急性肾损伤定义诊治进展ppt课件.ppt

1 急性肾损伤定义 诊治进展 2 近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭 ARF 改称为急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前 不要等到肾衰竭时才承认它的存在 而要在GFR开始下降 甚至肾脏有损伤 组织学 生物标志物改变 而GFR尚正常的阶段将之识别 及早干预 3 命名 05年在急性肾损伤网络 acutekidneyinjurynewwork AKIN 的有关定义中 急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 取代了传统常用的 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 4 Renal来源于拉丁文 与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩 因此后者更易被人接受 injury与failure相比 更好的反应了疾病的病理生理学本质 而且 有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步 与临床需要解决的问题相比 这种语言学上的细节似乎是微不足道的 但是 FarleySJ指出 精确的命名是准确定义的第一步 5 定义及诊断 并没有统一的标准 30多种 其中最被广泛接受的是PICARD研究使用的定义 当基线血肌酐 1 5mg dl时 肌酐上升 0 5mg dl 代表了新发的AKI ARF 当基线血肌酐 1 5mg dl但 5 0mg dl时 肌酐上升 1 0mg dl 代表了慢性肾脏病基础上的AKI ARF AKI ARFonchronickidneydisease AonC 6 2002年 急性透析质量指导组 ADQI 第二次会议提出了AKI ARF的RIFLE分级诊断标准 将AKI ARF分为三个级别 危险 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 和2个预后级别 肾功能丧失 Loss 终末期肾病 Endstagerenaldisease ESRD RIFLE标准是目前诊断AKI ARF最常用的标准之一 具体分级诊断标准见表1 7 8 2004年 来自ASN ISN和NFK ADQI 欧洲重症医学协会 ESICM 的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络 AKIN 2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议 会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订 9 AKI定义 诊断标准 是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 48小时以内 下降 表现为血肌酐绝对值增加 0 3mg dl 26 4umol l 或者增加 50 达到基线值的1 5倍 或者尿量 0 5ml kg h 持续超过6小时 并将AKI分为1 2 3期 分别对应于RIFLE标准的Risk Injury和Failure 具体分级诊断标准见表2 10 11 AKI分期与RIFLE的主要区别 去掉了L和E两个级别 因为这两个级别与AKI的严重性无关 属预后判断 去掉了GFR的标准 在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的 而血肌酐相对变化可以反映GFR变化 Scr绝对值增加 26 4umol L 0 3mg dl 可作为AKI1期的诊断依据 12 AKI的流行病学 13 1 医院获得性 主要发生在大医院 年老 慢性疾病患者群的抢救 应用新诊断与治疗技术的 药物 造影剂 器官或造血干细胞移植等 院内多重感染 这类AKI病情较重 常出现多器官衰竭 MOF 预后较差 14 2 非医院获得性 或称之为社区获得性 自然人群获得性 主要于城市和乡村的基层医院首诊 就地处置或转诊至城市大医院肾脏中心 这类AKI常与 感染 如流行性出血热 疟疾 各种胃肠道感染等 中毒 毒蘑菇 蛇咬伤 特殊食物 有关 有时可呈人群或家庭发病 15 另外 也包括老年人肾后性梗阻引起AKI 我国常见的肾小球疾病会引起AKI 含马兜铃酸药物引起的AKI也属于这一类 16 论断标准的局限性 新的诊断标记物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标 这两个指标也是目前AKI分期的依据 但是 血肌酐并非一个敏感的指标 而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看 血肌酐不仅反映GFR 还受到其分布及排泌等综合作用的影响 尿量更易受到容量状态 药物等非肾性因素影响 17 关于AKI早期诊断生物学标记物 CystatinC KIM 1 NGAL IL 18 Cyr61等 18 上述标志物主要在AKI的早期诊断 病情危重程度 预后评估中有重要意义 此外 针对急性肾小球疾病引起AKI 急性间质性肾炎 特别是药物引起的AIN 的生物标志物 目前国际上尚缺乏相关的研究 19 预防和治疗 20 一级预防 是指原有或无慢性肾脏病 CKD 病人 没有急性肾损伤 AKI 的证据时 降低AKI发生率的临床措施 ADQI2004年在意大利Vicenza举行第四次会议 经会议讨论 给予临床建议和指南如下 21 1 尽可能避免使用肾毒性药物 2 早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性 预防ARF AKI D级 对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效 22 3 需要使用造影剂的高危病人 糖尿病伴肾功能不全 应使用非离子等渗造影剂 静脉输入等张液体降低造影剂肾病 CIN 的发生率 I B级 等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水 C级 但口服碳酸氢钠效果差 C级 23 4 危重病人预防ARF AKI时 胶体溶液并不优于晶体溶液 A级 5 及时有效的ICU复苏可降低ARF AKI发生率 24 二级预防 是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤 初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤 预防的目标是防止初次损伤的二次打击 改变初次损伤的自然结果 也是我们临床常规说的治疗 ADQI临床建议和指南如下 25 1 对症 非透析治疗 必须避免低血压 SAP 80mmHg 支持心输出量 平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注 有利于肾功能恢复 当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时 如脓毒症休克 首选去甲肾上腺素 补充液体的预防及治疗作用已在肾前性及造影剂ARF中得到肯定 其他的治疗方法均尚无循证医学证据 26 1 对症 非透析治疗 选择性改变肾血流量的药物 目前未显示能改变AKI的自然后果 包括多巴胺 ANP BNP等 目前国内在各种类型AKI的治疗中仍广泛应用利尿剂 多巴胺等药物 从提高临床水平的目的出发 十分需要有对各种病因 各个病程的AKI应用各种利尿剂的前瞻 对照性研究 对我国常见的药物性急性间质性肾炎 数十年来一直沿用的糖皮质激素 甚至合用细胞毒药及免疫抑制剂 也有待循证医学的验证 27 2 肾脏替代治疗 RRT 近年国际研究已证实 在AKI的替代治疗中 间断血液透析治疗 IHD 与持续血液 动一静脉或静一静脉 滤过治疗 CRRT 有着相似的疗效 病死率及并发症发生率 CRRT的价格较IHD大约贵20 左右 但我国却更为普遍地应用CRRT 针对这一现象值得开展一些临床研究以阐明CRRT的适应证和医学经济学价效比问题 28 持续低效每日透析 sustainedlow efficiencydailydialysis SLEDD 延长的每日透析 extendeddailydialysis EDD 被视为介于IHD和CRRT之间的一种折衷方案 每天治疗6 8小时 每周6天 既有IHD类似的迅速清除溶质作用 又有与CRRT类似的心血管耐受性 且比CRRT时的肝素等抗凝剂剂量低 不需要昂贵的CRRT机器 特配的无菌置换液及专职医护人员 并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查 在ICU危重AKI的替代治疗中可以作为传统CRRT的一种替换模式 但目前尚缺乏与CRRT比较的前瞻性随机对照研究资料 29 PD 针对广大经济落后 交通不便地区 应用腹膜透析救治AKI患者值得我们探讨 发达国家的大专家们对此并不关心 这个问题应由中国的肾脏病医师做出贡献 30 争议 在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展RRT的最佳时机 是否应等待患者达到传统的ARF透析时机 是否早一些开始RRT可以达到更好的疗效 提早到什么时机合适 这些问题都需前瞻 随机 对照的临床研究来做出回答 31 AKI不仅要关注患者的短期病死率 还要最大限度地恢复其肾功能 如何进行RRT对患者预后有直接影响 关于透析时机 透析剂量 透析方式的选择仍是目前AKI临床研究的重点 32