孟氏骨折ppt课件.ppt

尺骨上1 3骨折合并桡骨头脱位 Monteggia骨折 1 尺骨上1 3骨折并桡骨头脱位 肱尺关节 定义 尺骨半月切迹以下的上1 3骨折 桡骨头同时自肱桡关节 尺桡上关节脱位 2 尺骨上1 3骨折并桡头脱位 历史 1814年Monteggia首先描述本类骨折 认识到桡骨头可从桡尺关节脱位 1940年以前治疗问题未解决 1940年以后 在总结失败病后 提出治疗原则 内固定成为主流 解决大多数问题 3 尺骨上1 3骨折并桡骨头脱位 4 1 韧带 环状 方形 斜形 骨间膜2 神经 桡神经深支 尺神经 5 6 7 二 病因病机间接暴力 多见直接暴力 少见临床分型 1 伸直型 占60 儿童多见2 屈曲型3 内收型4 特殊型 8 骨折分型 9 Type1 anterior Monteggiafracture前侧型或伸直型 Mechanismofinjury 型孟氏骨折既可因跌倒 过伸 前臂极度旋前所造成 亦可因尺骨背侧的直接打击所造成 多见于儿童 Evans Bado 60 过伸理论 过伸 牵拉 骨折 10 11 Type2 posterior Monteggiafracture后侧型或屈曲型 MechanismofinjuryPeurose 1951 描述了此型骨折的创伤机制 他认为相似于肘关节后脱位 但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固 当暴力作用时 肘关节呈微屈曲状 前臂旋前位置 多见于成年人 15 12 TheclassificationofTypeIIBadoinjuriesintofoursubtypesbyJupiteretal JupiterJB LeibovicSJ RibbansW WilkR TheposteriorMonteggialesion JOrthopTrauma1991 5 395 402 IIA 尺骨骨折涉及远端尺骨鹰嘴及冠突IIB 尺骨骨折是骨干IIC 骨折线从远端延至冠突的过程 涉及干骺端IID 从骨干延伸到鹰嘴 13 14 Type3 lateral Monteggiafracture外侧型或内收型 MechanismofinjuryBado 1967 认为该型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的 此种损伤仅见于儿童而成人鲜见 20 肘关节呈伸展位 前臂呈旋前位 由于上下外力传导至肘部 在肘内侧向外侧作用 该型尺骨骨折多呈纵形劈裂 或青枝骨折 移位不明显 容易被忽略误诊 15 3 内收型 发生率占20 幼儿多见 跌倒时手掌着地 身体向患侧倾斜 肘关节处于内收位 传达暴力由掌心传向外上方 先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折 骨折断端向桡侧成角 继而迫使桡骨头向外侧脱出 受伤体位 肘伸直内收位 前臂旋前 骨折机理 先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折 骨折移位较少 或仅向桡成角 折端推挤和暴力的继续作用便使桡骨头脱位 向外 16 17 Type4Monteggiafracture特殊型 radialheadissubluxedinthispicture Mechanismofinjury多数学者认为 其损伤机制与伸直型骨折相同 但又合并桡骨骨折 可能在桡骨头脱位后 桡骨又受到第二次创伤所致 5 18 19 三 诊断要点1 伤后肘部及前臂肿胀 移位明显者 可见尺骨成角畸形 在肘关节前方或后方可摸到脱出的桡骨头 骨折和脱位处压痛明显 检查时应注意腕和手指感觉和运动功能 以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤 对儿童的尺骨上1 3骨折 必须仔细检查桡骨头是否同时脱位 20 2 X线片检查 1 包含肘关节 必要时含腕关节 2 判断桡骨头脱位的标准桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心 正常 3 尺骨上1 3骨折 但X线片未发现桡骨头脱位 要按孟氏骨折处理 21 有文献报道认为成人尺 桡骨双骨折合并桡骨头脱位患者 桡骨头易复位 但也容易再脱位 在拍X线片时可能出现假象 因此 X线片检查示无脱位患者也须认真查体 触摸肘外侧是否有压痛 检查桡骨小头与肱骨外髁解剖关系是否正常 桡骨小头是否稳定 对怀疑者无论X线片上是否有脱位表现均应按孟氏骨折处理 22 尺骨上1 3骨折并桡头脱位 诊断注意 当尺骨上段骨折而没有桡骨干骨折时 