慢性胆囊炎胆石症ppt课件.ppt

慢性胆囊炎 胆石症 1 一 胆石症的手术方法 首先在腹部作1cm长的皮肤小切口 然后用气腹针经此创口穿入腹腔 并向腹腔注入CO2气体 造成气腹后 通过该皮肤切口穿入1cm套针 插入腹腔镜 将电视摄像系统与内镜连接 术者即可通过监视器荧光屏观察腹腔内情况 如确定可行镜下胆囊切除术后 在内镜直视下穿入另外三个套针 并从套针孔插入带电凝的钳 剪及分离钩等 通过观察电视荧光屏进行分离切除胆囊的手术操作 最后胆囊可通过腹部小切口拉出体外 2 3 4 二 胆囊的解剖生理概要胆囊内面以粘膜覆盖 有发达的皱襞 胆囊收缩排空时 皱襞高大而分支 胆囊充盈时 皱臂减少变矮 粘膜上皮为单层柱状 细胞游离面有许多微绒毛 胞质内线粒体和粗面内质网较发达 顶部胞质内可见少量粘液颗粒 固有层为薄层结缔组织 有较丰富的血管 淋巴管和弹性纤维 皱壁之间的上皮常向固有层内延伸 形成深陷的粘膜窦 类似粘液腺 可分泌粘液 肌层较薄 肌纤维排列不甚规则 有斜行 环行 纵行等 外膜较厚 为疏松结缔组织 含血管 淋巴管和神经等 外膜表面大部覆以浆膜胆囊管连接胆囊 肝胆管和总胆管 胆囊通过胆管与总胆管相连 其粘膜有许多螺旋形皱襞 粘膜的单层柱状上皮内散在少量杯状细胞 固有层内有粘液腺 肌层较厚 以环行为主 肝产生的胆汁经肝管排出 一般先在胆囊内贮存 胆囊腔的容积约40 70ml 上皮细胞吸收胆汁中的水和无机盐 主要是Na 经细胞侧面的质膜转运至上皮细胞间隙内 间隙的宽度可因吸收液体的量而变化 吸收的水和无机盐通过基膜进入固有层的血管和淋巴管内 胆囊的收缩排空受激素的调节 进食后尤其在高脂肪食物后 小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素 经血流至胆囊 刺激胆囊肌层收缩 排出胆汁 5 6 三 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎 chroniccholecystitis 系指胆囊慢性炎症性病变 大多为慢性结石性胆囊炎 占85 95 少数为非结石性胆囊炎 如伤寒带菌者 本病可由急性胆囊炎反复发作迁延而来 也可慢性起病 临床表现无特异性 常见的是右上腹部或心窝部隐痛 食后饱胀不适 嗳气 进食油腻食物后可有恶心 偶有呕吐 在老年人 可无临床症状 称无症状性胆囊炎 7 四 病因 1 慢性结石性胆囊炎慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚 全层间有淋巴细胞浸润 胆囊内含黏液性物 可见沉淀物 胆沙或结石 重者肌层为纤维组织所代替 胆囊壁瘢痕化 胆囊管被纤维性肿块梗阻 其胆汁的细菌培养往往阴性 2 慢性非结石性胆囊炎 1 代谢紊乱 由于胆固醇代谢的紊乱 致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症 其中约有半数可有胆固醇结石之形成 胆囊外观多无明显异常 囊壁可稍增厚 色泽稍显苍白 胆囊黏膜明显充血肥厚 黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉淀 形如草莓 故本病亦称 草莓胆囊 2 感染 细菌可来自肠道和胆道 上行至胆囊 在败血症时 细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊 约1 3患者的胆汁培养有细菌生长 慢性胆囊炎亦可由于病毒感染引起 约15 的患者既往有肝炎史 真菌 寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎 3 运动功能障碍 胆道运动和 或 十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变 又如迷走神经切断术后 胆囊张力和动力变异 排空时间延长 胆囊增大 渐渐出现胆囊壁纤维化 增厚伴慢性炎细胞浸润 4 血管因素 由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害 胆囊浓缩功能减低或丧失 终致胆囊壁纤维化 8 五 临床症状 慢性胆囊炎患者的发病年龄和性别与急性胆囊炎患者相似 临床表现在不同患者则可有甚大差别 且与实际的病理变化也常不一致 有时患者可毫无症状 而死后尸体解剖则发现胆囊有明显的慢性病变 有时患者有剧烈的胆绞痛病史 但手术时发现胆囊病变却并不严重 患者通常有气胀 嗳气以及厌食油腻现象 饱食以后常感上腹部不适 且不像十二指肠溃疡在食后可减轻疼痛 患者常感有右肩胛骨下 右季肋下或右腰等处隐痛 在站立 运动或冷水浴后更加明显 由于经常隐痛不适 患者很少运动 体重常有所减轻 一旦因结石嵌顿而有急性发作时 右上腹将有经常的钝痛 并有阵发性加剧 且80 的患者可有恶心呕吐 但恶心呕吐在平时则属少见 25 伴有胆囊结石的患者在发作时还有轻度黄疸 而如结石进入胆总管 黄疸之发生率可高达60 故在剧烈的胆绞痛后出现深黄疸者 大多表示胆总管内有结石阻塞 