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目录 论文综述 240例阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物应用分析环孢素峰浓度（C2）监测在异基因干细胞移植术中的意义近三年我院感染菌种及抗生素的耐药性分析药学进展 肾靶向给药研究新进展 EPO临床应用新进展 合理用药 妊娠期如何选用抗菌药 关注眼体用药 走出应用误区 不良反应 双黄连粉针的不良反应及防治 医务人员药品不良反应知多少 警惕药源性抑郁症 中药之窗 影响中药疗效的因素 如何选择中药剂型 中草药肝损害应引起重视 药师园地 患者医师护士看药师 用药师的视角看药品质量 你了解疫苗吗？ 论文综述 240例阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物应用分析王政，王长宗（厦门大学附属中山医院 药学部 361004）摘要目的：了解我院阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物的使用情况。方法：收集我院2007年712月出院的240例阑尾炎手术病历，对围手术期抗菌药物的品种选择、联合使用、用药时间、使用金额等情况进行统计分析。结果：全部阑尾炎手术患者均使用抗菌药物，其中联合用药占92.92%，住院费用与住院时间、用药选择、使用疗程密切相关。结论：阑尾炎手术患者围手术期的抗菌药物使用普遍存在疗程过长、无指征换药、药物选择起点高等现象，有必要加强我院外科手术预防性使用抗菌药物的管理，进一步提高抗菌药物合理使用率。关键词阑尾炎；围手术期；抗菌药物；应用分析To Analyze Antibacterials Used on 240 Operated Appendicitis Patients in PerioperativeABSTRACT OBJECTIVE:To comprehend antibacterials used on operated appendicitis patients in perioperative in our hospital.METHDODS: To collect case files of 240 operated appendicitis patients who discharged from July to Decenber in 2007. Statistical analysis variety choice，drug combination，medication time， expense of antibacterials used in perioperative .RESULTS:All of the operated appendicitis patients used antibacterials, the rate of drug combination was 92.92%;the hospitalization fee closely related with length of stay, election of medication and course of treatment. CONCLUSION: The use of antibacterials in operated appendicitis patients in perioperative generally existed the phenomenon which course of treatment was prolonged,drugs were changed without evidence, choice of antibacterials had a high starting point and so on.It is necessary to strengthen management which antibacterials prophylacticly use in surgical intervention in our hospital,to raise reasonable usage of antibacterials.KEY WORDS Appendicitis Perioperative Antibacterials Analysis阑尾炎是一类常见的急性腹部外科疾患，阑尾炎手术在外科手术中具有一定的代表性，手术基本属于类（清洁-污染）切口，围手术期抗菌药物的使用属于必要的预防感染手段，其品种的选用和疗程与患者的体质、感染情况、有无穿孔等有极大关系。为了解阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物应用现状，我们对我院2007年712月出院的240例阑尾炎手术患者病历进行调查分析。1资料与方法1.1 资料来源抽查我院2007年712月出院的全部240例阑尾炎手术病历,其中男性患者130例,女性患者110例,年龄378a,平均（31.2813.19）a；住院时间224d,平均（6.132.44）d。参照国际疾病分类标准和临床诊断，将240例阑尾炎手术患者分为：急性化脓性阑尾伴穿孔14例，急性化脓性阑尾炎71例，急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎53例，急性坏疽性阑尾炎15例，急性阑尾炎79例，慢性阑尾炎7例，慢性阑尾炎伴脓肿1例。