血管活性药物.ppt

血管活性药物的应用 四川省中医院老年病科 前言 大出血 严重创伤和感染等危重病人发生血流动力学改变和微循环障碍 引起机体重要器官血液灌注不足 严重者导致多器官功能障碍综合征 MODS 应用血管活性药物 改善心血管机能和全身微循环 维持稳定的血流动力学 从而保证重要脏器的血流灌注 血管活性药物调控 受体调控 1 肾上腺素受体2 受体 1 2受体 3 受体 1 2受体 4 多巴胺受体 DA1DA2 血管活性药物调控 受体调控 1受体 皮肤 黏膜和腹腔内脏血管收缩 血压升高 2受体 负反馈性抑制去甲肾上腺素的释放 血压降低 1受体 心脏的全面兴奋 使心肌收缩力加强 心率加快 传导加快 正性肌力作用 2受体 支气管平滑肌的松弛和冠状动脉及骨骼肌血管扩张 D1受体 肾脏肠系膜血管扩张 肾肠的供血增加 D2受体 增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素 可引起呕吐 血管活性药物调控 受体调控 血管活性药物分类 血管升压药 主要通过兴奋 1肾上腺素能受体 使周围血管收缩 动脉压上升 危重病救治中主要将这一类药用于抗休克 该类药物多数兼有 肾上腺素能受体或其他受体激动作用 因而作用多样化 血管升压药 多巴胺 一 药理作用小剂量 2 5ug kg min 主要兴奋肾 脑 冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体 有肾血管扩张作用 尿量可能增加 同时兴奋心脏 1 受体 有轻度正性肌力作用 但心率和血压不变 中等剂量 5 10ug kg min 主要起 1 受体 2 受体激动作用 其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量 SV 增加心脏指数 CI 尽管同时使心率 HR 加快 但不是主要因素 此剂量范围很少引起全身血管阻力 SVR 改变 大剂量 10ug kg min 使用时 a1 受体激动效应占主要地位 致体循环和内脏血管床动 静脉收缩 全身血管阻力 SVR 增高 静脉容积减少 血压升高 肾动脉开始收缩后尿量逐步减少 随着剂量增加 a 受体强烈兴奋 可逆转其肾 肠系膜等血管扩张作用 使其血流量减少 同时使心率加快 甚至引起心律失常 25ug kg min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 血管升压药 多巴胺 二 临床应用用于各种类型的休克 如感染性休克 心源性休克及出血性休克急性肾功能衰竭由于激动DA受体 使肾血管扩张 肾血流量和肾小球滤过率增加 与利尿药合用可治疗急性肾功能衰竭心力衰竭 多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用 同时无明显心率和血压的变化 可增加心排量 降低肺和体动脉阻力 改善心功能 尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全 血管升压药 多巴胺 三 剂量与用法根据病情选择剂量 危急情况下可直接静脉注射 由于该药半衰期短 应持续静滴维持其功能 并在血流动力学监测下按心功能 血压等变化调节剂量 治疗休克时 一般起始剂量为5 10ug kg min 逐渐增加至血压 尿量和其他器官灌注参数改善 血管升压药 多巴胺 四 注意事项一般只采用静脉给药 穿刺时和输液过程中严防药液外渗 静滴速度从慢速开始逐渐增加 在静滴过程中应注意观察患者的反应并监测血压及尿量 静滴结束后 仍需要观察给药局部有无变化 发现有水肿等可疑情况时 应每30nim观察1次或酌情对局部进行热敷或a受体阻断药 酚妥拉明 对抗 血管升压药 肾上腺素 一 药理作用又名副肾素 Epinephrine 为内源性儿茶酚胺 兼具a和 受体兴奋作用 其作用呈剂量依赖性 小剂量引起 受体兴奋 中等剂量时 受体效应明显 并随剂量增加效应增强 血管升压药 肾上腺素 一 药理作用小剂量 0 03 0 09ug kg min 使用时 扩张阻力血管 降低心脏后负荷 从而改善心肌作功 使静脉系统容量血管收缩 静脉回心血量增加 从而提高心排量 较大剂量时 兴奋a 受体 使阻力血管 小动脉 小静脉 收缩 收缩压和舒张压均明显升高 改善冠状动脉血流量 兴奋 1 受体 使冠状动脉扩张 心肌供血 供氧改善 从而提高心脏复苏成功率 兴奋 2 受体 使支气管和肠道平滑肌舒张松弛 