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院感知识培训 增强防控意识杜绝医院内感染 前言 医院感染管理工作的重要性医院感染管理是一个与医院相依并存 关系到医院人群健康的重要问题 也是当前医院管理的一项重大课题 医院感染管理水平 控制成效与医疗质量 医疗安全密切相关 所以 加强医院感染管理工作 是保障医疗安全与医疗质量 为人民群众提供优质 高效 安全和经济的医疗服务 满足人民群众日益增长的医疗卫生需求 将起着十分重要的作用 2002年卫生部颁发了 医院感染管理规范 试行 中华人民共和国卫生部令第48号 医院感染管理办法 已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过 现予发布 自2006年9月1日起施行 部长高强二00六年七月六日 医院感染管理办法 规定 组织机构 有医院感染管理委员会和药事管理委员会等相关的组织机构 设置独立的医院感染管理科 100张床以上 有临床各科室医院感染管理领导小组 医院感染管理委员会 由医院感染管理部门 医务部门 护理部门 临床科室 消毒供应室 手术室 临床检验部门 药事管理部门 设备管理部门 后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成 主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任 临床各科室医院感染管理领导小组 成员 科主任 护士长 兼职医生和护士 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识 落实医院感染管理规章制度 工作规范和要求 并在工作中正确运用 主要内容 一 名词解释二 医院感染管理的质量标准三 医院感染的临床诊断依据与要点四 常见的医院感染五 医院感染的控制与预防六 治疗室 换药室的医院感染管理七 抗感染药物合理应用原则八 医疗废物的管理 一 名词解释 一 医院感染 指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 分为外源性感染 内源性感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 二 消毒 指用化学 物理 生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物 三 灭菌 杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物 包括致病微生物和非致病微生物 也包括细菌芽胞和真菌孢子 四 标准预防 认定病人的血液 体液 分泌物 排泄物均具有传染性 须进行隔离 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜 接触上述物质者 必须采取防护措施 其基本特点为 既要防止血源性疾病的传播 也要防止非血源性疾病传播 强调双向防护 既防止疾病从病人传至医务人员 又防止疾病从医务人员传至病人 根据疾病的主要传播途径 采取相应的隔离措施 包括接触隔离 空气隔离和微粒隔离 二 医院感染管理的质量标准 卫生部对500张床位以上医院感染管理的质量指标规定 1 医院感染率 10 2 灭菌切口感染 0 5 3 医院感染的漏报率 20 各类环境分类 空气 物体表面 医护人员细菌菌落总数卫生标准 环境类别范围标准空气物体表面医护人员手cfu m3cfu m2cfu m2 类层流洁净手术室 层流洁净病房 10 5 5 类普通手术室 产房 婴儿室 早产儿室 普通保护性隔离室 供应室无菌区 烧伤病房 重症监护病房 200 5 5 类儿科病房 妇产科检查室 注射室 换药室 治疗室 供应室清洁区 急诊室 化验室 各类普通病房和房间 500 10 10 类传染病科及病房 15 15 致病微生物 不得检出乙型溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌及其它致病微生物 在可疑污染情况下应进行相应指标的检测 母婴同室 早产儿室 婴儿室 新生儿及儿科病房的物表面和医护人员手指 不得检出沙门氏菌 三 医院感染的临床诊断依据与要点 一 医院感染的分类根据感染来源不同分为 外源性感染 交叉感染内源性感染 自身感染 外源性感染 病原体来自于 1 外环境 传染性疾病如SARS 2 其他的病人 输注性感染如乙 丙 型肝炎 3 污染的医用设施 植入相关感染如人工关节相关感染 4 医务人员的手外源性感染是可以预防的感染 通过加强消毒 灭菌 隔离措施和宣传教育工作得到预防和控制 内源性感染 病原体来自于 人全身寄居的各种微生物如口 鼻 眼 上呼吸道 皮肤 肠道 阴道内源性感染包括 菌群失调 二重感染 细菌移位潜在活化内源性感染是难以预防性感染 3 医院感染的对象 医院感染可发生于与医院相关人群 门诊和住院病人 医务人员 陪护 探视者 最容易获得感染者为住院病人 是医院感染监测的主要对象 其次是医务人员和陪护家属 二 医院感染的临床诊断依据 1 详细的病史 既往史 现病史 2 疾病发展过程的记录3 实验室和影像学的检查结果4 易感因素5 流行病学资料6 入院至发病时间7 该感染的平均潜伏期 三 鉴别诊断 1 发热2 致病菌与污染菌3 细菌与病毒4 输液反应5 腹泻6 感染部位诊断 病源学诊断 新生儿吸入性肺炎等 四 诊断要点 下述属于医院感染 时间1 入院发病具有明显潜伏期者 平均潜伏期无明显潜伏期者 48小时2 诊疗操作所致病原体扩散 阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染3 与上次住院密切相关 