所有患者均作血、尿常规检查，患者的白细胞计数均升高，经手术治疗及术后药物治疗后，全部治愈出院。1.2 方法 依据患者的性别、年龄、住院天数、临床诊断、使用抗菌药物名称（含剂型、规格）、给药途径、用法用量、用药起止时间、手术情况、住院费用、药品费用等情况进行统计分析。参照新编药物学（第16版）对抗菌药物进行分类，参照抗菌药物临床应用指导原则和应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）对抗菌药物的应用情况进行评价。2结果2.1 抗菌药物的选择240例患者全部使用了抗菌药物，应用抗菌药物包括7大类共26种，主要给药途径为静脉滴注，其中42例在静脉输液完毕后口服抗菌药物，多数病例同时使用多种药物或治疗过程更换药物，最多的1例累计使用抗菌药物7种，故总用药例/次数为661，远远大于240。其中使用例/次数最多的5种抗菌药物为：甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素、奥硝唑和头孢噻肟，占全部使用例/次数的71.41%。各种抗菌药物的使用情况详见表1；各类阑尾炎患者使用抗菌药物品种数情况详见表2。表1 抗菌药物应用情况统计Tab 1 Information of antibacterials used药品名称应用例（次）应用率（%）平均疗程（天）平均用量（g）平均日用量（g）DDD（g）DUI青霉素类美洛西林40.612.7512.254.466.00.74青霉素20.304.2524.485.763.61.60头孢菌素类头孢噻肟548.173.9415.744.004.01.00头孢唑啉324.842.029.474.703.01.57头孢吡肟172.573.8814.243.672.01.84头孢拉定152.276.874.570.672.00.34头孢哌酮/舒巴坦131.972.4610.774.384.01.10头孢唑肟91.363.5013.563.874.00.97头孢克洛（O）81.213.632.810.781.00.78头孢氨苄（O）60.913.332.500.752.00.38头孢呋辛20.305.2515.753.003.01.00头孢克肟（O）10.155.001.000.200.40.50头孢他啶10.154.0016.004.004.01.00头孢西丁91.364.0016.004.006.00.67拉氧头孢40.613.258.752.694.00.67喹诺酮类左氧氟沙星9414.223.752.160.580.252.32培氟沙星81.214.133.500.850.81.07环丙沙星10.151.50.600.400.50.80环丙沙星（O）60.902.083.420.611.00.61加替沙星10.153.001.200.400.41.00硝基咪唑类甲硝唑17326.173.593.510.981.50.65奥硝唑7311.043.223.391.051.01.05替硝唑334.992.592.120.821.50.55林可霉素类克林霉素7811.803.516.831.951.81.08氨基糖苷类阿米卡星152.272.200.960.441.00.44大环内酯类阿奇霉素10.157.0010.500.500.51.00罗红霉素（O）10.152.000.600.300.31.00表2 各类阑尾炎患者累计使用抗菌药物品种数Tab 2 Piece of antibacterials used in different types of appendicitis patients阑尾炎类别累计使用品种数一种(例)二种(例)三种(例)四种(例)四种以上(例)急性化脓性阑尾炎伴穿孔/662/急性化脓性阑尾炎13421132急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎2261492急性坏疽性阑尾炎26421急性阑尾炎42433135慢性阑尾炎142/慢性阑尾炎伴脓肿/1/合计10101803910百分比4.17%42.08%33.33%16.25%4.17%2.2 抗菌药物的联合使用 本组240例患者中，有223例（占92.92%）联合使用抗菌药物，其中二联应用抗菌药物214例（占89.17%），三联应用抗菌药物9例（占3.75%）。部分病例给药1次后即调整用药方案，因为不是主要的用药方案，本文未予统计。抗菌药物二联应用情况见表3。表3 抗菌药物二联应用情况Tab 3 Information of bigeminy medication药物联用组合二联用药例/次平均疗程/d头孢菌素类+硝咪唑类（85例/次）拉氧头孢+奥硝唑14拉氧头孢+甲硝唑13.5头孢吡肟+奥硝唑73.71头孢吡肟+甲硝唑54.4头孢呋辛+甲硝唑25头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑83头孢噻肟+奥硝唑34.83头孢噻肟+甲硝唑244.63头孢噻肟+替硝唑93.72头孢西丁+奥硝唑24头孢西丁+甲硝唑44.88头孢唑林+奥硝唑13.5头孢唑林+甲硝唑112.86头孢唑肟+奥硝唑44.38头孢唑肟+甲硝唑22.75头孢唑肟+替硝唑12.5喹诺酮类+硝咪唑类（70例/次）左氧氟沙星+甲硝唑423.51左氧氟沙星+奥硝唑163.84左氧氟沙星+替硝唑62.83培氟沙星+甲硝唑55.60加替沙星+奥硝唑13.00克林霉素+硝咪唑类（42例/次）克林霉素+奥硝唑203.38克林霉素+甲硝唑172.82克林霉素+替硝唑53.30喹诺酮类+克林霉素（8例/次）左氧氟沙星+克林霉素75.00培氟沙星+克林霉素14.00头孢菌素类+克林霉素（7例/次）头孢噻肟+克林霉素42.63头孢吡肟+克林霉素26.25头孢唑林+克林霉素13.00克林霉素+氨基苷类（7例/次）克林霉素+阿米卡星73.29头孢菌素类+喹诺酮类（3例/次）头孢噻肟+左氧氟沙星23.50头孢唑林+左氧氟沙星14.00青霉素类+硝咪唑类（2例/次）美洛西林+替硝唑22.50青霉素类+克林霉素（1例/次）青霉素+克林霉素17.00大环内酯类+硝咪唑类（1例/次）阿奇霉素+甲硝唑17.00合计2262.3 抗菌药物的用药时机及术后疗程抗菌药物使用时间分布情况详见表4。