子宫内膜异位症ppt课件.ppt

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 1 病例 女 32岁 已婚未孕 有痛经史 检查发现右附件区鸭卵大包块 活动差 后穹隆可触及痛性结节 问题 诊断和处理 2 定义 子宫内膜异位症 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时 子宫内膜在子宫腔以外的部位出现 生长 浸润 周期性出血 或引发疼痛 不育及结节包块等 子宫内膜异位症的诊断和治疗规范化建议 子宫腺肌病 具有生长功能的子宫内膜组织出现和生长在子宫肌层 3 有关子宫内膜异位症的定义过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为 子宫内膜异位症 把子宫内膜长入肌层的称为 内在性内膜异位 把子宫以外的内膜生长 称为外在性内膜异位症 现在发现这两种 异位症 虽然在组织起源上相似之处 但从发病机制 临床表现和处理原则均有所不同 因此 近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症 4 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高 是常见妇科疾病之一 在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚 文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的 估计3 10 生育年龄妇女患病 在妇科剖腹手术中 约5 15 患者发现有此病存在 5 异位的子宫内膜可出现在身体不同部位 绝大多数位于盆腔内的卵巢 约占80 还可侵及宫骶韧带 子宫下部后壁浆膜等 女性不孕症患者中 25 35 合并内异症20 90 的慢性盆腔疼痛患者和40 60 的痛经患者和内异症有关 6 发病机制 尚未完全阐明 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内 就是在整个人体当中 也是一个奇特的病理生理现象 为什么一种组织 形态上完全是良性的 却可以离开原属的器官 在盆腔甚至全身各个部位生长和发展 50多年来对有关子宫内膜异位症的组织发生学提出的假说不下十余种 经过时间和实践的验证 主要有以下学说 7 1 子宫内膜种植学说 于1921年Sampson最早提出 又称为经血逆流学说 认为妇女行经时 经血从宫腔中倒流至输卵管 通过伞端进入盆腔 使混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔 腹腔的器官和腹膜表面 继续生长并形成盆腔子宫内膜异位症 这一学说经历了几个必须的关键的验证 8 1 经血逆流 必须 确实发生 2 子宫内膜细胞 必须 能够通过卵管 3 从子宫腔输送出去的内膜细胞 必须 能够存活 如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症 从而目前内膜种植学说已为人们所公认 9 2 淋巴及静脉播散学说 经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症 而不能解释偶见的 发生在腹腔以外的病灶 如胸腔 脐部及四肢等部位病变 不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织 因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散 10 3 体腔上皮化生学说 人体的一些组织在某种因子如炎症 激素等的刺激下 一种细胞可以转变为另一种细胞 甚至产生相应的生理功能 这就叫做化生 卵巢生发上皮 盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来 Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织 在反复受到经血 慢性炎症和持续卵巢激素刺激后 均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 以致形成子宫内膜异位症 此学说提出很早 至今尚无足够的事实支持证明其说 11 反驳 1 如果体腔上皮可以化生为子宫内膜 则男性也应有同样的现象 可至今却从无这样报道 2 胸腔及腹腔均来源于体腔上皮 如盆腔子宫内膜异位症系化生而来 则胸腹腔亦应常见 但实际上极少发生 3 异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女 甚至青春期前的女性虽有内膜 但因其没有功能 也从无异位症发病 12 4 免疫学说 家族倾向 目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔 但极少数发生盆腔子宫内膜异位症 且此病有家族倾向 推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关 实验资料提示 异位症患者血清中 IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加 其内膜中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女 故认为可能是一种自身免疫性疾病 13 5 LUFS学说即黄素化未破裂卵泡综合征 LuteinizedUnrupturedFollicleSyndrome 表现为月经规律 体温双相 内膜有分泌期变化 但在排卵期后 天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔 研究发现正常情况下排卵后腹腔内的E2 P激素水平升高 约为血浆浓度的5 20倍 可防止内膜种植生长 而LUFS者由于卵泡未破裂 腹水中的17 雌二醇和孕酮较正常为少 失去对子宫内膜的抑制力 而致种植 据报道正常妇女LUFS发病率为4 9 7 0 而异位症发病率为29 79 推测LUFS是子宫内膜异位症的致病因素之一 14 6 外界环境污染 如二恶英 Dioxin 可能有一定影响 15 病理 主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血 