59 医科院肿瘤医院20乳突凿开术 放疗59 6 98 术后放疗对头颈部肿瘤切缘阳性 贴近时的作用 Mantravadi等报告 切缘 仅单纯手术局部控制率 71 切缘 手术 术后放疗局部控制率 73 99 术后放疗对头颈部肿瘤切缘阳性 贴近时的作用 Zelefsky等报告 头颈部晚期鳞癌手术 术后放疗7年局控率切缘阳性 25例 79 切缘贴近 41例 71 切缘阴性 36例 79 局部放射剂量 60Gy92 局部放射剂量 60Gy44 100 头颈部鳞癌颈淋巴结侵出包膜 切缘 术后放疗的作用 Johnson等报告单纯手术 71例 5年局部控制率 25 手术 术后放疗 54例 5年局部控制率 59 101 头颈部鳞癌颈淋巴结侵出包膜 切缘 术后放疗的作用 Huang等报告 处理方式例数颈淋巴结状态3年局控率侵出包膜切缘阳性单纯手术7131 0 手术 放疗5466 68 术后放射剂量 50Gy 60Gy 102 手术 术后放疗与单纯手术原发灶复发率的比较 切缘情况手术 术后放疗单纯手术U ofFloridaRoswellMemorialParkHospital切缘阴性11 17 31 紧贴瘤缘 5mm 5 40 74 肿瘤边缘33 50 85 肿瘤外侵38 55 64 103 术后放疗时间间隔与野内失败的关系 手术与术后放疗间隔失败数 总治疗数4周8 22 36 104 基于肿瘤切缘的病理予以术后放疗剂量 切缘情况参考剂量 Gy 外科医师疑切缘接近50 55Gy切缘接近 5mm 55 60Gy切缘阳性60 65Gy肿瘤小灶性65 70GyIntJRadiatOncolBiolPhys 48 1 37 42 2000 105 依据原发肿瘤大小确定放疗与手术序贯5年局部控制率 MGH 肿瘤大小手术 术后放疗术前放疗 手术 mm 例数局控率 例数局控率 2520100118026 4945951610050 10064836393101 150129134100151 2006502579 20036711100总计1508716092 106 鼻咽癌 对放射线中度敏感 放射治疗是首选方法 至今已知惟一能对复发灶再次给予足量放射的肿瘤 但必须与首次放疗间隔一定时间 107 鼻咽癌的综合治疗 鼻咽癌放化综合治疗靶向生物治疗 108 喉癌概况 109 我国城市喉癌恶性肿瘤发病率 110 喉癌 111 声门型喉癌1例 内镜 喉CT及MRI影像 112 放射治疗的原则 手术及放射治疗或两者的综合治疗为主要治疗手段早期癌放疗与手术治疗效果相似 放疗可保留功能晚期癌倾向放疗与手术综合治疗颈淋巴结转移癌以手术治疗为主 113 单纯放射治疗原则 T1N0 T2N0M0首选放射治疗低分化癌或未分化癌可首选放射治疗 114 术前放疗的原则 病变广泛 T4N0 T4N 术前放疗或放疗 化疗后可能达到根治性手术指征者 115 术后放疗的原则 手术后切缘不净 残留外科安全界不够 靠近 5mm或累及切缘 1mmT4患者有周围神经 血管 淋巴管受侵广泛性的淋巴结转移或淋巴结包括外受侵治疗前行气管切开者 116 声门癌 117 原位癌 声带刮除术有时即可去除原位癌 但采用这种治疗方法很难判断有无微小浸润情况 患者行声带刮除术后 肿瘤易复发 反复搔刮声带会使其增厚 我推荐早期放疗 因为大部分确诊的患者都愿意接受放疗 早期放疗意味着能更好地保留发音功能 118 早期声门癌 T1和T2期肿瘤放疗为首选治疗方案 手术作为放疗失败后补救措施 T1期患者的根治性放疗的局部控制率为90 T2期为70 到80 尽管半喉切除术或声带切除术对于部分T1和T2期声门癌患者有一定治愈率 但放疗仍为首选治疗方法 119 中期声门癌 声带固定的声门癌 T3期 可以分成相对较好和较差2组 相对较好的T3期患者 其病变多限于喉的一侧 且气道通畅 随访可靠 较差的T3期患者 其病变通常已发展至喉的双侧 气道受阻 这组患者可归入晚期声门癌 建议较好的患者可选择放疗和补救手术 或立即行全喉切除术 他们必须在第1年内 每4 6周复查1次 第2年每6 8周 第3年每3个月 第4和第5年每6个月复查1次 