并抑制肥大细胞释放过敏性物质 具有抗过敏作用 血管升压药 肾上腺素 二 临床应用1 心脏骤停 肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药 适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救 主要治疗作用机制是其 受体兴奋作用 舒张冠状血管 改善心肌的血液供应 且作用迅速 可提高心脏复苏成功率 血管升压药 肾上腺素 二 临床应用过敏性休克 肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状 降低毛细血管通透性 改善心功能 减少过敏介质的释放 一般0 5 1mg皮下或肌注 紧急情况下可稀释后静脉推注 支气管哮喘 肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作 可采用0 5 1mg皮下或肌注 粘膜出血 稀释后局部应用可制止气道粘膜 鼻粘膜等出血 血管升压药 肾上腺素 注意事项本药性质不稳定 遇光易分解 应避光贮存于阴凉处保存 如被氧化变为粉红色或棕色 药液失效不可再用 本药作用强属剧毒药类 使用时需严格控制给药剂量及途径 不能与碱性药物同管 否则会失效 给药后应严密观察血压 脉搏 患者面色及情绪的变化 血管升压药 去甲肾上腺素 一 药理作用为内源性儿茶酚胺 主要兴奋a 受体 对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用 是一强效外周血管收缩剂 升高SVR 尚显著收缩肾血管 其 1受体 微弱 兴奋作用与肾上腺素相似 可使心肌收缩力增强 但不是主要作用 无 2受体作用 血管升压药 去甲肾上腺素 临床应用由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管 不利于微循环和肾灌注 故临床上很少应用 仅在下列情况下考虑使用 感染性休克 早期神经源性休克以及嗜铬细胞瘤切除后或药物中毒时的低血压 血管升压药 去甲肾上腺素 注意事项 静脉给药时必须防止药液漏出血管外 严格控制点滴速度 静脉时间不易过长 应经常观察给药部位有无缺血表现 如有苍白等异样出现 需及时更换注射部位 进行热敷 并用 受体阻断药酚妥拉明作局部浸润注射 以扩张血管 本品遇光即渐变色 应避光贮存 如注射液呈棕色或有沉淀 即不宜再用 血管升压药 间羟胺 一 药理作用 阿拉明 作用较去甲肾上腺素弱而持久 可静滴 可肌肉注射 故临床上常作为去甲肾上腺素的代用品直接兴奋a 受体 主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用 使血管平滑肌收缩 具有较强升血压作用 为外周升压药 其作用与去甲肾上腺素相似 但较弱 血管升压药 间羟胺 二 临床应用适用于各种类型休克 心脏手术后低排综合征等引起的低血压 使用后可提高血压 增加心脑等重要器官灌注 三 剂量与用法以10 100mg加入5 10 GS或NS中静滴 监测血压水平调节滴速 血管升压药 血管加压素 一 药理作用血管加压素实际上是一种抗利尿激素 当给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时 通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用 但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻 对脑血管尚有扩张作用 短暂心室颤颤后行CPR时 血管加压素可增加冠脉灌注压 重要器官的血流量 室颤增幅频率和大脑氧的输送 血管升压药 血管加压素 二 临床应用心肺复苏 CPR 抢救用药 可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物 指南2005 指出 血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似 而对于心脏停搏时间较长 基本生命支持反应差的病人 前者的效果特别好 原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝 而血管加压素作用不受影响 CPR时使用剂量有报道为40U静推 无效可重复应用 