表4 围手术期抗菌药物的使用时间Tab 4 Time of antibacterials used in perioperative术前术中术后2h2h未用3d37d7d病例数184322407514916百分比76.67%13.33%10.00%031.25%62.08%6.67%2.4 住院费用情况 不同类别的阑尾炎患者在围手术期所选择的抗菌药物品种、联用情况、使用疗程各不相同，根据阑尾炎类型和联合用药方式分别统计240例患者的联合用药、住院天数、用药天数、住院费用、药品费用、抗菌药物费用及其比例。详见表5、表6。表5 各类型阑尾炎患者住院费用情况Tab 5 Hospitalization fee in different types of appendicitis patients阑尾炎类型联用病例数平均住院天数（天）平均用药天数（天）平均住院费用（元）平均药品费用（元）平均抗菌药物费用（元）药品费用/住院费用（）抗菌药物费用/药品费用（）一联二联三联急性化脓性阑尾炎伴穿孔/14/7.865.364712.381837.70963.2939.00%52.42%急性化脓性阑尾炎26545.904.353419.571105.92607.8232.34%54.96%急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎34926.474.323692.421386.19768.7237.05%56.18%急性坏疽性阑尾炎21416.935.103495.001246.89782.8435.68%62.78%急性阑尾炎76925.704.043253.32973.04503.7229.91%51.77%慢性阑尾炎34/5.432.502615.18381.03133.4714.57%35.03%慢性阑尾炎伴脓肿/1/74.503509.811328.83819.7237.86%61.69%合计/平均1721496.134.303482.141151.38627.8133.07%54.53%表6 不同用药方式住院费用情况Tab 6 Hospitalization fee in different drug combination mode联用情况平均住院天数（天）平均住院费用（元）平均药品费用（元）抗菌药物费用（元）药品费用/住院费用（）抗菌药物费用/药品费用（）平均用药时间（天）日均抗菌药物费用（元）单一用药5.943039.91824.35357.9227.1243.423.38105.89二联用药6.053479.391151.59636.8533.1055.304.31147.76三联用药8.334382.851764.22922.5440.2552.295.61164.453 分析与讨论3.1 药物的选择阑尾炎手术部位感染主要与手术过程中手术野所受污染程度有关，引起感染的主要致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌、脆弱杆菌等，预防性应用抗菌药物主要针对的是革兰阴性杆菌及厌氧菌混合感染1。预防性应用抗菌药物疗效最佳的是头孢菌素，优点是抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低、过敏反应少等，预防性应用以第2代头孢菌素或头孢噻肟为佳；对可能存在厌氧菌的部位进行手术或存在穿孔、腹膜炎等并发症时，可考虑应用第3、4代头孢菌素预防术后感染2。在本次调查中，使用头孢菌素的患者有135例，占患者总数的62.25%，说明临床医生对头孢菌素类疗效及安全性的信赖。第3、4代头孢菌素的患者共87例（占36.25%），与有并发症的患者（包括急性化脓性阑尾炎伴穿孔、急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎、急性坏疽性阑尾炎共85例，占35.42%）数量相当,说明第3、4代头孢菌素的使用符合要求。喹诺酮类药物抗菌谱与头孢菌素相似，仅在头孢菌素皮试阳性的情况下使用。本次调查使用喹诺酮类的患者有107例，使用率偏高，其中左氧氟沙星的DUI远大于1，用量明显过大。由于喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，2008年3月19日卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知明确规定必须严格掌握喹诺酮类药物的临床应用指征，除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 硝咪唑类抗菌药物具有较高的抗厌氧菌活性，在本次调查中，89.17%的患者使用了硝咪唑类抗菌药物。相对甲硝唑、替硝唑而言，奥硝唑的不良反应更小，且可用于前者耐药的情况，但作为手术预防用药，三者疗效相当，费用-效果比却相差几十倍，从药物经济学的角度考虑，不宜常规使用。