多囊肾的护理查房.ppt

多囊肾的护理查房 时间 2016 1 16地点 护理办公室主讲人 参加人员 壹 贰 叁 肆 伍 病人资料 体格检查 辅助检查 病程记录 分析讨论 相关知识 一般资料 姓名 王丽性别 女年龄 70岁婚姻 已婚诊断 1 多囊肾2 慢性肾衰竭3 多囊肝4 不稳定性心绞痛5 高血压病 主诉 发现多囊肾 多囊肝10余年发作性胸痛4小时现病史 患者于10年前查体时发现的多囊肾 多囊肝 无腹胀及腹痛 无腰痛及血尿 无尿急尿痛及尿频 无发冷及发热未作治疗 三年前出现肾功能异常 并给予中药灌肠治疗 肌酐在700umol l 来我院进行血液透析 简要病史一 既往病史 平素身体较差 否认肝炎病史 无结核病史 有高血压病史5 6年口服 硝苯地平缓释片 控制血压 血压控制情况尚可 体格检查 t36 5 p124次 分r16次 分bp90 60mmhg 发育正常 营养良好 消瘦 自主体位 表情痛苦 慢性病容 神志清楚 精神不振 语言清晰 查体合作 皮肤粘膜无黄染 未见皮疹及皮下淤血 无皮下结节 瘢痕 皮下无水肿 毛发分布均匀 无肝掌 蜘蛛痣 全身浅表淋巴结无肿大 头颅正常 腹部膨隆 对称 未见腹部静脉曲张 无胃肠型和蠕动型 腹部柔软 无压痛 无反跳痛 肝大 肋下5cm质韧 表面可累及大小不等肿块 辅助检查一 辅助检查二 分析与讨论 1 该患者存在的主要护理问题有哪些 2 护理该患者的主要措施 3 什么是多囊肾 4 多囊肾的病因及其临床表现 主要的护理问题 1 潜在并发症水 电解质 酸碱平衡失调2 有感染的危险与机体抵抗力降低3 知识缺乏4 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床 感觉障碍有关5 营养失调低于机体需要量与病人食欲减退 限制蛋白质摄入 透析等因素有关6 活动无耐力与氮质血症 酸中毒有关7 焦虑 恐惧与身体健康受到威胁 担心预后有关 预期目标 患者透析期间未发生电解质 酸碱平衡失调或发生时得到及时纠正处理 护理措施 1 监测血清电解质变化 2 密切观察有无高钾血症征象 3 限制钠盐 4 密切观察有无低钙征象 出现低钙血症 摄入牛奶 遵医嘱给予钙剂 3 维持与监测水平衡 严格记录24h出入液量 护理评价 未出现电解质 酸碱失衡 预期目标 病人透析期间未发生感染或发生时得到及时的处理护理措施 1 监测感染征象 观察病人体温 食欲 白细胞计数 准确留取尿液 痰液 血液送检 2 预防感染 病室通风 空气消毒 各项检查 治疗 护理操作无菌 深静脉置管的护理 3 用药 遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药 注意观察疗效及不良反应 护理评价 患者未发生感染 护理措施 1 向病人做好入院宣教 介绍病区环境及负责的护士和医生 减轻病人的紧张感 2 向病人介绍及解释相关的疾病知识 减少病人因疾病而引起的担忧情绪 3 对病人讲解血液透析的作用消除其恐惧心理 4 向病人讲解日常饮食的注意事项 健康宣教 1 一般事项 避免剧烈的体育活动和腹部创伤 肾脏肿大明显时应避免腰带过紧 以防囊肿破裂 2 控制高血压 这在保护肾功能中起决定性作用 首选血管紧张素转换酶抑制剂 