急性白血病ppt课件 (2).ppt

1 急性白血病 2 白血病的发现 Mentith 男 石匠 1845年2月27日因疲乏 无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院 除脾大外 在颈 腹股沟有几个小肿块1845年10月 Bennett医生对该患者进行尸体解剖 发现死者的血液有特异性改变 他认为患者血液中有脓样球体 但未发生炎症 而认为患者死于血液中的脓样物质 3 白血病的发现 Straide 女 50岁 厨师 1845年3月1日住入德国柏林Charite医院 她是因为体重明显下降 并伴有咳嗽 腹痛及其他不适而住院Virchow对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体 显微镜下为无色或白色小球体 红血球很少 他否定了 脓 的学说 并指出体内没有局部化脓的证据 不可能有脓进入血液1847年 提出白血 whiteblood 这一名称 希腊文称之为白血病 leukemia 4 基本概念 白血病 leukemia 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病特点 克隆中的白血病细胞增殖失控 分化障碍 调亡受阻 而停滞在细胞发育的不同阶段骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累 浸润其他器官和组织 同时抑制正常造血临床表现为贫血 出血 感染和浸润 5 6 Myeloidmaturation MATURATION AdaptedandmodifiedfromUVawebsite 7 白血病干细胞 白血病细胞 正常血细胞 白血病的发病机理 8 leukemiccellsgroup normalcellsgroup 正常血细胞群体 白血病细胞群体 9 正常造血衰竭 浸润组织和器官 10 白血病的分类 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病急性白血病细胞分化停滞在较早阶段 以原始细胞和早期幼稚细胞为主 病情发展快 自然病程短慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段 以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主 病情发展慢 自然病程长 11 发病情况 我国白血病发病率2 76 10万恶性肿瘤死亡率 白血病居男性第6位 女性第8位在儿童及35岁以下成人中居第1位男女比例1 81 1 12 病因 生物 病毒人类T细胞病毒 型 HTLV 成人T细胞白血病 淋巴瘤 ATL 物理 辐射日本广岛及长崎原子弹袭击后 白血病发病率比正常人群高30倍和17倍化学 苯 药物 乙双吗啉 遗传单卵双生 一个发生白血病 另一个发生白血病的几率为1 5其它血液病如骨髓增生异常综合征 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 13 急性白血病的FAB分类 急性髓系白血病M0急性髓细胞白血病微分化型M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4急性粒 单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6红白血病M7急性巨核细胞白血病 急性淋巴细胞白血病L1以小细胞为主L2以大细胞为主L3 Burkitt型 以大细胞为主 大小较一致 细胞内有空泡 14 M0急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞在光镜下类似L2型细胞 核仁明显 胞浆透明 嗜碱性 无嗜天青颗粒及Auer小体 髓过氧化酶 MPO 及苏丹黑B阳性细胞 3 在电镜下MPO 免疫表型 CD33 CD13 CD34 淋巴系抗原通常为 但有时CD7 TdT 15 M1急性粒细胞白血病未分化型 原粒细胞占骨髓非红系细胞的90 以上 至少3 细胞为MPO 16 M2急性粒细胞白血病部分分化型 原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30 89 单核细胞10 M2a型即M2型M2b 特点异常的中性中幼粒细胞为主 30 17 M3急性早幼粒细胞白血病 a粗颗粒型 b细颗粒型 18 M4急性粒 单核细胞白血病 骨髓中原始细胞占非红系细胞的30 以上 各阶段粒细胞占30 20 M4a 髓系原始细胞为主 原幼单 20 M4b 原幼单细胞为主 髓系原始细胞 20 M4c 原始细胞既有髓系 又有单核系特征M4EO 嗜酸粒细胞 5 30 NEC 19 M4a 20 M5急性单核细胞白血病 骨髓非红系细胞中原单核 幼单核及单核细胞 80 M5a 原单核细胞 80 M5b 原单核细胞 80 M5a M5b 21 M6红白血病 骨髓中幼红细胞 50 非红系细胞中原始细胞 30 22 M7急性巨核细胞白血病 骨髓中原始巨核细胞 30 电镜下PPO 免疫表型 CD41a CD42 CD61 23 L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞 直径 12 m 为主 24 L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞 直径 12 m 为主 25 L 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 染色深 胞浆嗜碱性 有明显空泡 26 急性白血病的MICM分类 形态学 morphology 免疫学 immnology 细胞遗传学 cytogenetics 分子生物学 molecularbiology 27 临床表现 正常骨髓造血功能受抑制 贫血感染出血 28 贫血 常为首发表现 进行性加重症状 非特异性症状缺血缺氧性症状体征 皮肤粘膜苍白实验室特征 正细胞正色素性 29 发热 半数的患者以发热起病特征 可低热 亦可高达39 40 以上 伴有畏寒 出汗等机制 肿瘤热 中低热 一般 38 5 继发感染 部位 感染可发生在各个部位 如口腔炎 牙龈炎 咽峡炎 肺部感染 肛周感染等 严重时可致败血症 致病菌 为条件致病菌 最常见为革兰阴性杆菌 长期应用抗生素者 可出现真菌感染 可有病毒或原虫感染 CMVPCP 