克林霉素对于各种厌氧菌及金黄色葡萄球菌等引起的感染有很好的作用，可减少腹部手术后的厌氧菌感染，同时克林霉素和硝咪唑类联用可以缓解厌氧菌对硝咪唑类药物耐药性的出现，但该药的应用存在引起伪膜性肠炎的潜在危险，也不宜作为手术预防的常规用药。氨基苷类药物具有强大的抗需氧革兰阴性杆菌抗菌活性，但由于细菌对氨基糖苷类药物的摄取是一个需氧耗能的主动转运过程，在厌氧情况下，该过程不能正常进行，所以氨基苷类药物对厌氧菌无抗菌作用，一般只用于阑尾炎术后由需氧革兰阴性杆菌引起的严重切口感染3；此外，氨基苷类药物具有严重的耳毒性、神经毒性和神经-肌肉阻滞作用，在应用时必须综合考虑治疗作用与副作用，对于没有严重术后切口感染等情况的阑尾炎患者，预防用药一般不宜选用氨基苷类药物。3.2 抗菌药物的更换调查显示124例（51.67%）调整了用药方案，有的是更换药物，有的是由单一用药更换为联合用药或由联合用药更换为单一用药，绝大多数属于无指征换药。例如一些病例术前使用甲硝唑+头孢唑啉，术后更换为奥硝唑或克林霉素+头孢噻肟等；特别是1份病例，术前头孢唑啉+甲硝唑，术后换为美洛西林+奥硝唑，次日改为美洛西林+替硝唑，第三天改为头孢唑肟+替硝唑。这些无指征的频繁更改预防性抗菌药物的做法容易造成患者体内正常群菌失调，增加细菌耐药可能性，甚至发生二重感染，不符合抗菌药物临床应用指导原则的要求。3.3 联合用药情况联合用药的目的是利用药物间协同作用而减少用药剂量和提高治疗效果，从而减少和降低药物的毒性及不良反应，延迟和减少细菌耐药性的产生4。阑尾炎抗菌药物的选择与阑尾感染程度、周围组织污染程度有关，其预防用药以二联且无禁忌为限。急性阑尾炎伴穿孔或手术过程污染等原因引起的急性化脓性腹膜炎，可选用氨基糖苷类、广谱半合成青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类，并加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等对厌氧菌有效的药物4。由表2可见，92.92%的病例联合使用了抗菌药物预防感染，联合用药方式包括35种二联用药和8种三联用药，如此多的配伍方式说明临床医师对指征掌握不严、抗菌药物选用随意性大、协同针对性不强、抗菌谱覆盖的重点不明确等问题。头孢菌素类、喹诺酮类或克林霉素+硝咪唑类是合理有效的联用模式。头孢菌素类为细菌繁殖期速效杀菌药，与具有厌氧菌抗菌作用的硝咪唑类联用，可以扩大抗菌谱并增强疗效，应为推荐的联用方式；喹诺酮类抗菌谱与头孢菌素类类似，故它与硝咪唑类的联用也属合理。在调查的43种联用药方式中，大多数属于合理，但仍存在3例头孢菌素+喹诺酮类、1例头孢菌素+头孢菌素+克林霉素的方式，两种抗菌谱相近的广谱抗菌药物联用，不仅是医药资源的浪费，更为耐药菌的产生创造了机会。3.4 用药时间围手术期预防使用抗菌药物，用药时机是关键，适当时间的给药可以使其以有效的浓度覆盖手术部位，及时杀灭污染组织的细菌或抑制其生长，从而有效的降低术后切口感染的风险5。目前阑尾手术围手术期预防用药的一般原则为术前0.52h或麻醉诱导期给予抗菌药物一次，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；如果手术时间超过3h，或失血量大（1500ml），应根据药物的半衰期增加给予抗菌药物一次，以保证药物的有效浓度覆盖手术的全过程；对于无并发症的患者，术后预防用药时间以13d为宜6，对严重坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎等病情严重的病例，术后可酌情延长用药时间。由表4可见，本次调查中216例（90.00）有术前用药，其中184例用药时间大于2h，鉴于阑尾炎症的存在，该用药基本合理；值得注意的是用药时间大于2h的病例在术前0.52h同样需要给予抗菌药物预防术中的感染。由于阑尾切除术手术平均时间约1h且失血量不大，术中没有追加给药的必要。所有患者术后情况大都良好，仅有3例出现切口感染，通过换药均治愈，240例患者术后用药平均时间为4.07d，大于3d的患者165例（占68.75%），个别病例直到拆线后才停止使用抗菌药物，有1例使用时间最长达10天，预防用药时间明显过长。3.5 细菌学培养情况抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验结果确定，尤其是对于住院病人，应在开始实施抗菌药物治疗前预先留取相应标本，及时送往细菌培养室进行细菌培养，以尽早明确病原菌种类和药敏结果，只有获知具体的细菌培养及药敏结果后才能根据实际情况确定用药和调整给药方案7。急性阑尾炎抗菌药物治疗一般是尚未获得细菌培养和药敏试验结果的情况下，根据感染的性质、体征等情况，估计为何种细菌引起等作出经验性用药，这是由于术前的标本难以取得，无法完成细菌培养和药物敏感试验，是可以理解的。但临床医生很少在手术时取得阑尾菌群样本并送检的习惯，调查的240份病例均没有细菌培养和药物敏感试验报告的记录。若没有术中切除标本的细菌培养和药物敏感试验，一旦患者术后出现严重感染则可能失去了细菌培养指导用药的最佳时机，使以后的抗菌治疗针对性、科学性大打折扣。3.6 住院费用情况影响阑尾炎手术患者住院费用的因素包括很多方面，如病情的轻重、住院天数的长短、年龄的大小、有无并发症等。从表5可以看出，住院天数越长，发生的住院费用越高。平均住院天数的长短不仅与医院的医疗水平有密切的联系，而且还受到医院管理水平的高低、后勤保障是否及时有效的影响。