感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用 以维持血流动力学 治疗肺出血和胃底 食管静脉曲张破裂出血 脏器出血 渗血伴休克 血管升压药 异丙肾上腺素 一 药理作用纯 受体激动剂 兴奋 1受体 表现为正性肌力和正性频率 由于兴奋窦房结和传导系统 可致HR明显加快 因而明显增加心肌耗氧 兴奋 2 AR使支气管平滑肌松弛 血管升压药 异丙肾上腺素 临床应用1 心搏骤停异丙肾上腺素对停搏的心脏具有起搏作用 使心脏恢复跳动2 房室传导阻滞IIIII度房室传导阻滞 正性肌力作用 3 支气管哮喘控制支气管哮喘急性发作 疗效快而强 舒张支气管平滑肌 4 休克适用于中心静脉压高 心输出量低的感染性休克 血管升压药 异丙肾上腺素 四 注意事项本品起效快 作用强 持续时间长 用药后应严密观察患者心率 以保持在120次 分以下为宜 以免引起室颤 可通过调滴速维持 舌下含服时 宜将药片嚼碎 含于舌下 否则达不到速效 过多 反复应用气雾剂可产生耐受性 此时 不仅 受体激动剂之间有交叉耐受性 而且对内源性肾上腺素能递质也产生耐受性 使支气管痉挛加重 疗效降低 甚至增加死亡率 故应限制吸入次数和吸入量 不宜与碱性药物共同滴注 因可引起分解 正性肌力药 1 1激动药2 磷酸二酯酶抑制剂3 洋地黄类 正性肌力药 正性肌力药 多巴酚丁胺 一 药理作用为多巴胺的前体 是合成的儿茶酚胺 选择性 1 受体激动剂 增强心肌收缩 增加心排量和心脏指数 降低肺小动脉楔压 同时反射性降低SVR 其增快心率作用远小于异丙肾上腺素 而改善左心功能优于多巴胺 尚能轻度兴奋 2 受体和a1 受体 但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱 常用剂量下不明显增加心肌耗氧量 正性肌力药 多巴酚丁胺 二 临床应用临床上多利用其强心作用 多用于 1 充血性心力衰竭 尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰 用药后血流动力学改善 表现为心排量增加 肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降 尿量增加 2 心脏手术后低排高阻型心功能不全 3 急性心梗并发心力衰竭 4 感染性休克 细菌毒素 炎性介质等致心肌受损 心功能下降 在血容量补充后血压仍不能维持时 正性肌力药 多巴酚丁胺 三 剂量与用法常用2 5 10ug kg min 最大剂量不宜超过30ug kg min 四 注意事项儿茶酚胺类药物是通过刺激和兴奋心脏 受体而使心肌收缩力增强的 由于大多数急性心衰为慢性心衰急性失代偿 患者往往已长期和大剂量使用 受体阻滞剂 此时心脏 受体已严重受抑制 该类药物往往不能很好的发挥作用 因此 正在应用 受体阻滞剂的患者不首先推荐应用多巴酚丁胺 正性肌力药 米力农 氨力农 一 药理作用属非甙 非儿茶酚胺类的强心药 也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷 cAMP 使细胞内Ca2 浓度升高 从而增强心肌收缩力 其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛 导致SVR 外周血管阻力 下降 这一作用呈剂量依赖性 较高剂量可降低左室充盈压 通过增强等容舒张性 和肺动脉压 因此 本品应用时在心肌收缩力增强的同时 心肌氧耗一般是不增加或降低的 心脏变时效应小 一般不引起心率加快 正性肌力药 米力农 氨力农 二 临床应用与另外两种正性肌力药相比 磷酸二酯酶抑制剂既有正性变力作用 又有扩血管作用 也有人称之为变力扩血管药 强心苷起效慢 治疗剂量范围窄 容易发生中毒 儿茶酚胺类长时间应用可产生耐受性 且常引起心律失常不良反应 正性肌力药 米力农 氨力农 三 剂量与用法氨力农静注用量为0 5 2mg kg 以0 2mg min速度输入为宜 米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50mg kg继持续静滴0 25 1mg kg min 正性肌力药 洋地黄类 药理作用洋地黄类药物与心肌细胞膜上K Na ATP酶结合 从而抑制Na 泵 使Na K 交换减少 而Na Ca2 交换增加 使细胞内Ca2 浓度增加 后者可进一步促进肌浆网内Ca2 的释放 细胞内Ca2 增加通过心肌兴奋 