应考虑Monteggia骨折的可能 占80 90 X线照片上必须显示桡头的位置 有助于正确诊断 23 诊断与鉴别诊断 Smith征很有诊断价值 即在正常情况下 桡骨头纵轴 桡骨头和桡骨颈中心画一直线 延长线应通过肱骨小头的骨化中心 否则呈阳性 表示桡骨头有脱位 必要时加拍健侧肘部X线片以作对比 并应按孟氏骨折处理 否则桡骨头有可能再脱位 标准的正侧位片 24 尺骨上1 3骨折并桡头脱位 诊断注意 桡头在X线上的位置 25 尺骨上1 3骨折并桡头脱位 诊断注意 桡头在X线上正常位置 26 尺骨上1 3骨折并桡头脱位 诊断注意 桡头在X线上异常位置 27 治疗方法 一 手法复位 小儿新鲜闭合性孟氏骨折 二 手术治疗 先后问题 历史 Speed 1940 主张切开复位并内固定尺骨 同时重建环状韧带 Evans 1949 主张旋后位复位并维持6 8w Bado 1967 同意Evans观点 认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法 Boyd和Boals 1969 建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨 但桡骨头应闭合复位 除非闭合复位失败 否则并无切开复位的指征 28 手法治疗治疗原则 先整复桡骨头脱位 再整复骨折 机理 当桡骨头复位后 支撑作用恢复 则尺骨骨折易于整复 如尺骨为稳定骨折 或尺骨向背移位而抵着桡骨 使桡骨头难以复位 此时可先整复尺骨骨折 后整复桡骨头脱位 步骤 整复桡骨头脱位后 应以拇指固定桡骨头 以防再脱 然后整复尺骨骨折 29 尺骨上1 3骨折并桡骨头脱位 手法复位介绍 1 对抗牵引 纠正重叠移位 30 尺骨上1 3骨折并桡骨头脱位 手法复位介绍 2 按压手法 整复脱出的桡骨头 31 尺骨上1 3骨折并桡骨头脱位 手法复位介绍 3 端提手法 整复尺骨骨折 32 五 固定方法 夹板或石膏外固定屈曲型选用伸肘位外固定 2周后改为屈肘固定2周 伸直型选用屈曲位固定 4至5周 33 手术治疗 过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动 但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好 成人孟氏骨折治疗仍存在着争议 推荐对尺骨骨折行切开复位 加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位 田伟 积水潭实用骨科学 2007 34 手术指征 手法复位失败或复位后不稳定重新移位者 尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者 尺骨开放性骨折需作清创者 多发性骨折需要切开复位 伴有神经损伤者 陈旧性损伤 肘关节伸直功能受限及前臂旋转障碍者 35 治疗方法 环状韧带重建有大腿阔筋膜 尺骨背侧桡侧 前臂 深筋膜 肱二头肌腱 肱三头肌腱 掌长肌腱等等 经过多年的争论 趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要 如尺骨内固定坚强 亦无必要重建环状韧带 王亦璁 骨与关节损伤 第四版 2007 36 治疗方法 切口 Boyd切口 兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位 A通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折 37 治疗方法 Boyd切口 B游离深筋膜条 其基地位于桡骨颈平面 38 治疗方法 Boyd切口 C桡骨近端脱位已复位 在桡骨颈部位缝合新的环状韧带 加压钢板固定尺骨骨折 39 治疗方法 切口 改良Henry切口 A 切口 B 筋膜已经切开 显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌 肱肌 纤维束已经切开 以便在内侧的肱二头肌腱 旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离 40 治疗方法 切口 改良Henry切口 C 进入深部显露桡神经 保护桡神经及其感觉支 结扎 切断桡侧返支动脉 41 治疗方法 切口 改良Henry切口 D 虚线表示准备沿关节囊做的切口 即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端 42 治疗方法 切口 改良Henry切口 E 前臂旋后 翻转旋后肌 完成入路 经过旋后肌的桡神经得以保护 43 治疗方法 儿童孟氏骨