本次调查的240名阑尾炎手术患者平均住院时间为6.13天，平均住院费用为3482.14元，与其它文献比较，均属较低水平，这与近几年卫生部医院管理年活动的深入开展对医疗机构各项工作的促进不无关系。表6显示随着联用抗菌药物数量的增加，抗菌药物费用、药品总费用、住院总费用都大幅增加，患者的负担随之加重。结合表5，在急性化脓性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎、急性坏疽阑尾炎、急性阑尾炎的病例中均出现单用、二联、三联用药同时存在的情况，最终治疗终点一致，说明三联用药没有必要。同时，同类抗菌药物的不同选择也可造成各项费用的极大差异。如何有效地控制医疗费用的不合理增长是目前医疗卫生行业亟待解决的问题，而单病种住院费用的研究是有效控制医疗费用不合理增长的重要途径。4 结论调查表明我院阑尾炎患者围手术期的抗菌药物应用基本合理，但仍然存在着预防用药时间偏长，抗菌药物应用起点偏高，无指征更换药品，以及一些不合理联用等问题。继续加强对合理应用抗菌药物的宣传和督察很有必要，正确引导围手术期抗菌药物应用向合理化发展仍然任重而道远。参考文献1 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）J中华外科杂志，2003，41（7）：5522 于受汛抗菌药物在外科领域中的预防应用J国外医药-抗生素分册，2000，21（5）：2283 戴自英实用抗菌药物学M上海：上海科学技术出版社，1997：1684 王峰感染病合理用药M北京：人民卫生出版社，2004：89、4545 Wittmann DH头孢噻肟对外科感染的治疗及预防作用N中国医药论坛报，1998，12，126 魏建英，康淑兰137例围术患者应用抗菌药物的调查分析J药物不良反应杂志，2000，2(2)：867 孙玉梅，冯静，魏本尊抗菌药物在临床应用中存在的问题J中国实用医药杂志，2007, 9(2)：101环孢素峰浓度（C2）监测在异基因干细胞移植术中的意义欧阳华 王美芳 王政 鹿全意#（厦门大学附属中山医院 361004） 摘要 目的:观察我院2003年2006年间所进行的异基因干细胞移植患者，探讨环孢素A峰浓度监测在异基因干细胞移植术中的意义。方法：采用荧光偏振免疫法（FPIA）分别对9例和12例异基因干细胞移植患者进行C0和C2监测。结果：当C0组浓度维持在200400 ug.L-1、C2组浓度在500700 ug.L-1时，可以提高CsA的效果并降低CsA的肝肾毒副作用。C2比C0更能有效预测排斥反应的发生。结论：CsA血药浓度受多种因素的影响，对异基因干细胞患者进行C2监测比C0监测更有效。关键词 异基因干细胞移植；环孢素；峰浓度Clinical Research of Therapeutic Drug Monitoring for CsA in Allogeneic Hematopoietic stem cell TransplantationOUYANG Hua,Wang Meifang,Wang Zheng,Lu Quanyi(Zhongshan Hospital Xiamen University,Xiamen 361004)ABSTRACT Objective:To explore the clinical role of two-hour（C2）of CsA in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.Method:The whole blood CsA concentration of 9 patients of C0 and 12 of C2 were determined by FPIA method .Result: The satisfactory immunosuppressive concentration was found as follow: C0 was200400 ug.L-1and C2 was 500700 ug.L-1.Both C0 and C2 could predict the acute rejection and side-effects,but C2 is more effective.Conclusion:The factors that affect the whole blood concentration of CsA were complex. CsA blood concentration monitoring can be used to guide rational use of CsA but C2 is more effective than C0. KEY WORDS: Allogeneic Hematopoietic stem cell Transplantation; Cyclosporine A ; C2环孢素A（CsA）现已广泛应用于各种器官移植，是目前预防器官移植术后排斥反应最主要的免疫抑制剂。但是由于CsA的吸收和代谢存在个体间的差异，因而临床使用中的主要问题是难以确定一个合适的治疗范围（治疗窗），产生最佳的免疫抑制效果，同时又不出现毒副作用。目前国内对CsA血药浓度监测大多是测定其服药前的浓度，即C0。近年来国内外研究表明，服药后2h的峰浓度C2较C0与实际有效水平更为相关1。本文旨在采用C0、C2监测异基因干细胞移植患者CsA浓度，探讨监测C0、C2对异基因干细胞移植的影响，为临床合理使用提供参考依据。1. 