30 出血 急性白血病以出血为早期表现者近40 出血以皮肤粘膜为主 如皮肤淤点 淤斑 鼻衄 牙龈出血 内脏出血可有尿路出血 阴道出血等机制 血小板减少和 或功能障碍凝血机制异常 并发DIC血管壁受侵润 31 临床表现 白血病细胞浸润 肝脾淋巴结肿大骨骼和关节骨关节疼痛 胸骨压痛眼部绿色瘤口腔和皮肤牙龈增生 肿胀以M4 M5常见中枢神经系统ALL常见睾丸ALL常见 32 AMLm4 GumHypertrophy 33 Chloromas NEJM1998 34 实验室检查 血象 白细胞增高 也可降低或正常外周血涂片可见原始细胞和 或 幼稚细胞贫血血小板减少有些患者以血三系减少为主要表现 容易误诊 需引起重视 35 实验室检查 骨髓象 原始细胞占全部骨髓有核细胞 20 36 常见急性白血病细胞化学鉴别 37 实验室检查 白血病免疫分型 白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原 可以用单克隆抗体来识别这些抗原和抗体系根据分化群 CD 的号码来区别由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上 因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊断 38 39 40 染色体的命名 常用符号及意义 人类细胞遗传学的命名原则 ISCN 1985 核型描述的基本原则是先写出染色体数目 继之写出性染色体组成 p 低表染色体短臂 q 代表染色体长臂 符号后的两个数字分别代表涉及的区 带数常用的术语简介 t 易位 del 缺失 inv 倒位 der 衍生染色体 dup 重复 i 等臂染色体 r 环状染色体 41 42 染色体和基因改变 染色体异常受累基因常见白血病类型t 8 21 q22 q22 AML1 ETOM2t 15 17 q22 q21 PML1 RAR M3inv 16 p13 q22 CBF MYH11M4EOt 8 14 q24 q32 MYC IgHL3t 9 22 q34 q11 BCR ABLCML ALL AML 43 其他检查 血尿酸DIC系列脑脊液检查 44 急性白血病的诊断 临床表现血象骨髓象MICM分型 45 鉴别诊断 骨髓增生异常综合征再生障碍性贫血感染引起的白细胞异常巨幼细胞性贫血急性粒细胞缺乏症恢复期 46 M2 myeloblasticwithsignificantmaturation 47 48 PCRshowingt 8 21 PCRamplificationofthetranslocation 8 21 q22 q22 227bp seeninAML M2 detectingthejunctionofthefusiongene AML1 ETO resultingfromthistranslocationinthreepatients pX1 3 Thecellline Kasumi 1 isknowntohavethistranslocationandwasusedasapositivecontrol Transcriptsofthisfusiongeneareevidentforthethreepatientsstudied Nofusionproductwasseeninnormallymphocytes 49 ALL L2 50 51 PCRanalyses APCRamplificationofthetranslocation 9 22 detectingthejunctionofthefusiongeneBCR ABLinacaseofM1 Incolumn1 thetranscriptofthefusiongene indicativeofthePh translocation andincolumn2 thatofthenormalABLgene ThecolumnmarkedMisamolecularweightladderservingtoidentifythemolecularweightsofthetranscripts 52 ANLL FABM3 Promyelocytic 53 54 PCRanalysesofgeneinvolvementShownistheamplificationofRNApreparedfromthemarrowcellsoftwoAPLpatientsexpressingfusionmRNAswithtwodifferentbreakpointsinthegeneshowninA cDNAwasamplifiedbynestedPCR size separatedbyelectrophoresisonanagarosegel andvisualizedbystainingwithethidiumbromide Molecularweightbasepairsizestandardsappearasnumbersattheleftofthefigure 55 M4eo witheosinophilsinmarrow 56 57 58 59 M1 M7 急性白血病的诊断思路 60 治疗 一般治疗 紧急处理高白细胞血症防治感染成分输血防治尿酸性肾病维持营养 61 抗白血病治疗 治疗策略 诱导缓解治疗目标是使患者迅速获得完全缓解完全缓解 completeremission CR 白血病的症状和体征消失血象中性粒细胞 1 5 109 L 血小板 100 109 L 白细胞分类中无白血病细胞骨髓中原始 早幼粒细胞 5 红细胞及巨核细胞系列正常无髓外白血病缓解后治疗目的是争取患者长期无病生存 DFS 和痊愈 62 抗白血病治疗 具体方法 诱导缓解治疗ALLVDCPVDLPVDCLPAMLDAM3ATRA缓解后治疗ALL总疗程3年 HDAra CHDMTX 注意CNSL的预防AML总疗程2年 HDAra C 63 急性早幼粒细胞白血病的治疗 我国对世界白血病治疗的巨大贡献 ATRA诱导分化砷剂诱导凋亡 陈竺院士 陈赛娟院士 王振义院士 64 造血干细胞移植简介 机制 以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性放化疗的主要副作用是骨髓抑制替代重建造血和免疫功能免疫机制移植物抗肿瘤效应 GVT 65 66 67 AlgorithmforthetreatmentofAML Figure78 3 Riskassessmentforadult