如输血相关感染 手术切口感染4 原有感染基础上出现新的病原体或新的部位感染如肺炎应用抗菌素后发现的曲菌感染5 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 下述不属于医院感染 1 慢性感染急性发作2 病原体自然扩散如 肝脓肿穿孔所致膈下脓肿 3 脓毒血症的迁延病灶4 新生儿经胎盘获得 出生后48小时内发病 的感染 如单纯疱疹 弓形体病 水痘等 5 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 医院感染按临床诊断报告 力求做出病原学诊断 正确掌握好医院感染诊断标准 发现医院感染病例 及时送病原检验及药敏试验 积极治疗病人 如实填表报告 如发现流行趋势时 及时报告并协助调查 发现法定传染病 按 传染病防治法 的规定报告 漏报率低于20 四 常见的医院感染 1 肺部感染肺部感染常发生在一些慢性严重影响病人防御机制的疾病 如癌 白血病 慢性阻塞性肺炎 或行气管切开术 安置气管导管等病人中 判断肺部感染主要依据临床表现和X线透视或照片 其发生率在医院感染中约占23 3 42 肺部感染对危重病人 免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人的威胁性大 病死率可达30 50 2 尿路感染病人在入院时没有尿路感染的症状 而在其住院期间24小时后出现症状 发热 排尿困难等 尿培养有细菌生长 或虽无症状 但尿标本中的白细胞在10个 ml以上 细菌多于105 ml 都可判为尿路感染 我国统计 尿路感染的发生率在医院感染中约占20 8 31 7 66 86 尿路感染的发生与导尿管的使用有关 3 伤口感染伤口感染包括外科手术及外伤性事件中的伤口感染 判断伤口感染主要看伤口及附近组织有无炎性反应或出现脓液 更确切是细菌培养 据统计伤口感染发生率在医院感染中约占25 4 输血相关感染 常见有病毒性肝炎 乙 丙 丁 庚型等 艾滋病 巨细胞病毒感染 疟疾 弓形体病等 临床诊断必须同时符合下述三种情况才可诊断 1 从输血至发病 或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期 2 受血者受血前从未有过该种感染 免疫学标志物阴性 3 证实供血员血液存在感染性物质 如 血中查到病原体 免疫学标志物阳性 病原DNA或RNA阳性等 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述四条之一即可诊断 1 血液中找到病原体 2 血液特异性病原体抗原检测阳性 或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平 或双份血清IgG呈4倍升高 3 组织或体液涂片找到包涵体 4 病理活检证实 说明 1 病人可有症状 体征 也可仅有免疫学改变 2 艾滋病潜伏期长 受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性 后者可作为初步诊断依据 但需进一步进行确证试验 5 皮肤及其它部位感染病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓 各种皮炎 褥疮感染 菌血症 静脉导管及针头穿刺部位感染 子宫内膜感染 腹内感染等 住院病人中凡有气管插管 多次手术或延长手术时间 留置导尿 应用化疗 放疗 免疫抑制剂者 以及老年病人 均应视为预防医院感染的重点对象 五 医院感染的预防与控制 1 认真学习和执行医院感染管理方面的各项法律法规及制度如 消毒技术规范 医院感染管理办法 医院感染诊断标准 关于合理使用抗生素意见 关于加强一次性使用输液 血 器 一次性使用无菌注射器临床使用管理办法 医疗废物管理条例 等 2 预防和控制医院感染 降低患者 探视者和医务人员感染传播的危险 以标准 程序和指南为基础 加强落实 通过宣传教育提高认识 改变不良的工作习惯和态度 对所有员工实施基础的标准预防如卫生洗手 隔离和带手套等 医务人员的手卫生 正确的洗手是预防感染最经济而有效的措施之一 医务人员手的卫生有利于降低医院感染率 正确的手卫生能减少感染的传播 如果没有采取正确的洗手措施 医生 护士的手不但可能在病人间传播病菌 也可能威胁自己和家人的健康 最简单 最有效 最方便 最经济的措施是 认真 规范的洗手但要能够经常和适时的洗手严格实施正确的洗手规则可减少医院感染20 30 规范合理的洗手设备 手卫生的重要性 接触病菌洗手 菌 沾满各种病原菌的双手 手被细菌污染的情况 人体各个部位的皮肤菌落数量不同 医务人员手部的菌落数量3 9 104 4 6 106 培养皿显示 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染 护士的手在经过24小时培养后的结果 洗手前 什么时间洗手 直接接触病人前后 摘手套后 戴手套不能代替洗手 不论是否戴手套 进行侵袭性操作前 接触体液或排泄物 粘膜 非完整皮肤或伤口敷料后 护理病人从污染部位移到清洁部位时 接触紧邻病人的物品后 包括医疗设备 指甲 人造指甲被证明容易造成细菌定植并引发感染指甲是手 工作平台 的一部分长指甲和人造指甲容易造成手套的破损 指甲油 戒指 戒指下的皮肤更容易发生严重的细菌定植一项研究发现戒指是携带GNB的危险因素 一 洗手 1 洗手的目的普通洗手 清除污垢和暂驻菌消毒洗手 清除和杀死暂驻菌外科洗手 清除或杀死暂驻菌 减少常驻菌 2 洗手指征 接触病人前后 特别是在接触有破损的皮肤 粘膜和侵入性操作前后 进行无菌技术操作前后 处理清洁 无菌物品之前 进入和离开隔离病房 ICU 母婴室 新生儿病房 烧伤病房 感染性疾病等重点部门时 