伴有周围纤维组织增生和粘连形成 这种异位的内膜没有一个自然引流的通路 因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物 16 临床病理类型 腹膜型或腹膜内异症 指盆腔腹膜的各种内异症种植灶 包括红色病变 早期病变 棕色病变 典型病变 以及白色病变 陈旧病变 又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型 17 卵巢型或卵巢内异症 根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成 型 型 型囊肿多小于2 囊壁有粘连 不易剥离 型又分为 三种 A 内膜种植灶表浅 累及卵巢皮质 未达囊肿壁 常合并功能性囊肿 手术易剥离 B 内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁 但与卵巢皮质的界限清楚 手术较易剥离 C 异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展 囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密 并伴有纤维化或多房 卵巢与盆侧壁粘连 体积较大 手术不易剥离 18 深部浸润型子宫内膜异位症 DeepInfiltratingEndometriosis DIE 是指病灶浸润深度 5mm 常见于宫骶韧带 直肠子宫陷凹 阴道穹窿 直肠阴道隔等 19 异位病灶卵巢最多见 其次为宫骶韧带 直肠子宫凹 子宫后壁下段 这些部位处于盆腔后部低处 与经血中的内膜接触机会多 也是异位症好发部位 早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节 也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连 甚至穿透直肠粘膜 误诊为直肠癌 异位内膜可累及宫颈 卵管等部位 20 其他部位的子宫内膜异位症 可累及消化 泌尿 U 呼吸 R 系统 可形成瘢痕内异症 S 以及其他少见的远处内异症等 21 镜下检查 在病灶中可见到子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构 内膜间质及出血 有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞 含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 亦应诊为子宫异位症 22 临床表现 个体差异很大 因部位不同症状不同 20 患者无明显不适 23 症状1 疼痛 70 80 有不同程度的盆腔疼痛 与病变程度不完全平行 1 痛经 典型者为继发性 并渐进性加重 2 非经期腹痛 慢性盆腔痛 ChronicPelvicPain CPP 3 性交痛以及排便疼痛等 4 卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛 24 痛经是异位症患者的典型症状 多随局部病变加重而逐年加剧 痛的特点 从经前开始 经期第一日最剧 逐渐减轻至经后消失 痛的部位 多在下腹正中及腰骶部 或放射至会阴 肛门及大腿 痛的程度 与病灶大小并不一定成正比 而与病变部位有一定关系 如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经 相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中 子宫直肠窝和宫体韧带 有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状 25 2 月经失调月经过多是异位症患者的常见症状之一 约占15 但对其原因却一直没有满意的解释 月经失调可能与卵巢无排卵 黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关 26 3 不育约1 3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶 而异位症患者中则有半数左右伴发不育 重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 以致影响卵子的排出 摄取和受精卵运行 但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚 目前从病理 生理的角度探索子宫内膜异位症患者形成不育的原因 有三种学说 前列腺素学说 自身免疫反应学说 及内分泌学说 27 28 29 30 4 盆腔包块5 特殊部位内异症 各种症状常有周期性变化 可合并盆腔内异症的临床表现 1 消化道内异症 大便次数增多或便秘 便血 排便痛等症状 2 泌尿道内异症 尿频 尿痛 血尿及腰痛 甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍 31 3 呼吸道内异症 经期咯血及气胸 4 瘢痕内异症包括腹壁 剖宫产等手术后切口瘢痕处结节 经期增大 疼痛加重 会阴 会阴切口或伤口瘢痕结节 经期增大 疼痛加重 32 体征 子宫内膜异位症的体征和症状一样 个体之间差别很大 除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外 一般腹部检查无特殊所见 典型的盆腔异位症妇科检查时可发现子宫多后倾固定 若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤 宫体可有不同程度的增大 子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节 33 卵巢是异位症好发部位 在子宫一侧或双侧常可触及囊性 表面光滑 厚壁的肿物 有轻触痛 若病变发生在腹壁切口 脐部 宫颈 阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位 可在局部看到紫兰色结节 34 诊断 在腹腔镜应用以前 异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为75 经验不足的医生仅为20 误诊或失诊的关键是对本病的认识不足 