感冒咳嗽哮喘的合理用药ppt课件.ppt

1 感冒 咳嗽和哮喘的合理用药 2 感冒概述常用药物药物的不良反应 3 感冒概述正式名称 急性上呼吸道感染是鼻腔 咽或咽后部急性炎症的统称常见病因 病毒 细菌分类 普通感冒 伤风 病毒性咽炎和喉炎细菌性咽 扁桃体炎发病特点 病程较短 大多预后良好 4 常用药物对症治疗药物抗感冒复合剂 日夜百服宁 康泰克 感康等中成药 感冒冲剂 双黄连 清开灵口服液等对因治疗药物抗病毒药物 利巴韦林 金刚烷胺 奥司他韦等抗菌药物 大环内酯类 喹诺酮类 一代头孢 青霉素 5 药物不良反应抗感冒复合剂其中某些成分如伪麻黄碱等抗病毒药利巴韦林 溶血作用抗菌药物过敏反应 用药禁忌等 6 药物的选择抗生素使用问题抗病毒药使用问题中成药使用问题 7 流感的新型药物治疗 oseltamivirandzanamivir作用靶点 神经氨酸酶阻止病毒颗粒的释放 切断病毒的扩散链适应症 对大多数的甲乙型流感均用防治效果推荐在发病后48小时内服用起病后24小时内服用病程会减短30 40 病情会减轻25 作为预防用药 对流感病毒暴露者的保护率在80 90 不良反应 消化道的不适青少年神经系统不良反应 8 咳嗽的药物治疗 9 咳嗽的分类和病因 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 44 10 磷酸可待因 磷酸可待因糖浆 磷酸可待因 缓释 片双氢可待因 双氢可待因 缓释 片临床应用 中枢性镇咳 干咳为主缓解中度以上疼痛不良反应和禁忌 药物依赖 抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动便秘 恶心 嗜睡儿童和老年人慎用妊娠 哺乳妇女慎用 常用镇咳药 11 右美沙芬临床应用 中枢性镇咳 镇咳效果与可待因相当无镇痛作用不良反应和禁忌 亢奋 头痛 轻度嗜睡 胃肠道功能紊乱 儿童和老年人慎用 妊娠 哺乳妇女慎用 氯化铵 复方甘草合剂棕胺合剂溴已新 必嗽平复方甘草片 阿片粉 中枢性镇咳 甘草浸膏祛痰 刺激支气管腺体分泌 稀释痰液 12 常用祛咳药 溴已新氯化铵盐酸氨溴索乙酰半胱氨酸羧甲司坦厄多司坦稀化粘素 降低痰液密度 促进痰液的咳出消化道溃疡病史的患者应慎重选用 13 镇咳药的使用原则 在完善对因治疗的基础上进行对症 镇咳 治疗明确诊断后再考虑使用镇咳药不能一味地使用镇咳药针对不同患者 适当选择药物青壮年患者vs老年患者干性咳嗽vs湿性咳嗽重视慢性咳嗽的鉴别诊断重视镇咳药的不良反应不宜长期使用中枢性镇咳药 慎用 复方甘草片 14 咳嗽的最新理论 UACS 上气道咳嗽综合症 1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 442 IrwinRS etal Chest 2006 129 1S 23S 15 UACS是急 慢性咳嗽的最常见原因 慢性UACS 8周 主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 慢性鼻窦炎 过敏性真菌性鼻炎 UACS 急性UACS 3周 最常见病因为普通感冒 16 普通感冒引起的咳嗽 首选第一代抗组胺药 伪麻黄碱治疗 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药 如右美沙芬或可待因等 中国咳嗽诊断与治疗指南 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 44 中国咳嗽的诊断和治疗指南 推荐的治疗原则 普通感冒咳嗽应当针对UACS进行治疗 17 常用UACS治疗的药物成分 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 抑制腺体分泌 减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性盐酸伪麻黄碱 选择性地收缩血管 减轻水肿 充血对呼吸道的影响氢溴酸右美沙芬 通过抑制咳嗽中枢 有效控制咳嗽 18 慢性咳嗽的分类及病因 慢性咳嗽 8周慢支 TB 肺癌等 上气道咳嗽综合征 UCAS 咳嗽变异性哮喘 CVA 嗜酸细胞性支气管炎 EB 胃 食道反流性咳嗽等 GERS 19 UACS与慢性咳嗽 IrwinRS APSRAnnualMeeting2005 Guangzhou China 继发于各种鼻炎鼻窦炎的UACS是慢性咳嗽最常见的病因因为症状和体征无特异性 仅仅根据病史和体征无法确诊GERD偶尔也与UACS类似20 的患者无上呼吸道症状诊断UACS 需结合症状 体检 鼻窦影像学以及对特异性治疗的反应才能确诊鼻窦炎临床上可无症状 20 慢性咳嗽的处理应首先针对UACS 慢性咳嗽患者应当结合具体的诊断方法和经验治疗依次进行咳嗽的常见病因评估和治疗由于UACS是慢性咳嗽的最常见病因 因此对于慢性咳嗽患者 临床医师应当首先给予口服第1代抗组胺药和减充血剂进行经验治疗 通常如果是UACS则在1 2周内得到明显的改善 明显的改善或消除可能需要数周甚至几个月的时间 21 一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其惟一临床表现 无明显喘息 气促等症状 肺通气功能大多正常 支气管激发试验阳性 CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一 约占慢性咳嗽的1 5 1 4 咳嗽变异性哮喘 CoughVariantAsthma CVA 22 临床表现 阵发性刺激干咳 剧烈 夜咳感冒 冷空气 灰尘 油烟等常为诱因抗感染治疗无效 支气管扩张剂可缓解症状 23 诊断标准 慢性咳嗽 夜间刺激性咳嗽为主 胸片正常支气管激发试验阳性支气管扩张剂及皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽 24 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 1989年Gibson首先提出 约占慢性咳嗽的10 22 以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎 25 EB的临床表现 慢性刺激性咳嗽一般为干咳 偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟 灰尘 异味或冷空气敏感 为诱发因素 无喘息和呼吸困难肺功能正常支气管舒张剂治疗无效 26 EB的诊断 慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常 PEF日间变异率正常气道反应性正常痰嗜酸性粒细胞 3 排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病 吸入性糖皮质激素治疗有效 27 感染后咳嗽 PIC 一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失后 咳嗽仍迁延不愈 有时长达数周甚至数月 这种咳嗽称为感冒后咳嗽或感染后咳嗽 PostinfectionCough PIC 28 PIC的诊断标准 亚急性病程3 8周明确的上呼吸道感染病史肺功能正常胸片无异常无过敏症和特应性因素 大多数患者咳嗽症状具有自限性 29 支气管哮喘的合理用药 30 哮喘定义 一种呼吸道慢性炎症疾病许多细胞和细胞组分参与慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣 胸闷 咳嗽和气短广泛的 不同程度的 通常是可逆的气流受限 31 哮喘 急性炎症 慢性炎症 气道重塑 32 哮喘病人 正常人 气道炎症 33 正常人 哮喘患者 34 Normalairway Inflamedairway Nothickeningbelowbasementmembrane Bloodvessels Eosinophilinfiltration Sheddingofepithelialcells Formationof mucus plugs Collagenthickening Vasodilatationincreasedvascularpermeabilitywithoedema AD10 Inflammationismorethanbronchospasm 35 支气管哮喘治疗药物的分类 抗炎药物吸入性糖皮质激素白三烯调节剂 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物 36 常用药物简介 糖皮质激素 2受体激动剂茶碱抗胆碱能药物白三烯调节剂其他色苷酸钠 奈多罗米纳抗组胺药物变应原特异性免疫疗法 SIT 其他抗变态反应药物可能减少口服激素剂量的药物中药 37 糖皮质激素 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系 38 糖皮质激素 静脉给药琥珀酸氢化考的松 400 1000mg 日 甲基泼尼松龙 80 160mg 日 39 糖皮质激素 静脉给药地塞米松抗炎作用较强血浆和组织中半衰期长对脑垂体 肾上腺轴抑制时间长应尽量避免使用或短时间使用 40 急性炎症 慢性炎症 结构改变 急性炎症 激素治疗的应答状况 时间 哮喘炎症过程 BarnesPJ 41 80 90 咽下 口咽部 10 20 在肺部沉积 在肺部吸收 部分吸收 胃肠吸收 经 首过效应 失活 全身循环 全身性副作用 吸入糖皮质激素的代谢途径 42 降低哮喘死亡与住院率 Patientsentitledtodrugcostreimbursement asthmadeathrateanddaysinhospitalinFinland 82 84 86 88 90 92 94 96 0 100 200 300 Year 1981 index100 Deathrate Daysinhospital Asthmaticpatients inthepopulation Haahtela 1999 43 吸入激素 临床效益 改善肺功能缓解哮喘症状减少哮喘发作的频率降低住院率减少死亡 吸入激素每年使用的数量 罐 2 5 哮喘死亡率 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 0 0 1 5 1 0 0 5 SuissaSetal NEnglJMed2000 343 332 6 44 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物 45 2受体激动剂 2受体激动剂的分类 46 长效 2受体激动剂 联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗中 度持续哮喘患者相当于 或优于 应用加倍剂量的吸入糖皮质激素的疗效增加患者顺从性减少较大剂量激素吸入的不良反应 47 茶碱类药物的种类 形成复盐 氨茶碱 Aminophylline 茶碱与乙二胺的复盐 含茶碱77 83 恩丙茶碱 Enprofylline 茶碱3 甲基换成3 丙基较强的抗炎作用无拮抗腺苷作用支气管舒张作用较茶碱强5倍对中枢及心血管影响小长效较茶碱安全 48 茶碱类药物的种类 不同基团取代N 7位的衍生物 二羟丙茶碱 Diprophylline 喘定 甘油茶碱 二羟丙基胃刺激性小心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱口服生物利用度低 多索茶碱 Doxofylline 1 3二氧环戊基 2 甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10 15倍镇咳作用较强对胃肠道 中枢 心血管影响小1988年意大利上市 Ansimar 我国1998年上市 安赛玛 枢维新 49 茶碱类药物作用的重新评价 一 舒张支气管平滑肌二 拮抗气道炎症抑制炎症介质的释放和活性抑制炎症细胞的活性三 免疫调节作用四 改善气道粘膜纤毛输送能力五 增加膈肌收缩力 改善通气功能六 改善激素抵抗 50 白三烯调节剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂5 脂氧化酶抑制剂 51 白三烯受体拮抗剂在哮喘治疗中的地位 可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘的恶化 但其作用不如吸入型糖皮质激素 也不能取代糖皮质激素 作为联合治疗中的一种药物 可减少中 