收缩藕联使心肌收缩力增强 起到强心作用 另外 洋地黄通过减慢房室结传导速度 有效不应期延长 增强迷走神经张力 使心室率减慢 降低了心脏的耗氧量 正性肌力药 洋地黄类 根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类 慢效类 洋地黄 洋地黄毒甙等 中效类 如地高辛 甲基地高辛等 速效类 如西地兰 毒毛旋花子甙K等 急症危重病人常选用速效类强心甙 最常用者为西地兰 cedilanid 正性肌力药 洋地黄类 临床应用主要用于急 慢性充血性心力衰竭 对风湿性心脏病 高血压 动脉硬化 先心病等引起心衰效果较好 对非洋地黄类药物引起的快速房颤 房扑及阵发性室上速有较好疗效 剂量与用法首次0 4 0 8mg 2 4小时后再给予0 2 0 4mg 以葡萄糖20ml释放后缓慢静注 在治疗心衰时剂量宜小 而抗快速性心律失常时用量宜大 正性肌力药 洋地黄类 四 副作用和注意事项洋地黄类治疗安全范围较小 治疗量约为中毒量的2 3 在缺氧 心肌损害 电解质失衡 甲状腺功能减低等情况下易致中毒 其中毒反应表现多样化 涉及各类心律失常和消化系统 神经系统及皮肤症状 有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足 不合理使用引起心动过缓 甚至发生严重缓慢性心律失常 急性心肌梗死合并心衰 发病24小时内尽量不用洋地黄 避免扩大梗死面或导致心脏破裂 洋地黄类忌用于心脏电复律术 肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人 否则易致猝死 血管扩张剂 常用血管扩张剂分类根据药物血流动力学效应分 扩张小动脉为主 酚妥拉明 肼苯哒嗪等扩张静脉为主 硝酸甘油 亚硝酸酯等均衡扩张小动脉和静脉 硝普钠 哌咪嗪 血管扩张剂 血管扩张剂治疗心力衰竭适应证 包括 1 难治性心力衰竭 常为严重器质性心脏病进入晚期阶段 由于大面积心肌严重受损 心脏机械作功障碍 采用一般心衰治疗难以奏效 2 急性心肌梗死并急性泵衰 低心排出量 3 心脏术后心泵衰竭等 血管扩张剂 作用机理 血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷 降低前负荷 通过增加静脉容量 来降低心室充盈压 就能减轻肺静脉充血 从而改善心力衰竭症状 血管扩张剂 此时 应用扩张小动脉为主的血管扩张剂 降低后负荷 使收缩期心室壁应力下降 即能改善心脏收缩功能 从而改善前向性搏出容量 降低后负荷 血管扩张剂 硝酸盐类 硝普钠一种有效的静脉和动脉扩张剂 其作用是降低心室的前负荷和后负荷 由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮 故很快发挥作用 通常通过调节低速能迅速达到理想和预期的血流动力学作用 初用于高血压急诊 大量临床实践证明 硝普钠为急性左心衰竭和慢性顽固性心力衰竭的优选血管扩张剂 由于这些原因 硝普钠常用于重症监护情况下 当患者的血压尚能维持脑 冠状动脉和肾灌注时 处理急性失代偿性心力衰竭 在以心排出量降低 左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人中 静脉滴注硝普钠将特别有效 在血流动力学监测下 硝普钠常被用作晚期心力衰竭药物治疗中的一个起始疗法 起始滴速一般为0 3 g kg min 根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速 硝普钠最常见的副作用是低血压 在肝或肾功能不全患者 长期使用易发生硫氰酸盐和 或氰化物中毒 亚硝酸钠 亚甲蓝 硫代硫酸钠及羟钴胺等 血管扩张剂 硝酸盐类 硝酸甘油作用 扩张体循环静脉 降低心脏后负荷 扩张冠状动脉 改善心肌供血 大剂量应用扩张阻力血管 减少回心血量 降低心脏前负荷 副作用 搏动性头痛 皮肤潮红为常见的不良反应 禁用于心肌梗塞早期 有严重低血压及心动过速时 严重贫血 青光眼 颅内压增高者 血管扩张剂 钙通道阻滞剂 硝苯地平又名心痛定 抑制钙离子内流 松弛血管平滑肌 扩张冠状动脉和周围小动脉 降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷 血管扩张剂 肾素 血管紧张素系统拮抗剂 卡托普利和依那普利 为血管紧张素转化酶抑制剂 通过降低血浆中血管紧张素 和醛固酮水平以减