35 要提高诊断率 首先把本病看做是一种妇女常见病 多发病 在育龄妇女有进行性痛经和不孕史 盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症 内膜异位症没有特异性的实验室检查方法 某些诊断措施有帮助 特别是腹腔镜检查和组织病检 36 B超 它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置 大小 和形状 由于囊肿的回声图像并无特异性 故不能单纯靠B超确诊 腹腔镜检查 是诊断异位症最佳方法 因可直接看到病变 又可得到活体检查的标本 是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段 血清CA125测定 卵巢癌相关抗原可升高 随期别增加而上升 37 鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤 腹痛 腹胀为持续性 病情发展迅速 除盆腔包块半腹水 CA125明显增高 200u ml 盆腔炎性包块 有急性盆腔感染和反复感染发作史 腹痛伴发热 抗炎治疗有效 原发性痛经 原发痛经多发生于出血前 出血后数小时而达高峰 一两天内消失 部位为下腹中线处 肛诊或妇查时无阳性体征 38 临床分期 多采用1985年美国生育学会 AFS 提出的 修正子宫内膜异位症分期法 诊断方法 腹腔镜检查或剖腹探察确诊依据 病灶部位 数目 大小 深度 粘连程度进行评分优点 可用于评估疾病程度及选择治疗方案 比较和评价不同治疗的疗效 39 预防 防止经血逆流 对经血潴留者及时手术治疗 经期一般不作盆腔检查 避免挤压 避免手术操作引起的子宫内膜异位症 剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野 缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层 月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验 人流负压吸引时 吸管应缓慢拔出 防止腔内外压差过大 血液及内膜被吸入腹腔内 40 药物避孕 有人认为长期服用避孕药抑制排卵 可促使子宫内膜萎缩和经量减少 而减少逆流之机会 41 治疗目标 减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发 42 治疗 原则参考患者年龄 症状轻重 病变部位和范围以及对生育要求全面考虑 症状轻微者采用非手术疗法 有生育要求的轻度异位症患者先行激素治疗 病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术 年轻无继续生育要求的重度患者 采用保留卵巢功能手术 症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术 43 药物治疗治疗目的 抑制卵巢功能 阻止内异症进展 减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成 44 选择原则 应用于基本确诊的病例 不主张长期 试验性治疗 尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同 但副作用不同 所以选择药物时要考虑药物的副作用 还要考虑患者的意愿以及经济能力 45 可供选择的药物主要分为 口服避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物以及GnRH a四大类 常用的药物治疗方案 作用机制以及副作用如下 口服避孕药 Oralcontraceptives OCs 连续或周期用药 共6个月 可抑制排卵 副作用较少 有消化道症状或肝功能异常等 46 安宫黄体酮 medroxyprogesterone MPA 每天20 30mg 分2 3次口服 连用6个月 MPA可合成高效孕激素 引起内膜组织蜕膜样改变 最终导致萎缩 同时可负反馈抑制下丘脑 垂体 卵巢轴 副作用主要是突破性出血 乳房胀痛 体重增加 消化道症状以及肝功能异常等 47 达那唑 Danazol 每天600 800mg 分2 3次口服 共6个月 达那唑是一种雄激素类衍生物 可抑制月经中期黄体生成素 LH 峰从而抑制排卵 还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平 副作用主要是男性化表现 如毛发增多 情绪改变 声音变粗 此外 还可能影响脂蛋白代谢 引发肝功能损害以及体重增加等 48 孕三烯酮 Gastrinone 口服2 5mg 2 3次 周 共6个月 孕三烯酮是合成的19 去甲睾酮衍生物 可拮抗孕激素与雌激素 降低性激素结合蛋白水平 以及升高血中游离睾酮水平 副作用主要是抗雌激素及雄激素作用 基本同达那唑 但较轻 49 GnRH a 根据不同制剂分为皮下注射和肌肉注射 每月1次 共用3 6个月 GnRH a可下调垂体功能 造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态 副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状 如潮热 阴道干燥 性欲下降 失眠及抑郁等 长期应用可引起骨质丢失 50 GnRH a 反向添加方案 Add back 理论基础是依据 雌激素窗口剂量理论 不同组织对雌激素的敏感性不同 将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围 雌二醇水平在30 40pg ml之间 既不影响治疗效果又可减轻副作用 延长治疗时间 51 Add back方案 雌孕激素联合方案 每日结合雌激素 CEE 倍美力 0 3 0 625mg 安宫黄体酮 MPA 2 4mg 替勃龙 利维爱 每日1 25mg Add back注意事项 应用GnRH a3个月以上 多主张应用Add back 根据症状的严重程度 也可从用药第2个月开始 治疗剂量应个体化 有条件应监测雌激素水平 52 手术治疗手术目的 去除病灶 恢复解剖结构 术式分为保守性手术 半根治手术以及根治性手术 手术种类及选择原则 保守性手术 保留患者的生育功能 手术尽量去除肉眼可见的病灶 剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连 适合年轻或需要保留生育功能者 53 半根治性手术 切除子宫和病灶 但保留卵巢 主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者 根治性手术 切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶 适合年龄较大 无生育要求 症状重或者多种治疗无效者 辅助性手术 如子宫神经去除术 LUNA 以及骶前神经切除术 PSN 适合中线部位的疼痛 54 手术前准备 充分的术前准备及评估 充分的理解和知情同意 如手术的风险 手术损伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能 深部浸润型内异症 特别是病变累及阴道直肠部位者 应做好充分的肠道准备 有明显宫旁深部浸润病灶者 术前应检查输尿管和肾脏是否有异常 必要时需泌尿外科以及普通外科的协助 55 手术实施的要点 首先分离盆腔粘连 以恢复解剖结构 腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏 达到减灭的目的 对较小以及较表浅的病灶 可进行烧灼或汽化 深部浸润病灶 应进行切除 56 卵巢内膜异位囊肿剔除术 术中应先分离与周围的粘连 吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后 切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除 尽量保护正常卵巢组织 合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术 57 深部浸润型内异症处理比较困难 如病变未侵犯直肠或结肠壁 则尽量切除病灶 如果有肠壁侵润 但无肠狭窄 一般不主张切除肠壁或者肠段 以病灶减灭为宜 如果病灶大 造成肠道狭窄甚至肠梗阻 则酌情进行肠段切除及吻合术 58 膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除 输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术 瘢痕内异症 手术治疗为主 药物多不敏感 59 对手术难以切除干净的内异症病灶或有损伤重要器官组织可能时 术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 治疗3 6个月 分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时 要注意输尿管解剖 必要时术前输尿管内放置输尿管导管作为指示 此外 术后患者可应用防粘连制剂 60 3 痛经的治疗治疗原则 合并不孕以及结节或者附件包块者 首选手术治疗 无合并不孕以及无附件包块者 首选药物治疗 药物无效可考虑手术治疗 手术治疗 根据患者的具体情况选择保守性手术 半根治性手术或根治性手术 LUNA以及PSN酌情实施 61 4 不孕的治疗治疗原则 全面的不孕检查 排除其他不孕因素 单纯药物治疗无效 腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期 年轻的轻中度内异症者 术后期待自然受孕半年 并给予生育指导 有高危因素者 年龄35岁以上 卵管粘连 功能评分低 不孕时间超过3年 尤其是原发不孕者 中重度内异症 盆腔粘连 病灶切除不彻底者 应积极采用辅助生殖技术助孕 62 手术方法 保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶 分离粘连恢复解剖结构 剔除卵巢内膜异位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织 术中同时行输卵管通液 了解卵管的通畅情况 同时行宫腔镜检查 了解宫腔情况 63 辅助生殖技术控制性超促排卵 人工授精 COH IUI 体外授精 胚胎移植 IVF ET 根据患者的具体情况选择 IUI COH IUI指征 轻度或中度内异症 轻度男性因素 轻度少弱精等 宫颈因素以及不明原因不孕 IUI成功率与疗程 单周期妊娠率约为15 如3 4个疗程仍不成功 则调整助孕方式 64 IVF ET IVF ET指征 重度内异症 其他方法失败者 包括自然受孕 诱导排卵 人工授精 手术治疗后 病程长 高龄不孕患者 IVF ET助孕前GnRH a治疗 建议在IVF ET前使用GnRH a预处理2 6个月 有助于提高助孕成功率 用药长短依据患者内异症严重程度 卵巢储备进行调整 65 内异症患者激素替代治疗问题 绝经后或根治性手术后可以进行激素替代治疗 以改善患者生活质量 激素替代治疗根据患者症状 进行个体化治疗 即使子宫已被切除 如有残存内异灶 建议雌激素替代治疗 ERT 同时应用孕激素 无残存病灶亦可只应用ERT 有条件应监测血E2水平 使雌激素水平符合 两高一低 的原则 即高到不出现内异症症状和不复发 低到不引起骨质丢失 66 内异症复发 手术和规范药物治疗 病灶缩小或消失以及症状缓解后 再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重 或再次出现子宫内膜异位病灶 67 治疗原则 基本遵循初治原则 但应个体化 卵巢子宫内膜异位囊肿可进行手术或超声引导下穿刺 术后药物治疗 如药物治疗痛经后复发 应手术治疗 术后复发 可先用药物治疗 仍无效 应考虑手术 如年龄较大 无生育要求且症状重者 可考虑根治性手术 不孕患者如合并子宫内膜异位囊肿可手术治疗或超声引导穿刺 予GnRH a3个月后进行IVF ET 未合并卵巢子宫内膜异位囊肿者 予GnRH a3个月后进行IVF ET 68 内异症恶变 内异症可以发生恶变 发生率为1 左右 有以下情况时应警惕恶变 囊肿直径 10cm或短期内明显增大 绝经后复发 疼痛节律改变 痛经进展或呈持续性 影像检查有实性或乳头状结构 彩色多普勒超声示病灶血流丰富 阻力指数 RI 低 血清CA125明显升高 200U ml 69 诊断标准 癌组织与内异症组织并存于同一病变部位 两者有组织学相关性 类似于子宫内膜间质及腺体 或有陈旧性出血 排除其他原发肿瘤的存在 或癌组织发生于内异症病灶 而不是从其他部位转移而来 有内异症向恶性移行的形态学证据