资料和方法1.1 病例选择：本文统计2003年3月至2006年12月在我院血液科行异基因外周血干细胞移植（Allo-PBSCT）的21例白血病患者的资料，其中男性16例，女性5例，年龄748岁，平均27岁。确诊急性淋巴细胞白血病9例，慢性粒细胞白血病10例，急性髓细胞白血病2例。1.2 预防GVHD方案：所有的患者均采用FBC预处理，采用CsAMTX预防GVHD，供血者HLA位点不合时加用ATG。患者于移植前1d开始至移植后10d，以3mg.kg-1.d-1持续24h静脉滴注CsA（新山地明注射液）；10d后患者能口服时，按6mg.kg-1.d-1口服CsA；60天后每周递减CsA总量的5%，定期监测全血中CsA浓度，随时调整剂量。晨起抽空腹静脉全血测定CsA浓度为CsA的谷浓度，服药后2小时抽静脉全血测定CsA浓度为CsA的峰浓度。9例患者监测谷浓度，12例患者监测C2浓度。所有的患者均观察至移植后3个月。1.3 血样采集：患者用CsA3d以上，常规在3m以内每周监测1次，其间可根据情况随时增加监测次数。取静脉血1ml，置肝素抗凝管中，充分混匀，FPIA法测定其浓度。2.结果表1.干细胞移植患者CsA血药浓度测定值C0组CsA浓度/ug.L-1例次百分数%C2组CsA浓度/ug.L-1例次百分数%10092020054.4210020016202004003329.202003001922.54006002623.0130040022206008002219.47400500127.580010001412.3950060071010001311.506005表2.干细胞移植患者CsA血药浓度的个体差异C0组患者编号CsA浓度/ug.L-1C2组患者编号CsA浓度/ug.L-11270.73138.991715.63333.942145.4880.932570.82249.043246.36156.053471.25127.994292.37167.114665.67313.545309.34211.345564.60280.326326.1594.826475.59219.917431.86312.127569.76285.018301.1585.518550.72324.849468.33230.559601.73182.8310436.89200.0611519.07355.2612557.14349.80 xs310.2095.67xs558.2279.303.CsA浓度与术后时间的关系CsA应用时间/d例次C0组CsA谷浓度/ug.L-1RSD%例次C2组CsA峰浓度/ug.L-1RSD%1523296.83177.9659.9538409.08196.7548.1016-3023326.23154.0347.2236545.44273.6450.1731-4516382.02279.8773.2627656.16301.834656125.9552.1417696.51273.9839.3461-759236.1683.4535.3412796.87239.0830.00769235.5189.2737.9030592.35275.7046.542.1 不全相合移植的患者中测定CsA C0组中CsA浓度最高为1211.58 ug.L-1，浓度分布范围较大，同样C2组CsA浓度分布也较大，最高为1230.11 ug.L-1。2.2 C0组患者CsA平均血药浓度310.2095.67ug.L-1，每位患者平均血药浓度在100400 ug.L-1之间，这与文献报道的相符，但血药浓度波动较大。C2组患者CsA平均血药浓度558.2279.30ug.L-1，每位患者平均血药浓度在400800 ug.L-1之间，血药浓度波动也较大，最大值715.63 ug.L-1，最小值436.89 ug.L-1。 2.3 将患者CsA术后时间分为15d,1630d,3145d,4660d,6175d, 76d等6个时间段：C0组平均血药浓度为，同一时间段CsA血药浓度差异较大，RSD在35.3473.26%之间；C2组平均血药浓度为，同一时间段CsA血药浓度差异较大，RSD在30.0050.17%之间，说明不论C0组或C2组患者CsA浓度存在明显的个体差异。不同时段CsA血药浓度也有变化，一般早期CsA浓度较高，这有利于干细胞植入，且可有预防GVHD；61d以后，由于临床逐渐减少CsA剂量，故血药浓度有所降低，但仍维持在有效血药浓度范围内。2.4 CsA浓度与急性GHVD的关系：发生度以上GVHD共5例，其中C0组1例，发生率25%。C2组4例患者发生急性GHVD，发生率57.14%。其中C0组发生的时间为1341d（中位时间28天），C2组发生的时间为1278天（中位时间35天）。2.5 CsA浓度与ADR的关系：C0组有1例、C2组有3例发生肝功能异常。C0组出现恶心、呕吐等，C2组出现恶心、呕吐、皮疹等。经调整CsA用量（C0组低于400 ug.L-1，C2组低于800 ug.L-1）及对症处理后，上述ADR均明显减轻或消失。3.讨论 3.1 由于CsA主要在空肠吸收，其生物利用度和药物动力学的个体差异及同一个体在不同时期的差异性很大，不同的患者对CsA敏感性和耐受性也存在一定的区别。表1、表2结果说明在治疗过程中监测CsA浓度，不同的患者临床状况复杂，较易出现变化，对CsA敏感性和耐受性存在差别，给与同样的剂量可能出现血药浓度相差较大。因此在治疗的过程中监测CsA浓度，减少因CsA浓度过高所致的肝肾毒性或因浓度过低而致的急性GVHD发生，选择合适患者的治疗窗范围至关重要。