感染性休克护理查房完成版ppt课件.ppt

第一季度感染性休克护理查房 泌尿外科病区 2 查房内容 妇科 3 病史简介 患者张小兰 女性 49岁 宫颈鳞癌综合治疗后20天 8月4日入院后完善相关检查 入院诊断为宫颈中分化鳞癌IB2期综合治疗后 左侧输尿管DJ管置入术后 高血压 二型糖尿病 08月05日行紫杉醇210mg 顺铂100mg静脉滴入 8月8日在全麻下行膀胱镜下取 j 管术 术后予克林霉素 左氧氟沙星抗感染治疗 08月11日高热达43度 P 133次 分R 22次 分 BP 88 48 考虑感染性休克 急诊转入ICU 予扩容补液 血管活性药物升压 抗感染 保护脏器功能等治疗 08月13日病情稍平稳转回普通病房 继续予以抗感染 营养 维持电解质平衡等对症支持治疗 14日凝血酶原渐渐延长 考虑感染导致 予维生素K1肌肉注射改善凝血功能 继续予以抗感染 营养 维持电解质平衡等对症支持治疗 16日现患者治疗疗程未足 不等血培养结果 患者及家属要求出院 予以签字后办理 出院情况 患者诉无腹痛腹胀 无阴道流血流液 无发热畏寒 一般情况可 4 实验室检查 8月4日血常规 华新 白细胞 9 81 10 9 L 中性细胞数 6 43 10 9 L 中性细胞比率 65 60 血红蛋白 108g L 红细胞压积 33 30 血小板 317 10 9 L 2017 8 412 55 04凝血常规检查 华新 纤维蛋白原 4 18g L 2017 8 412 56 44肾功能常规 华新 葡萄糖 7 2mmol L 超敏C反应蛋白 16 06mg l 其余未见明显异常 08月11日血常规 华新 白细胞 13 71 10 9 L 中性细胞数 12 47 10 9 L 中性细胞比率 91 00 红细胞 3 28 10 12 L 血红蛋白 89g L 血小板 112 10 9 L8月14日凝血常规检查 华新 凝血酶原时间 18 10S 国际标准化比值 PT 1 59 部分凝血酶原时间 53 30S 超敏C反应蛋白 华新 超敏C反应蛋白 111 21mg l 5 8 16血常规 华新 白细胞 4 01 10 9 L 中性细胞数 1 70 10 9 L 中性细胞比率 42 50 红细胞 2 91 10 12 L 血红蛋白 78g L 血小板 267 10 9 L 凝血常规检查 华新 部分凝血酶原时间 42 50S 纤维蛋白原 4 56g L 住院部尿液检查 华新 尿蛋白 阴性 尿白细胞 阳性 白细胞 镜检 0 1个 HP 残余尿量约1 2mL 肺部CT 双下肺炎症 双侧少量胸腔积液 腹部CT 左侧输尿管稍扩张 肾周筋膜稍增厚 实验室检查 6 知识回顾 1 休克 休克的分类2 感染性休克3 感染性休克的常见病因 临床表现及其并发症 知识回顾 7 知识回顾 定义 休克是指因各种原因 如大出血 创伤 烧伤 感染 过敏 心泵衰竭等 引起的急性血液循环障碍 微循环动脉血灌流量急剧减少 从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程 8 休克分类 9 感染性休克 定义 是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍 血流动力学异常 组织灌注不足 细胞缺需缺氧 代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征 临床表现感染的表现 组织灌注不足的表现 我是主要病因哦 10 休克早期 休克期 休克晚期 11 实验室检查 影像学检查 血流动力学监测 12 常见原因 13 感染性休克 并发症 1 肺部并发症 急性呼吸窘迫综合症 进行性呼吸困难 低氧血症2 肾功能 少尿 无尿 电解质紊乱3 肝功能 黄疸或是肝功能不全 肝性脑病4 胃肠道 粘膜糜烂 溃疡出血消化吸收障碍5 心功能 心肌收缩力下降 心输出量下降 低血压6 凝血系统 血小板进行性下降 凝血时间凝血酶原时间 部分凝血酶时间延长导致出血倾向 14 一 复苏1 初始复苏 对于感染性休克 应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU 在复苏的第一个6小时 复苏目标为 CVP8 12mmHg MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2 70 或SvO2 65 2 血乳酸 4mmol L是组织低灌注的表现 应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值 3 第一个6小时液体复苏时 应不断评估复苏目标 并通过输注红细胞悬液使HCT达到30 以及 或 给予多巴酚丁胺 最大值20ug kg min 以利于达到复苏目标 2012SSC严重sepsis 感染性休克指南 15 二 诊断 2012SSC严重sepsis 感染性休克指南 1 应在抗生素前 进行细菌学标本的采集 并尽可能在45分钟内完成 血培养至少为双份 分别来自于经皮穿刺抽取的外周血 以及置入血管的导管 除非导管留置时间 48h 2 尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位 如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作 可行床边超声检查明确诊断 16 三 抗生素治疗 1 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗 2 应联合药物进行经验性抗感染治疗 尽可能覆盖病原微生物 3 每日评估抗感染治疗效果 一旦获得病原微生物证据 应降阶梯治疗 以优化抗生素治疗方案 避免耐药 减少毒性 降低费用 4 疗程一般7 10天 如果患者病情改善缓慢 可延长用药时间 5 抗病毒治疗目标是越早越好 并通过PCR或病毒培养获得证据 17 1 首选晶体液进行液体复苏 2 可加用白蛋白进行液体复苏 3 建议不用MW 200和 或取代级 0 4的羟乙基淀粉 4 初始液体复苏量 1000ml晶体液 至少在第4 6个小时内补充30ml kg液体量 5 液体复苏中可进行容量负荷试验 监测指标包括 脉压 SVV CO 动脉压及心率的变化 四 液体治疗 18 1 首选去甲肾上腺素 2 以肾上腺素为优先替代选择 加用或代替 3 可使用血管加压素 0 03u min 4 多巴胺 仅限于心律失常风险极低 心输出量低下或心率慢的患者 五 血管活性药物 19 心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺 1 提议对感染性休克成人患者 若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定 不用皮质醇激素 若不能恢复稳定 则建议给予氢化可的松200mg 日静脉持续输注 2 