其他降压药如钙离子拮抗剂 血管扩张药 3 积极防治尿路感染 多见于女性 在饮食起居 个人卫生等方面都应加倍小心 要适当锻炼 随时增减衣服 预防感冒和各种感染 注意高纤维 高维素食物的补充 不偏食 五谷杂粮 新鲜蔬菜和水果 牛 羊 猪的瘦肉 禽蛋类 牛奶 鱼虾等均可食用 要忌饮酒 少吃辛辣 油炸食品 忌过甜食 还应限制动物类高蛋白 高脂肪以及油腻类食品 限制豆类及豆制品 特别是肾功能不全患者更需注意 忌盲目进补 或不要随意轻信广告宣传的补品 以免损害肝脏或增加肝脏负担 多囊肾polycystickidneydisease 相关知识 多囊肾是肾脏的皮质和髓质出现多个囊肿的一种遗传性肾脏疾病 囊肿小者肉眼可见 肾体积整个增大 表面呈高低不平的囊性突起 囊内为淡黄色浆液 有时因出血而呈深褐色或红褐色 多囊肾表面为大小不等之囊泡 故表面极为不平 囊壁与囊壁以及囊壁与肾盂之间 均不相通 肾功能逐渐减退 肾小动脉管壁有硬化 故多数 约60 75 患者伴发有高血压 依上所述 囊肿之大小 肾功之减退以及高血压的出现都是进行性的 故患者在早年常无任何症状 而40岁以后则发病渐增 概述 病因 1 肾小球囊内上皮细胞异常增殖 2 肾小球囊内细胞转运异常 3 细胞外基质异常增生 肾内细胞异常增殖和细胞外基质的异常沉积 将使得肾脏发生纤维化 硬化 萎缩变性 肾病也将会由初时的多囊肾逐步发展成为肾衰竭 尿毒症 显性遗传 遗传方式不同 隐性遗传 外显率接近100 为成人性多囊肾 较常见 具有家族聚集性 男女均可发病比例相当每个子代均有50 的几率遗传 可连续几代出现患者 为婴儿型多囊肾 较少见父母多无同样病史 但由于双亲中必然有携带隐性基因者 子代有1 4的发病率 临床表现 1 肾肿大 两侧肾病变进展不对称 大小有差异 至晚期两肾可占满整个腹腔 肾表面布有很多囊肿 使肾形不规则 凹凸不平 质地较硬 2 肾区疼痛 常为腰背部压迫感或钝痛 也有剧痛 有时为腹痛 疼痛可因体力活动 行走时间过长 久坐等而加剧 卧床后可减轻 肾内出血 结石移动或感染也是突发剧痛的原因 3 血尿 约半数病人呈镜下血尿 可有发作性肉眼血尿 此系囊肿壁血管破裂所致 出血多时血凝块通过输尿管可引起绞痛 血尿常伴有白细胞尿及蛋白尿 尿蛋白量少 一般不超过1 0克 天 肾内感染时脓尿明显 血尿加重 腰痛伴发热 4 体格检查 可触及一侧或双侧肾脏 呈结节状 伴感染时有压痛 50 患者腰围增大 临床表现 5 高血压 为多囊肾的常见表现 在血清肌酐未增高之前 约半数出现高血压 这与囊肿压迫周围组织 激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统有关 近10年来 grahampc torrev和chapmanab等都证实本病肾内正常组织 囊肿邻近间质及囊肿上皮细胞肾素颗粒增多 并有肾素分泌增加 这些对囊肿增长和高血压的发生密切相关 换言之 出现高血压者囊肿增长较快 可直接影响预后 6 肾功能不全 个别病例在青少年期即出现肾衰竭 一般40岁之前很少有肾功能减退 70岁时约半数仍保持肾功能 但高血压者发展到肾衰竭的过程大大缩短 也有个别患者80岁仍能保持肾脏功能 7 多囊肝 中年发现的多囊肾病人 