我们的结果显示：当CsA谷浓度维持在200400 ug.L-1，峰浓度维持在500700 ug.L-1较为适宜，可在保持疗效的同时减少肝肾的不良反应发生率。3.2 维持患者CsA血药浓度稳定是减少GVHD的最主要措施。本文结果表明，发生排斥反应时C2在推荐治疗窗下限的比例高于C0在推荐治疗窗下限的比例，表明C2能更有效地预测排斥反应的发生。同时所有发生急性排斥反应的病例经及时治疗，调整CsA血药浓度，病情好转。我们也观察到急性GVHD的发生率与植活时的浓度有关，当CsA谷浓度200 ug.L-1或CsA峰浓度400 ug.L-1时，急性GVHD发生率较高。当植活时CsA谷浓度或峰浓度升高时，急性GVHD的发生率明显下降。Allo-PBSCT中，供受者配型不合、性别不同、无血缘关系、预处理强度加强、具妊娠史的女性做供者以及CsA及MTX用量不足等均为急性GVHD高危因素2。观察21例不全相合移植的患者，C0组和C2组急性GHVD的发生率分别为25%和57.14%，C0组比文献报道小3。3.3 CsA有肝肾、神经系统及心血管系统不良反应，尤其以肝肾毒性最为常见。我们发现CsA肝肾损害的发生率随CsA浓度的升高而增加，经减量或停药后，肝肾功能均可恢复。C0组和C2组肝肾毒性发生率比较没有显著性差异（P0.05）。3.4 C0监测法由于取血方便，临床沿用至今。近期研究表明，服药后2小时血药浓度能够较好地反映CsA体内药物暴露情况。有学者提出采用C2监测法，即监测服药后2hCsA峰血药浓度4。但由于有效血药浓度范围和疗效、毒性等方面的评价仍在探讨中。根据对我院进行不全相合移植患者监测C0、C2的情况，我们认为监测CsA的C0、C2都能预测不良反应和急性排斥的发生，但C2监测比C0监测更易有效。但由于我们观察的病例数不多，观察的时间有限，且病人的情况存在个体差异，因此C2的临床特点还需进一步的研究。参考文献1李金恒主编.临床治疗药物监测的方法和应用.人民卫生出版社，2003（9）：102.3钱雅静，章卫平，王建民，等.异基因外周造血干细胞移植术后监测环孢素A血药浓度的临床意义.第二军医大学学报，2002 Sep；23（9）：10372Richard AN,Margret SP,Rainer S,etal.Acute graft-versus-host disease:analysis of risk factors after allogeneic marrow transplantation and prophylaxis with cyclosporine and methotrexatedJ.Blood,1992,80(12):1838-1845.4范芳，谢瑞祥，吴国森.改良凡相高效液相色谱法测定非清髓性异基因干细胞移植患者全血中环孢素A的C2浓度.中国医院药学杂志，2004，24（5）：282.近三年我院感染菌种及抗生素的耐药性分析张蝶婉，黄建通（厦门大学附属中山医院 药学部 361004）摘要 目的：分析本院05-07三年感染病原菌的抗生素耐药性及抗生素的使用情况。 方法：统计近三年检出率高的病原菌和抗生素用量，随机抽查100份住院病人出院病历，分析使用抗生素的合理性。 结果：三年来，本院感染病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，三年分别占56.3%，59.8%及61.35%；革兰氏阳性菌的检出率有下降的趋势，以葡萄球菌为主；抽查住院病人出院病历中，仍存在少数不合理用药的情况 结论：本院感染病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，革兰氏阳性菌的检出率有下降的趋势，但耐药率一直处于一个比较高水平上；分析结果表明我院抗生素使用基本合理性，但还需要加强。关键词 医院感染 抗生素 细菌 耐药性The analysis of infection strain and antibiotic resistance of my hospital in recent three yearAbstract Objective In order to analysis the infection strain and antibiotic resistance of my hospital in recent three years. Methods Statistic the high relevance ratio of infection strain and the total usage Of antibiotic in recent three years,taking 100 inpatients case histories who are cured at random to anaylsis the rationality of antibiotic usage. Results In recent three years,the primary pathogenic bacteria of hospital infection is Gram-negative rod, accounting to 56.3%，59.8% and 61.35% respectively. The relevance ratio of Gram-positive bacteria is descending ,most of them are staphylococci .There are some irrational drug usage in the case histories