以后每年复查1次 120 晚期声门癌 主要治疗方案为全喉切除术 伴或不伴辅助放疗 术后放疗的指征包括 手术切缘靠近肿瘤或手术切缘阳性 声门下明显扩散 1厘米 软骨受侵 神经周围扩散 原发肿瘤扩散到颈部软组织 颈部多个淋巴结转移和包膜外受累 以及为了控制对侧颈部的亚临床灶 121 声门上区癌 早期和中期声门上区癌早期原发肿瘤的治疗方案为外照射或声门上喉切除术伴或不伴辅助治疗 患者原发灶为早期 但伴有颈部淋巴结转移时 N2b或N3 通常予以综合治疗以控制颈部病变 此时 原发灶行放疗 颈部病灶行手术治疗 如果一名患者同时行声门上喉切除术和颈部清扫术后 再行放疗 则照射野需覆盖原发灶和颈部 如果患者颈部淋巴结可以切除 N1或N2a 原发灶也选择手术治疗 那么只有出现以下情况时 如 切缘阳性 多发阳性淋巴结 或包膜外受侵 才进行术后放疗 122 晚期声门上区癌 手术选择全喉切除术 123 术后治疗 对切缘离病灶较近或阳性 颈部软组织受侵 甲状软骨受侵 多个阳性淋巴结和包膜外受侵者行术后治疗 残存病灶的术后放疗剂量如下 切缘阴性 给予60Gy 30次 镜下切缘阳性 66Gy 33次 肉眼残留病灶 70Gy 35次 如果病变扩散到声门下区 造口处给予电子线加量 通常用10 14MeV电子线 10Gy5次 124 喉保留的放化疗 Veterans喉癌研究部门最先将放化联合治疗作为晚期喉癌保留喉的治疗方法之一 他们证明 接受诱导化疗和放疗患者的生存率与手术加辅助放疗患者的生存率无显著差异 对局部病灶分期较晚的喉癌或下咽癌患者进行荟萃分析 将根治性手术加放疗的患者和用顺铂和5 氟尿嘧啶行新辅助化疗 有效者直接予以放疗 无效者再给予根治性手术加放疗的患者进行比较 有602名患者 中位随访期为5 7年 显示化疗无效组5年生存率下降6 从45 到39 不同的淋巴结分期 N0 N1 3 和肿瘤不同部位 声门区 声门上区 下区和下咽 其结果一致 这一荟萃分析结果表明 因为保留器官功能的患者存在化疗无效情况 这一治疗方案需要进一步研究 125 喉保留的放化疗 最近 美国放射治疗协作组 RTOG 和头颈联合协会开展了一项多机构随机试验 即RTOG91 11 将547名局部晚期喉癌患者随机分成3组 顺铂和5 氟尿嘧啶诱导化疗后行放疗组 同时使用顺铂化疗和放疗组 单纯放疗组 2年后 同时放化疗组的喉保存率 88 高于诱导化疗组 75 p 0 05 和单纯放疗组 70 p 0 001 同时放化疗组的局控率亦高 p 0 003 但各组生存率相似 此外 同时放化疗组的黏膜毒性反应率几乎是另外两组的2倍 这一试验表明 给予以顺铂和放疗同步治疗是治疗晚期喉癌并保留喉部的好方法 126 放疗禁忌症 肿瘤组织或周围组织明显水肿肿瘤或周围组织有广泛坏死或严重感染肿瘤阻塞气道 有明显呼吸困难者 127 口腔癌 128 舌癌 最常见的口腔癌约占1 3 1 2好发部位舌活动部的侧缘 特别是后侧缘男 女好发年龄50 70岁口腔卫生 酗酒 过量吸烟有关 129 病理类型 大部分为中分化或高分化鳞癌常呈浸润性生长 易出现深部肌肉侵犯和淋巴结转移 40 130 放射治疗在舌癌治疗中的地位 舌活动部癌的治疗中主要优势 舌功能的保留 131 适应症 舌前部无口底受侵T1N0 T2N0较大但表浅的 或外生性 无明显深部肌肉受侵 或放射治疗中病变退缩明显病变呈小 但部位靠后 无法经口腔手术的病变局部晚期T3 T4 行术前放疗 或同步放化疗姑息性放疗 T4病变 无手术指症 132 组织插植近距离放疗 适用舌背 舌缘等直径 2cm病变优点疗程短 局部剂量高全身反应x 可较好保留功能 133 舌癌 舌活动部病灶经外照射和组织间插植放疗 疗效和舌功能均较好 病人容易接受 134 疗效 T1T2无论手术或放疗 5年生存率T180 90 T250 T3T4局控率差25 30 135 舌活动部鳞癌病灶 4cm直径术前放疗 手术与单纯手术5年生存率比较 治疗方式存活数 总例数5年生存率 足量放疗 V型切除术13 1493 局部切除术28 4365 医科院肿瘤医院资料 1980 1991 136 口咽癌 临床上以上皮来源的癌及恶性