约半数有多囊肝 60岁以后约70 一般认为其发展较慢 且较多囊肾晚10年左右 其囊肿是由迷路胆管扩张而成 此外 胰腺及卵巢也可发生囊肿 结肠憩室并发率较高 一 发生期 此病为遗传性疾病 一般出生即有囊肿 只是较小 不易查出 20岁以前一般不易发现 但家族中如有多囊肾病例 应早期检查 以及早观测到囊肿的生长状况 注意保养 多囊肾的分期 二 成长期 患者在30 40岁 囊肿将有一较快的生长 医学上把这一期称为成长期 成长期应加强观测 西医对这一时期的治疗没有任何办法 认为不需要治疗 只是对症处理 如高血压等 这显得很被动的 在这一时期仍应积极的治疗 治疗的目的在于通过运用有活血化瘀作用的中药 使囊肿不再生长或延缓囊肿的生长速度 也可以说这是中药活血化瘀延缓囊肿生长的关键时期 三 肿大期 患者进入40岁以后 囊肿会有进一步的生长肿大 当囊肿超过4cm以后 到囊肿溃破这一时期 称为肿大期 随着囊肿的扩大会出现较多的临床症状 如腰痛 蛋白尿 血尿 血压升高等 这时应当密切观测 在治疗上 这一时期是中西结合治疗的关键时期 可采用中药活血化瘀排毒泄浊 通过去除危害肾功能的囊液达到保护肾功能的目的 所以 多囊肾肿大期是中西医结合治疗保护肾功能的关键时期 四 破溃期 如囊肿持续生长 在一些外因的作用下 会出现破溃 破溃之后就应该立即住院进行治疗了 积极控制感染 防止败血症和肾功能急性恶化 以利于其他对症处理 多囊肾压迹 五 尿毒症期 针对尿毒症治疗 保护肾功能 晚期行腹膜透析术或血液透析 治疗疾病治疗尽管adpkd发病机制的研究取得了很大进步 但迄今尚无有效的治疗方法 目前主要治疗措施是 控制并发症 延缓疾病进展 adpkd的治疗原则为 降低患病个体出生率 及早诊断 加强患者教育 定期检查 积极控制并发症 对于终末期肾病患者及时采取肾脏替代治疗 一般治疗注意休息 忌吸烟 忌饮茶 咖啡及含乙醇饮料 忌巧克力 有高血压时低盐饮食 病程晚期推荐低蛋白饮食 每天每公斤体重可进0 6克蛋白 大多数患者早期无需改变生活方式或限制体力活动 每天多进液体 可进3000毫升 但如尿量每天小于1000毫升或有水肿 心力衰竭的人 则需严格少喝水 并少吃盐 少吃含钾的食物 多进热量 如多吃苹果 红薯 山药等 使每天进约每公斤体重30kcal的热量 当囊肿较大 应避免剧烈体力活动和腹部受创 患者应定期随访 手术治疗 肾脏替代治疗当adpkd进展至终末期肾病时需采用肾脏替代治疗 首选血液透析 也可选择腹膜透析 但增大的肾脏是有效腹膜透析面积下降 可影响腹膜透析效果 肾移植是adpkd终末期肾病另一治疗选择 移植后肾存活率以及并发症发生率与其它肾移植人群相似 肾移植前有囊肿感染 反复囊肿出血 严重高血压及巨大肾突入盆腔等表现 可行肾切除术 adpkd患者肾移植后主要并发症之一是感染 其中尿路感染最常见 因此 移植后应对感染进行仔细监测和早期治疗 控制并发症1 疼痛部分患者的疼痛为一过性 可先观察 若疼痛持续或较重可予止痛剂 但一般止痛剂效果较差 如果疼痛严重 止痛剂不能缓解且影响患者生活时 可慎重考虑手术治疗 2 出血有3种情况 一是囊内出血 患者有突发的疼痛 但无肉眼血尿 二是囊肿出血与尿路想通 出血到一定程度即破入尿路 