血管性血友病.ppt

血管性血友病 vonWillebrandDisease vWD 朱兵兵 血友病 是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病 患病率5 10 100000血友病甲 凝血因子 又称抗血友病球蛋白 缺乏症 X连锁隐性遗传 女性传递 男性发病 血友病乙 因子 又称血浆凝血活酶成分 缺乏症 性联隐性遗传 血友病丙 因子 又称血浆凝血活酶前质 缺乏症 常染色体隐性遗传 男女均可发病或传递疾病 以HA最多见 患病率是HB的4 6倍 一 血友病甲 AHG 缺乏 1 临床表现性别 男性 1 5000malebirth 起病年龄 1 2岁多见家族史 有或无 有家族史 症状 未发生出血时与常人一样 轻微损伤后长时间出血 甚至致命 甚至 自发性出血 多为肌肉 关节腔出血 极少见皮肤出血 2 实验室检查血 出血过多时 贫血 典型病例 凝血时间 APTT 筛查实验 C 确诊检查 2 重型2 5 中型5 20 轻型20 50 亚临床型 3 病因和发病机制X连锁隐性遗传 女性传递 携带者 男性发病 基因缺陷导致 含量减少 1993年 发现重型 具有包括内含子22的大片段基因倒位 现已证实 40 重型 与这一基因倒位有关 4 诊断家族史出血表现体格检查实验室检查 出 凝血实验凝血因子测定 vWD的定义 分型 临床表现 vWF的合成 代谢 生理功能 vWD的鉴别诊断 特异性诊断 分型诊断 vWD的治疗 结构 病例 血管性血友病 vonWillebranddisease vWD 是临床上常见的一种遗传性出血性疾病 其发病机制是患者的血管性血友病因子 vonWillebrandfactor vWF 基因突变 导致血浆vWF数量减少或质量异常 定义 1型 vWF量的部分缺失 结构功能正常 75 2型 vWF质的异常 但含量正常 25 2A型 缺乏高 中分子量vWF多聚体 导致血小板依赖性的功能减弱2B型 对血小板膜GP b亲和性增加 使高分子量vWF多聚体缺乏2M型 对血小板膜GP b亲和性下降 vWF多聚体分析正常2N型 vWF对因子 亲和力明显降低3型 vWF量的完全缺失 在数量 结构与功能都存在异常 1 vWD分型 1型患者 出血最轻微 甚至部分患者平素并无明显出血表现 仅在外伤或手术时因出血过多方得到重视3型患者 出血最严重 可发生自发性关节 肌肉出血和内脏出血2型患者 多介于1型和3型之间 其中又以2N型出血较明显 临床上类似血友病A 临床表现 大多数vWD患者均有不同程度的出血倾向 以皮肤黏膜型出血为主 但在不同类型及亚型间具有高度的异质性 vWD的发病率各国报道不一一般认为在遗传性出血性疾病中 vWD仅次于A型血友病居第二位英国约为4 10万 瑞士为7 10万 瑞典则最高 达到10 10万目前我国尚缺乏vWD的流行病学资料 发病率 vWF 作用 重要生理功能 vWF 结构 4 金属蛋白酶ADAMTS13 A2 1 F 的载体 FVIII D 2 介导血小板与血管内下组织的粘附 胶原 A3 3 促进血小板聚集 血小板特异性膜受体GPIb A1 vWF 合成 代谢过程 释放 组成式 持续性释放 血浆基础浓度10mg L调节式 刺激后释放 急性时相反应蛋白 压缩存储于血小板的 颗粒 血管内皮细胞的Weibel Palade小体 WPB 小体中刺激因子 凝血酶 肾上腺素 组胺 纤维蛋白 IL 1 合成 血管内皮细胞和巨核细胞 BLOOD ADAMTS13 vWF 生理 病理过程 vWF 多态性 SNP160种 2B型vWF与GPIb结合增加 复合物清除增多 2N型vWF对F 亲和力 2M型vWF与GPIb结合降低多聚体形式正常 SNP与vWD分型 1型对ADAMTS13的易感性增强 清除增强 由于vWD基因突变的复杂性 目前在vWD的诊断中不常规进行vWF基因突变检测 2012版血管性血友病诊断与治疗中国专家共识解读 初筛试验 特异性诊断试验 排除血小板数量异常 凝血功能异常等其他常见出血性疾病 血浆vWF抗原 vWF Ag 血浆vWF瑞斯托霉素辅因子活性 vWF RCo vWF胶原结合分析试验 vWF CBA FVIII检测 分型诊断试验 vWF多聚体分析瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验 RIPA 初筛试验 排除血小板数量异常 凝血功能异常等其他出血性疾病 血小板计数降低 各项反应凝血指标均延长凝血因子活性减低 vWD特异性诊断试验 血浆VwF抗原 VwF Ag 血浆VwF瑞斯托霉素辅因子活性 VwF RCo vWF胶原结合分析试验 vWF CBA 血浆vWF抗原检测 vWFAg 试验标本 使用未稀释的患者血浆 试剂盒 美国德灵vWF抗原试剂盒 试验仪器 SysmexCA7000 瑞斯托霉素辅因子活性测定 VWF RCo vWF GPIb 血小板 瑞斯托霉素 负电荷 血小板聚集 速率加快 瑞斯托霉素辅因子活性测定 VWF RCo vWF GPIb 血小板 瑞斯托霉素 贫血小板血浆 PPP 患者血标本3000r min离心15min 0 05ml 正常人洗涤血小板 加等体积2 甲醛4 放置18h4000r min 离心10min 去上清TBS EDTA洗涤3次 调成浓度为2 108 ml0 2mL 终浓度为1 25mg ml 以正常人混合血浆的vWF Rcof的活性为100 从1 2至1 32倍比稀释绘制标准曲线 然后以受检标本凝聚强度值查出对应的vwF Rc0f活性值 vWF胶原结合分析试验 vWF CBA 用1 200 1 8000梯度稀释的正常人混合血浆建立标准曲线 然后以受检标本吸光度值查出对应的vwF CBA活性值 特异性诊断试验 2型 vWF质的异常 但含量正常2A型 缺乏高 中分子量vWF多聚体2B型 对血小板膜GP b亲和性增加 使高分子量vWF多聚体缺乏2M型 对血小板膜GP b亲和性下降 vWF多聚体分析正常2N型 vWF对因子 亲和力明显降低 FVIII降低 分型诊断试验 待测血浆1 20稀释进行1 6 垂直式不连续琼脂糖凝胶电泳 将蛋白转至PVDF膜 HRP 兔抗人vWFIgG封闭 化学发光分析 vWF多聚体分析 正常 2M型 高 中分子量vWF多聚体缺乏 2A B型 瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验 RIPA 瑞斯托霉素浓度可调节 低浓度 0 2 0 7mg ml 瑞斯托霉素时出现高血小板聚集表明vWF与血小板结合能力增强 2B型 2A型 分型诊断试验 经过网状内皮系统时清除增多 常伴有血小板计数减少 血小板型vWD2B型vWD 血小板膜糖蛋白GPIb链突变 导致与VWF结合能力增强鉴别 分离患者血小板 与正常血浆混合后 也能被低浓度的瑞斯托霉素诱导聚集 获得性vWD 患者血浆中抗vWF抗体诱发VwF清除加速鉴别 检测抗vWF抗体 鉴别诊断试验 产前诊断方法 在妊娠10周以后 通过采集绒毛膜绒毛而获得胎儿组织 利用多种高度多态性标志系统来进行突变的等位基因的跟踪 进行DNA分析 还可测定vWFAg vWD的产前诊断 产前诊断意义 推广血友病患儿的携带者检测与产前诊断 减少vWD的发病率 输注含有vWF FVIII复合物的血液制品 治疗 非替代治疗 明显改善止血功能 1 去氨基 8 D精氨酸加压素 型 抗纤溶药物雌激素治疗 替代治疗 型 型 连某某 女 14岁 学生 因阴道流血17天 头晕 心悸7天人院 患者末次月经于人院前17天来潮 初起时出血量似平常月经量 后来逐渐增多 每日需用卫生巾5 10多片不等 经血中有大量血块 色暗红 无伴腹痛 黑便 鼻出血 牙雌出血 咯血等 无四肢关节肿痛 皮疹或发热 按 功能性子宫出血 处理无效 近l周来仍阴道流血不止 且伴有活动后头晕 心悸 来我院疑 血友病甲 予输注新鲜全血及冷沉淀后改善不明显而收人院 患者于3个月前初次来潮 持续5 6天 月经量不多 l个多月前第代次来月经 持续10天许 月经量较初潮明显增多 既往史 14岁以前无出血倾向或贫血史 家族史 有兄妹5人 其中一弟6岁死于鼻出血不止 另两弟亦常有四肢碰伤后癖斑或鼻出血 需输血后才止 另一姐亦经期大出血 今同时在我院留医 父母无出血史 身体健康 非近亲结婚 体格检查 重度贫血貌 全身皮肤粘膜苍白 未见出血点 病例 女性 少年起病 以粘膜出血为重要表现 有明显的家族史 实验室检查 红细胞 RBC 1 36 1012 L 血红蛋白 Hb 40g L 白细胞 WBC 3 24 109 L 分类正常 血小板 PLT 184 l09 L 大 小便常规正常 血清钠 Na 144mmol L 钾 K 3 9mmol L 氯 CI 112mmol L 血糖 Glu 5 2mmoll L 血尿素氮 BUN 6 3mmol L 血肌酐 Cr 102 mol L 肝功能 天冬氨酸转氨酶 AST 37U L 丙氨酸转氨酶 ALT 39U L 乳酸脱氢酶 LDH 107U L 血总胆红素 TBIL 21 2 mol L 直接胆红素 DBIL 12 7 mol L 间接胆红素 IBIL 8 5 mol L 活化的部分凝血活酶时间 APTT 29秒 对照34秒 凝血酶原时间 PT 12秒 对照13秒 凝血酶时间 TT 13秒 对照12秒 纤维蛋白3 15g L 2 0 4 0g L 3P试验阴性 出血时间11分30秒 因子 活性 C 为97 对照133 士35 vonWillebran因子抗原浓度为48 1 对照94 1 土32 5 血小板粘附率22 7 对照45 土7 8 血小板对腺着 ADP 胶原 COLL 肾上腺素 EPN 花生四烯酸 ACA 瑞斯托霉素 RIST 聚集反应 士 一 对照 父母血小板粘附率分别为70 8 58 3 聚集反应均正