which are checked all the same. Conclusions The primary bacterium is Gram-negative rod . The relevance ratio of Gram-positive bacteria is descending but the antibiotic resistance is at a high level at the time. The results of the analysis indicate that the irrational drug usage is basically rational,but needed improving.Key words hospital infection antibiotic bacterium resistance 人类历史是一部与周围环境的病原菌不断相互斗争的历史，抗生素的发现及临床应用，给人类与病原菌的战争中，带来了巨大的帮助。但事物都是有两面性的，抗生素也不例外，长期以来，临床广泛应用抗生素，造成抗生素的不合理应用，甚至滥用的现象还比较突出，由此导致的严重后果已引起全球各国政府及卫生部门的重视，包括细菌耐药性以及由此产生的难治性医院内细菌感染，增加患者的精神和经济负担，增加疾病的治疗难度，甚至造成治疗失败。1合理使用抗生素已经成为医学界、卫生行政管理部门及人民普遍关心的问题。为此，本人通过对近三年来本院医院感染各种菌种的检出情况，及耐药性，并与临床上几种常用的抗生素的用量进行对比，指出本院抗生素用药情况。1材料及方法11入选标本：2005-2007年三年中，所有厦门大学附属中山医院住院病人送检的标本，取样部位包括痰、中段尿、大便、血液、脑脊液、胸水、腹水、伤口分泌物等处。212细菌培养及药敏方法121材料：微生物室自制各种规格血平板，巧克力平板，沙堡弱平板及麦糠凯平板。肠杆菌及肠球菌的微量反应管及药敏试纸均由杭州天和微生物试剂有限公司提供。122方法：严格按照美国实验室标准化委员会CLSI(原NCCLS)标准用纸片扩散K-B法进行操作，质控菌株大肠埃希氏菌25922，铜绿假单胞菌27853，金黄色葡萄球菌25923。-内酰胺酶的检测：采用CLSI(NCCLS)推荐的ESBLs纸片筛选法及酶抑制剂增强纸片确诊法，测定大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯属中的ESBLs产生株。 按NCCLS2007版标准判读FOX的结果：金黄色葡萄球菌：抑菌圈19mm为MRSA;22mm为MSSA;凝固阴性葡萄球菌:抑菌圈:24为MRCNS;25为MSCNS。2分析2.1 2005-2007年本院分离前10位病原菌的排序见表1。表1 2005-2007年本院分离前10位病原菌的排序细菌名称050607肺炎克雷伯菌133金黄色葡萄球菌245大肠埃希菌322铜绿假单胞菌411凝固酶阴性葡萄球菌556鲍氏不动杆菌674阴沟肠杆菌767流感嗜血杆菌880嗜麦芽假单胞菌9109粪肠球菌1098产酸克雷伯菌00102.2 主要革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌对常用抗生素的耐药率见表2、表3。表2 主要革兰氏阳性对常用抗生素的耐药率（%）050607抗生素ABABAB青霉素99.295.697.292.897.591.7苯唑西林94.882.268.674.076.684.2红霉素89.890.686.283.715.089.1环丙沙星85.793.171.775.975.279.5氯霉素8.832.78.331.49.524.5万古霉素000000注:A指金黄色葡萄球菌;B指凝固酶阴性葡萄球菌。表3主要革兰氏阴性菌对常用抗生素的耐药率（%）050607抗生素ABCDEABCDEABCDE哌拉西林52.881.253.431.554.521.876.839.634.847.863.781.648.117.562.8哌拉/他45.313.221.019.747.213.99.610.924.621.760.318.520.411.544.2头孢他啶46.727.335.223.961.819.824.920.026.432.688.852.532.940.655.8哌酮/舒44.831.030.027.826.05.910.610.133.917.415.111.412.932.138.0亚胺培南15.10019.5000033.610041.501.131.0100庆大霉素53.376.644.537.153.324.857.727.636.969.658.560.133.531.382.2阿米卡星35.023.633.521.478.016.812.318.527.631.740.221.114.726.992.2左氧沙星50.169.835.429.719.521.867.615.549.58.757.174.528.830.15.4环丙沙星49.571.140.124.139.823.470.726.846.225.948.975.234.724.310.1 注:A指鲍氏不动杆菌;B指大肠埃希菌;C指肺炎克雷伯菌;D指铜绿假单胞菌;E指嗜麦芽假单胞菌; 哌拉/他指“哌拉西林/他唑巴坦”； 哌酮/舒指“头孢哌酮/舒巴坦。2.3病原菌耐药菌的测定:2005年金黄色葡萄球菌MRSA检出率为85%,凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS为