库欣综合征ppt课件.ppt

1 库欣综合征 2 内容 1 病因病机及分类2 诊断及鉴别诊断3 治疗4 最新研究进展分享 3 4 肾上腺的结构 球状带 束状带 网状带 髓质 5 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 HPA 下丘脑CRH垂体ACTH异位ACTH肾上腺皮质F 6 皮质醇的生理作用 1 糖原代谢 糖异生 组织葡萄糖利用2 脂代谢3 免疫和炎症的影响4 骨骼肌和结缔组织的影响5 水和电解质的影响6 应激7 其他 7 库欣综合征的发现 8 库欣综合征的病因从激素分泌分类 9 库欣综合征的病因从激素分泌分类 库欣综合征 Cushingsyndrome 皮质醇增多症 Sincecortisolproductionbytheadrenalglandsisnormallyunderthecontrolofthepituitary likethethyroidgland overproductioncanbecausedbyatumorinthepituitaryorwithintheadrenalglandsthemselves 因垂体肿瘤或肾上腺肿瘤分泌过多皮质醇所致的一组症候群库欣病 Cushingdisease WhenapituitarytumorsecretestoomuchACTH AdrenalCorticalTropicHormone itsimplycausestheotherwisenormaladrenalglandstoproducetoomuchcortisol ThistypeofCushingssyndromeistermed CushingsDisease Inthiscase serumcortisolwillbeelevated and serumACTHwillbeelevatedatthesametime 因垂体瘤分泌过多促肾上腺皮质激素 ACTH 刺激肾上腺分泌过多皮质醇所致的库欣综合征 10 库欣综合征的病因从病变部位分类 垂体瘤 PituitaryAdenomas PituitaryadenomascausemostcasesofCushing ssyndrome Theyarebenign ornon cancerous tumorsofthepituitaryglandwhichsecreteincreasedamountsofACTH Mostpatientshaveasingleadenoma Thisformofthesyndrome knownas Cushing sdisease affectswomenfivetimesmorefrequentlythanmen 异位ACTH综合征 EctopicACTHSyndrome Somebenignormalignant cancerous tumorsthatariseoutsidethepituitarycanproduceACTH ThisconditionisknownasectopicACTHsyndrome Lungtumorscauseover50percentofthesecases Menareaffected3timesmorefrequentlythanwomen ThemostcommonformsofACTH producingtumorsareoatcell orsmallcelllungcancer whichaccountsforabout25percentofalllungcancercases andcarcinoidtumors OtherlesscommontypesoftumorsthatcanproduceACTHarethymomas pancreaticisletcelltumors andmedullarycarcinomasofthethyroid 11 库欣综合征的病因从病变部位分类 肾上腺肿瘤 AdrenalTumors Sometimes anabnormalityoftheadrenalglands mostoftenanadrenaltumor causesCushing ssyndrome Theaverageageofonsetisabout40years Mostofthesecasesinvolvenon canceroustumorsofadrenaltissue calledadrenaladenomas whichreleaseexcesscortisolintotheblood Adrenocorticalcarcinomas