排出体外 出现肉眼血尿 三是肾包膜下出血 量大 无血尿 血压可下降 除积极针对血尿产生原因如囊肿增大 高血压 泌尿系统及尿路结石等治疗外 卧床休息十分重要 常用的止血药作用不大 甚至会形成血块 导致尿路梗阻或诱发感染 极少数出血量较大的患者需要输血治疗 已行血液透析患者若反复发作血尿 应选用小分子或无肝素透析 对于出血量大 内科治疗无效者 可慎重考虑血管造影 行选择性肾动脉栓塞术或肾脏切除术 3 高血压是adpkd常见的并发症之一 也是促进肾功能恶化因素之一 严格控制血压可延缓肾功能减退 减低病死率 目标值为130 80mmhg 高血压早期应限盐 2 4g d 保持适当体重 适量运动 药物治疗首选acei arb和钙通道阻滞剂 对于药物不能控制的高血压 可考虑囊肿去顶减压手术 肾动脉栓塞术或肾脏切除术 4 感染泌尿道和囊肿感染是常见的并发症 水溶性抗生素通过肾小球滤过 近曲小管分泌 脂溶性抗生素通过囊壁弥散至囊肿 因此联合使用水溶性和脂溶性抗生素 尽早进行致病菌培养 选用敏感抗生素 可获得较好疗效 疗程1 2周 对于肾囊肿感染还需更长疗程 肾外症状的处理1 多囊肝以减少肝囊肿体积为原则 可采用超声引导下囊肿穿刺抽液并注入硬化剂 还可采用手术治疗 如腹腔镜囊肿去顶减压术以及肝叶切除术 囊肿感染以囊液穿刺引流联合抗生素 复方新诺明和喹诺酮 治疗为主 疗程2 3周 2 颅内动脉瘤对于18 35岁有动脉瘤家族史的患者应进行mri或血管造影 若无阳性发现 则5年后复查 若有阳性结果 应通过血管造影确定动脉瘤大小 直径小于6mm的动脉瘤 破裂危险性小 可保守治疗 每年随访一次 大于6mm的动脉瘤需要手术治疗 动脉破裂出血者 原则上为防止再出血及脑缺血 可应用可待因止痛 禁用阿司匹林 尽早外科治疗 最好在出血72小时内进行手术 25 患者动脉瘤破裂后5 14日会发生脑缺血 可酌情使用血管活性药物或钙拮抗剂 疾病预后影响adpkd患者的预后因素包括基因型 性别 年龄 发病时间 高血压 血尿 蛋白尿 尿路感染 肾脏及囊肿大小 妊娠 激素等 约50 的患者在57 73岁进入终末期肾病 进入终末期肾病的风险因素有pkd1基因突变 男性 30岁前发病 30岁前出现第1次血尿发作 35岁前出现高血压 终末期adpkd患者最主要死因为心血管并发症 其次为感染 1 促进身心休息 如肾性高血压者应定时测血压 根据血压变化情況增加卧床休息时间 2 合理的膳食 饮食方面应根据每种疾病的情況对患者进行具体的饮食指导 如肾功能不全时 应提高热量 以糖为主 优质低蛋白饮食 限进液量 保持水平衡 3 注意口腔的护理 早晚及餐后保持口腔清洁 去除口臭 减少恶心 防止細菌和霉菌滋生 4 加强皮肤护理 做好慢性肾衰患者的皮肤护理 是预防皮肤感染 褥疮及有关并发症的一项重要工作 因尿毒素沉积对皮肤刺激 病人常有瘙痒不适 并影响睡眠 且抓破皮肤后极易感染 故应勤用温水擦洗 保持皮肤清洁 忌用肥皂和酒精 勤换衣裤 被单 对有严重水肿的病人 更需注意保护皮肤 经常更换卧姿 按摩受压部位 预防褥疮 多囊肾护理常识 adpkd患者饮食 多饮水 建议adpkd患者饮水量4000ml左右 保持尿量在2000 2500ml 特别推荐采用柠檬汁