不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能 以决定是否需使用氢化可的松 3 建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松 4 建议当血管活性药物撤离时 停用激素 5 建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者 六 正性肌力药 七 皮质醇激素 20 1 一旦消除组织低灌注 且没有削弱组织灌注的情况 如心肌缺血 或其他相关心脏病 严重低氧血症 急性出血或乳酸性酸中毒 建议有必要输注红细胞使Hb 70g L 2 建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时 不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用 3 反对对感染性休克 严重脓毒症患者进行抗凝治疗 4 不建议对严重脓毒症 感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白 5 不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略 八 血制品的输注 21 感染引起ARDS的机械通气 1 建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml kg 而根据患者的呼吸驱动和需求 兼顾平台压前提下可有例外 2 ARDS患者机械通气时的平台压 30cmH2O 3 建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症 4 建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷 5 建议患者低氧血症时 应根据FiO2调整PEEP水平 6 对于顽固性低氧血症患者 推荐肺复张 九 感染引起ARDS的机械通气 22 镇静 镇痛和肌松 1 建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静 并逐渐调整剂量至镇静目标 2 无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用 如果患者必须要使用肌松剂 应间断静脉推注 持续输注时应监测镇静 肌松程度 3 对于严重脓毒症导致ARDS的患者 可早期短程使用肌松剂 疗程不超过48h 十 镇静 镇痛和肌松 23 血糖控制 1 根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略 2 当连续两次血糖测定 11 1mmol L时 使用胰岛素进行血糖控制 目标血糖控制于6 1 11 1mmol L之间 3 接受胰岛素血糖控制的患者应每1 2h监测血糖 直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖 4 由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖 当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意 十一 血糖控制 24 肾脏替代 1 建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者 2 对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者 建议使用持续肾脏替代治疗 而不是间断血滤 十二 肾脏替代 25 应激性溃疡预防 1 建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血 首选PPI而非H2RA 2 对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血 十三 应激性溃疡预防 26 护理诊断及措施 27 一 组织灌注不足 1 建立静脉通路 迅速建立1 2条静脉输液通道 迅速补充血容量 维持体液平衡 经中心静脉置管处快速补液 同时监测CVP变化 2 合理补液 先晶后胶 根据病人心肺功能及血压 中心静脉压监测结果等调整补液速度 准确记录输入液体的种类 数量 时间及速度 详细记录24h出入量 为后续治疗提供依据 3 观察病情 动态观察意识状态 生命体征 皮肤黏膜颜色温度 周围静脉及毛细血管充盈情况 尿量及尿相对密度等 实验室检查及血流动力学监测结果的变化 5 患者末梢循环差 血压低 注意保暖 6 注意使用血管活性药的注意事项联合用 小剂量 低浓度 慢速度 防外渗 勤观察 首优护理措施 28 三 体温过高 与疾病本身有关 护理措施 1 降低体温 可选用物理降温或药物降温法 物理降温法可选用局部冰袋降温等 2 抗感染 先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物 再根据药敏实验结果 调整为敏感的窄谱抗生素 3 加强病情观察 观察生命体征 测体温Q4h次 并注意呼吸脉搏和血压的变化 观察有无伴随症状的出现 观察腹部症状和体征的变化 观察治疗效果 准确记录24小时出入量 做好交接班 4 补充营养和水分 禁饮食 可通过肠外营养给予全营养混合液 TNA 或单瓶输注氨基酸或脂肪乳 白蛋白 5 促进患者舒适 充分休息 做好口腔护理和皮肤护理 29 四 潜在并发症 DIC与血小板计数进行性下降有关 1 病情观察定时测血压 心率 注意意识状态 2 予患者适当约束 避免搔抓皮肤 保持皮肤清洁 尽量少用注射药物 必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血 3 保持大便通畅防止颅内出血4 观察皮肤黏膜出血部位 出血范围 出血量及有关检查结果 5 输血及血液制品遵医嘱输入浓缩血小板 血浆或新鲜全血 输入后注意输血反应 过敏反应 30 四 水电解质平衡紊乱 护理目标 生化指标正常措施 1 严密监测心率 律 变化 持续心电监护2 遵医嘱监测血电解质及血气变化3 按医嘱补充氯化钾 维持酸碱平衡4 纠正酸碱失衡感染性休克的病人 常有不同程度的酸中毒 应予纠正 轻度酸中毒 在补充血容量后即可缓解 严重酸中毒者 需经静脉输入5 碳酸氢钠200ml 再根据血气分析结果补充用量 31 二 气体交换受损 护理目标 病人微循环改善 呼吸道通畅 呼吸平稳 血气分析结果维持在正常范围护理措施 1 环境与休息 头胸部抬高 以利于呼吸 2 病情观察 观察呼吸状况 判断呼吸困难类型 监测血氧饱和度和动脉血气变化 3 心理护理4 保持呼吸道通畅 及时清理口鼻分泌物 建立人工气道 机械通气 行机械吸痰5 给予吸氧 改善缺氧状况 提高动脉血氧浓度