oradrenalcancers aretheleastcommoncauseofCushing ssyndrome Cancercellssecreteexcesslevelsofseveraladrenalcorticalhormones includingcortisolandadrenalandrogens Adrenocorticalcarcinomasusuallycauseveryhighhormonelevelsandrapiddevelopmentofsymptoms 12 库欣综合征的病因 家族性库欣综合征 FamilialCushing sSyndrome MostcasesofCushing ssyndromearenotinherited Rarely however someindividualshavespecialcausesofCushing ssyndromeduetoaninheritedtendencytodeveloptumorsofoneormoreendocrineglands InPrimaryPigmentedMicronodularAdrenalDisease childrenoryoungadultsdevelopsmallcortisol producingtumorsoftheadrenalglands InMultipleEndocrineNeoplasiaTypeI MENI hormonesecretingtumorsoftheparathyroidglands pancreasandpituitaryoccur Cushing ssyndromeinMENImaybeduetopituitary ectopicoradrenaltumors 13 病因比例 ACTH依赖性80库欣病68异位ACTH综合症12异位CRH综合症 1ACTH非依赖性20肾上腺腺瘤10肾上腺腺癌8双侧肾上腺小结节增生1大结节增生 1引自 WilliamsTextbookofEndocrinology 第9版 库欣综合征病因分类和相对比例 14 CausesofAdrenalCushing sSyndrome 15 库欣综合征的发病率 itisrelativelyrareandmostcommonlyaffectsadultsaged20to50 Anestimated10to15ofeverymillionpeopleareaffectedeachyear 库欣病发病率在美国每百万人口每年发病约5 25例 我国尚无确切的流行病资料 男女性别之比为1 3 8 男女差别极为显著 原因尚不明 库欣病可发生在任何年龄 以25 45岁为多见 16 库欣综合征的临床表现 17 满月脸 18 19 20 库欣综合征的临床表现 症状或体征出现频率 向心性肥胖79 97多血质50 94糖耐量受损39 90无力及近端肌病29 90高血压74 87心理改变31 86瘀斑23 84女子多毛64 81月经稀发或闭经55 80 21 库欣综合征的临床表现 症状或体征出现频率 阳痿55 80痤疮 皮肤多油26 80紫纹51 71水肿28 60背痛 病理性骨折40 50多饮 多尿25 44肾结石15 19色素沉着4 16头痛0 47突眼0 33 22 库欣综合征的诊断 定性诊断 确定是否为库欣综合征 临床表现 症状 体征实验室检查1 血浆皮质醇水平测定皮质醇昼夜节律消失单次血皮质醇测定诊断价值不大2 24小时尿游离皮质醇 24hUFC 浓度测定可避免血皮质醇的瞬时变化避免血中皮质醇结合球蛋白 CBG 的影响诊断符合率98 23 库欣综合征的诊断 定性诊断 确定是否为库欣综合征 小剂量地塞米松抑制试验地塞米松0 5mgg6hx2天留24小时尿 对照日及服药第二天服药第二天24hUFC90 胰岛素低血糖试验正常人 血ACTH及F增高库欣综合征 低血糖应激不能引起血ACTH及F水平显著上升 24 库欣综合征的诊断 定位诊断 明确库欣综合征的病因大剂量地塞米松抑制试验地塞米松2mgg6hx2天留24小时尿 对照日及服药第二天库欣病 服药第二天24hUFC被抑制到对照日50 以下诊断符合率80 肾上腺腺瘤或腺癌 不能被抑制到50 以下异位ACTH综合征 大多不被抑制 25 库欣综合征的诊断 定位诊断 明确库欣综合征的病因血ACTH水平测定肾上腺皮质肿瘤 血ACTH水平低于正常低限库欣病 异位ACTH综合征 血ACTH水平不同程度升高异位ACTH综合征显性肿瘤 ACTH明显高于库欣病隐性肿瘤 ACTH与库欣病重叠血ACTH测定对鉴别ACTH依赖性和非依赖性有肯定的意义对鉴别垂体性或异位ACTH分泌仅作参考 