带口罩和穿脱隔离衣前后 接触血液 体液和被污染的物品后 脱手套后 3 洗手方法 七步洗手法 掌心 手指交错掌心擦掌心 手指交错掌心擦手背 两手互握互擦指背 指尖磨擦掌心 拇指在掌中转动 第一步 掌心相对 手指并拢相互摩擦 第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦 交替进行 第三步 掌心相对 双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步 双手指相扣 指背在对侧掌心相互搓擦 第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦 交换进行 第六步将5个指尖并拢在对侧掌心旋转搓擦 第七步 最后不要忘记洗手腕及手臂 二 手消毒指征 进入和离开隔离病房 穿脱隔离衣前后 接触血液 体液和被污染的物品后 接触特殊感染病原体后 要求 用快速手消毒剂揉搓双手 再在流动水下洗手 六 治疗室 换药室的医院感染管理 1 医务人员进入治疗室 换药室内 应衣帽整洁 严格执行无菌操作规程 2 无菌物品必须一人一用一灭菌 3 传染病患者及其使用物按传染病管理的有关规定 采取相应的消毒隔离和处理措施 4 抽出的药液 开启的静脉输入用无菌液体须注明时间 超过2小时后不得使用 启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用 置于无菌储槽中的灭菌物 棉球 纱布等 一经打开 使用时间最长不得超过24小时 提倡使用小包装 5 各种治疗 护理及换药操作应按 清洁伤口 感染伤口 隔离伤口依次进行 特殊感染伤口如 炭疽 气性坏疽 破伤风等应就地 诊室或病室 严格隔离 处置后进行严格终末消毒 不得进入换药室 感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内 及时焚烧处理 七 抗感染药物合理应用原则 1 严格掌握抗感染药物使用的适应症 禁忌症 密切观察药物效果和不良反应 合理使用抗感染药物 2 严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指证 3 制订个体化的给药方案 注意剂量 疗程和合理的给药方法 间隔时间 途径 4 密切观察病人有无菌群失调 及时调整抗感染药物的应用 5 注重药物经济学 降低病人抗感染药物费用支出 八 医疗废物的管理 自2003年 月国务院第十次常务会议通过了 医疗废物管理条例 以来 卫生部 国家环境保护总局先后制定了 医疗卫生机构医疗废物管理办法 医疗废物管理行政处罚办法 试行 医疗废物分类目录 等相关法规 基本概念 医院废物医疗废物 定义 医院废物 医院废物产生者产生的所有废物的总称 75 90 为一般废物 与家居废物类似 10 25 为医疗废物 感染性 毒性等 医疗废物 是指医疗卫生机构在医疗 预防 保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性 毒性以及其他危害性的废物 医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾 按照医疗废物进行管理和处置 医疗废物管理条例 第四十六条规定的下列情形之一的 由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正 给予警告 可以并处5000元以下的罚款 逾期不改正的 处5000元以上3万元以下的罚款 一 贮存设施或者设备不符合环境保护 卫生要求的 二 未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的 三 未使用符合标准的运送工具运送医疗废物的 医疗废物的分类 卫生部 国家环保总局卫医发 2003 287号文件 医疗废物分类目录 分类如下 1 感染性废物2 病理性废物3 损伤性废物4 药物性废物5 化学性废物 1 感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物包括 1 被病人血液 体液 排泄物污染的物品 包括 棉球 棉签 引流棉条 纱布及其他各种敷料 一次性使用卫生用品 一次性使用医疗用品及一次性医疗器械 废弃的被服 其他被病人血液 体液 排泄物污染的物品 2 医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾 3 病原体的培养基 标本和菌种 毒种保存液 4 各种废弃的医学标本 5 废弃的血液 血清 6 使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物 特别注意 使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械 不管是否接触血液体液组织 均为感染性医疗废物 2 病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等 包括 1 手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织 器官等 2 医学实验动物的组织 尸体 3 病理切片后废弃的人体组织 病理腊块等 3 损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器 包括 1 医用针头 缝合针 2 各类医用锐器 包括 解剖刀 手术刀 备皮刀 手术锯等 3 载玻片 玻璃试管 玻璃安瓿等 4 药物性废物过期 淘汰 变质或者被污染的废弃的药品 包括 1 废弃的一般性药品 如 抗生素 非处方类药品等 2 废弃的细胞毒性药物和遗传毒