重度持续哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量 并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效 尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗 52 变应原特异性免疫疗法 SIT 可减轻哮喘症状和降低气道高反应性远效疗效和安全性变应原制剂的标准化哮喘患者严格的环境控制每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗 53 2000 1985 1980 ICStreatmentintroduced1972 Salbutamolintroduced1968 Combinationproductsintroduced 1995 Progressionofasthmatherapy BronchospasmInflammationRemodelling 1975 IncreaseduseofICS 54 哮喘的治疗目标 有效控制急性发作症状 并维持最轻的症状 甚至无任何症状 防止哮喘的加重 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动 包括运动 的能力 避免哮喘药物的不良反应 防止发生不可逆的气流受限 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 55 哮喘控制的标准 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状 哮喘发作次数减至最少 无需因哮喘而急诊 最少 或最好不 按需使用 2激动剂 没有活动 包括运动 限制 PEF昼夜变异率 20 PEF正常或接近正常 最少或没有药物不良反应 56 初始病情评估 病史 体检 检查结果 听诊 辅助呼吸肌的活动 心率 呼吸频率 PEF或FEV1 氧饱和度 动脉血气分析和其它检查 起始治疗 吸入短效 2激动剂 通常采用雾化法 每20min吸入一个剂量 共1h 吸氧使氧饱和度 90 儿童95 若症状不能迅速缓解 或患者最近已服用糖皮质激素 或急性发作的症状严重 可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药 再次病情评估需要时重复体检 PEF 氧饱和度等 急性发作期的治疗 57 中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60 80 体检 中等度症状 辅助呼吸肌活动 每60min雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗1 3h 病情有所改善 严重发作 PEF 预计值或个人最佳值的60 体检 静息时症状严重 三凹征 病史 高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用 2激动剂 考虑静脉使用镁剂 疗效良好 末次治疗后疗效维持60min 体检 正常 PEF 70 没有呼吸窘迫 氧饱和度 90 儿童95 1 2h内疗效不完全 病史 高危患者 体检 症状轻 中度 PEF 70 氧饱和度没有改善 1h内疗效差 病史 高危患者 体检 症状严重 嗜睡 意识模糊 PEF45mmHg PaO2 60mmHg 急性发作期的治疗 58 离院 继续吸入 2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖皮质激素 患者的教育 正确服用药物检查活动计划密切进行医学随访 住院治疗雾化吸入 2激动剂 或联合抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 检测PEF 氧饱和度 脉搏 血茶碱浓度 住重症监护病房联合雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉注射 2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗 必要时进行插管和机械通气 出院 如果PEF 预计值或个人最佳值的60 并用口服或吸入药物维持 住重症监护病房 如果6 12h内无改善 则转入ICU 改善 没有改善 急性发作的医院治疗 59 哮喘急性发作 及时合理治疗的重要性 提高治疗的效果避免在短时间内恶化减少住院 甚至气管插管 机械通气避免哮喘死亡 60 哮喘急性发作 重要的医疗措施 严密观察病情与治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时 及时使用全身激素吸氧 有需要时 做好人工通气的准备 61 哮喘急性发作 联合用药的重要性 最大程度缓解支气管痉挛通过多途径 控制哮喘的发病环节提高疗效减少不良反应过量使用单一成份药物会增加副作用发生 62 长期治疗方案 分级治疗的 升降级 原则吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物中 重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效 2激动剂 63 治疗前病情严重程度分级 64 治疗期间病情严重程度的分级 65 长期治疗方案的确定 66 阶梯式分级治疗方案 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案 阶梯式分级治疗方案的目标何谓升级治疗 降级治疗 67 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案 不同的哮喘患者病情严重程度不同同一哮喘患者在不同时期病情严重程度不同 68 阶梯式分级治疗方案的目标 使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘 69 升级治疗 指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加如果在采用阶梯式治疗方案过程中 患者用药正确 使用方法和须从性 但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没