26 库欣综合征的诊断 定位诊断 明确库欣综合征的病因甲吡酮 11B羟化酶抑制皮质醇降低 试验 鉴别垂体性或异位的750mgg4hx1天 24小时后库欣病人 血N POMC显著升高ACTH前身物氨基端肽异位ACTH综合征 变化不明显CRH兴奋试验 鉴别库欣病或异位ACTH综合征静注羊CRH1 41100 g或1 g kg体重库欣病 血ACTH F水平显著上升异位ACTH综合征 无反应静脉插管分段取血测定ACTH浓度 鉴别库欣病或异位ACTH综合征对垂体ACTH瘤及异位ACTH综合征进行定位 27 CRH HYPOTHALAMUS PITUITARYADENOMA ADRENAL GLANDS CUSHINGDISEASE ACTH PLASMACORTISOL NEGATIVE FEEDBACK WilliamE Winter MD NEGATIVE FEEDBACK 28 CRH suppressed HYPOTHALAMUS PITUITARY ADRENAL GLANDS EctopicACTH ACTH PLASMACORTISOL NEGATIVE FEEDBACK WilliamE Winter MD Pit ACTH suppressed overall ACTHiselevated NEGATIVE FEEDBACK 29 CRH suppressed HYPOTHALAMUS PITUITARY ADRENAL ADENOMA Adrenaladenoma PLASMACORTISOL NEGATIVE FEEDBACK WilliamE Winter MD ACTH suppressed NEGATIVE FEEDBACK 30 库欣综合征的诊断 定位诊断 明确库欣综合征的病因影象学检查肾上腺 B超 CT MRI131I 胆固醇扫描垂体 80 90 为微腺瘤CT MRI MRI优于CT 胸片其他部位x线检查 31 治疗及预后 32 治疗及预后 库欣病 经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术治愈率 80 复发率10 左右垂体放疗肾上腺手术肾上腺瘤 肾上腺瘤手术术后短期补充糖皮质激素 33 治疗及预后 异位ACTH瘤手术切除肿瘤局部放疗 34 口服药物 作用于肾上腺的药物 通过抑制皮质醇合成发挥作用 如酮康唑 美替拉酮 依托咪酯等 主要作用于垂体的药物 通过抑制ACTH分泌发挥作用 代表药物有帕瑞肽 卡麦角林 赛庚啶等 最近有学者指出 酪氨酸激酶抑制剂 tyrosinekinaseinhibitor TKI 吉非替尼可能会应用于库欣病的治疗 35 库欣综合征的药物治疗 36 80 近期治愈10 30 复发 30 50 未治愈 垂体放射治疗 40 治愈 其中85 为18岁以下青年人 60 未治愈 可避免出现Nelson综合症 密妥坦 20 未治愈 80 治愈 肾上腺酶抑制剂 双侧肾上腺全切术 治愈 症状获控制 图 库欣病的治疗引自 WilliamsTextbookofEndocrinology 第9版 经蝶窦垂体手术 37 预后 库欣综合征很少有报告能自发缓解的 如果患者得不到恰当的治疗 高皮质醇血症引起的症候群将持续存在 可能会有起伏波动 如果治疗不够及时 即使后来经治疗皮质醇分泌降至正常 但有些临床表现已不能逆转 严重心脑血管并发症常常是致死的直接原因 38 诊断进展 午夜唾液皮质醇测定的意义 午夜唾液皮质醇水平测定 近来对午夜唾液皮质醇水平测定研究较多 国外已将其推荐作为CS筛选诊断的一线方法 此方法敏感度和特异度均可达95 98 Maneva等用简单且高敏感性的电化学发光免疫测定法测定研究对象午夜唾液皮质醇含量 并测定当天的24h UFC 结果发现CS患者的午夜唾液皮质醇含量明显高于肥胖者和正常体重的健康者 并证实24h UFC与午夜唾液皮质醇的检查结果有很强的相关性 施绍瑞报道午夜唾液皮质醇诊断CS的特异度为93 9 敏感度为100 39 口服药物治疗进展 signifor Signifor获准用于库欣病患者 美国FDA今日批准诺华公司Signifor用于治疗垂体手术无法实施或无效的成年库欣病患者 Signifor是一种可注射环己肽生长抑素类似物 能够抑制促肾上腺皮质激素 ACTH 释放 进而减少皮质醇分泌 一项纳入162例库欣病患者的临床试验评价了Signifor的安全性与有效性 在6个月的治疗期内 受试者随机分组并分别接受不同剂量的Signifor 结果显示 Signifor治疗降低了皮质醇水平 而且在开始治