但有时也可能虽有结石存在而无疼痛或黄疸出现 此外 慢性胆囊炎患者还可以有两种特殊表现 风湿性的关节痛 特别在颈 背及其他关节 据说是一种特殊的慢性中毒现象 心脏症状 如心前区痛 心悸 气促等 有时极似心绞痛 这两种特殊表现在胆囊切除后均可获得好转或痊愈 因此这种情况非但不是手术的禁忌 且属手术之适应证 9 六 体征 慢性胆囊炎症状 体征不典型 多数表现为胆源性消化不良 厌油腻食物 上腹部闷胀 嗳气 胃部灼热等 与溃疡病或慢性阑尾炎近似 有时因结石梗阻胆囊管 可呈急性发作 但当结石移动 梗阻解除 即迅速好转 体查 胆囊区可有轻度压痛或叩击痛 若胆囊积水 常能扪及圆形 光滑的囊性肿块 10 七 辅助检查 1 B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法 对胆囊结石的诊断准确率高达95 以上 对肝外胆管结石的诊断性准确率80 左右 根据胆管有无扩张 扩张部位及程度 可对黄疸的原因进行定位和定性诊断 2 CT能提供胆道扩张的范围 梗阻的部位 胆囊 胆管及胰腺肿块等 3 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 可清楚地显示肝内外胆管的情况 病变部位 范围 程度和性质等 有助于胆道疾病 特别是黄疸的诊断和鉴别诊断 4 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变 可收集十二指肠 胆汁 胰液行理化及细胞学检查 通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变 对胆道疾病 特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值 5 胆道镜检查可在术中或术后经胆管内直接观察胆道系统 术中观察有无胆管狭窄或肿瘤 有无残余结石 或用胆道镜取出肝内胆管结石 术后如有残余结石 可经T管瘘管送入胆道镜检查并取出残余结石 6 术中或术后胆管造影胆道手术中 经胆管置管注入造影剂直接造影 可清楚地显示肝内 外胆管 了解胆管内病变 术后可经T管注入造影剂造影 以判定有无残余结石或胆管狭窄 胆道T管拔管前 一般常规行胆道造影 7 磁共振成像 MRI 或磁共振胆胰管成像 MRCP 可显示整个胆道系统的影像 在诊断梗阻性黄疸和 方面具有重要价值 11 八 手术治疗 一些非结石的慢性胆囊炎可通过饮食控制及内科治疗而维持不发病 但疗效不可靠 对伴有结石者 由于其反复急性发作的可能性大 且可引发一系列并发症 因而目前普遍认为手术仍是慢性胆囊炎的最佳治疗方案 1 有症状的患者 尤其是反复发作伴有胆囊结石的慢性胆囊炎患者 手术切除胆囊 根本去除感染病灶 防止一切并发症 是首选的治疗方案 2 对临床症状轻微 不典型或诊断不确定的患者 手术切除胆囊疗效可能较差 所以手术时应注意适应证的选择 3 对于全身情况较差而不利于手术的患者 应先给予积极的内科治疗 待全身情况好转后再行手术治疗 4 腹腔镜下胆囊切除术 对于与周围组织无明显粘连的慢性胆囊炎或合并胆囊结石的胆囊炎 尤其是全身一般情况不宜实施普通外科手术者 可通过该方案切除胆囊 5 十二指肠镜下Oddi括约肌切开术 对于伴有胆管结石的慢性胆囊炎患者 有条件的情况下必须在手术前作ERCP及乳头括约肌切开取石术 再根据情况决定是否手术切除胆囊 12 九 非手术治疗 1 一般治疗 低脂饮食 可减少发病机会 2 解痉 镇痛 一般情况下可给予33 硫酸镁10 30ml口服利胆 或单用抗胆碱能药物 如阿托品0 5mg 或山莨菪碱10mg肌内注射解除Oddi括约肌痉挛 3 驱虫治疗 如十二指肠引流物发现有梨形鞭毛虫或华支睾吸虫感染者 应进行驱虫治疗 4 溶石疗法 口服熊去氧胆酸 鹅去氧胆酸溶石 但疗效不肯定 近年来 通过逆行胰胆管造影放置鼻胆管 鼻胆管内直接将溶石药物注入胆管及胆囊内 可提高疗效 但疗程较长 费用也较昂贵 5 抗菌治疗 对于感染性胆囊炎或其他类型胆囊炎合并细菌感染者 应给予抗生素抗感染治疗 抗生素应用方案与急性胆囊炎基本相同 13 十 手术并发症 胆囊切除术后并发症 包括手术近期并发症和远期并发症 近期并发症主要是术后出血 胆漏胆汁性腹膜炎 肝下积液或膈下脓肿 术后黄疸 术后胰腺炎 胆总管残留结石 胃肠瘘等 远期并发症包括胆管狭窄 胆总管再发结石 胆道出血 胆囊切除术后综合征 胆囊管残留过长综合征 结肠癌发生率增高等 14 十一 麻醉及体位 麻醉方式 硬膜外麻醉手术体位 仰卧位 抬高腰桥或肋缘平面之背部垫小沙袋 15 十二 手术步骤 1 常规消毒皮肤2 手术野贴护皮膜3 自剑突与肋缘平行向下 向外斜行切开皮肤及皮下组织 4 切开腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜5 切断腹直肌 切开腹内斜肌筋膜6 切口腹直肌后鞘及腹膜7 洗手 探查腹腔 8 分离胆囊周围粘连组织 显露肝十二指肠韧带及胆囊颈部9 切开十二指肠韧带右缘之腹膜 分离显露胆囊管 胆囊动10 结扎胆囊管 胆囊动脉11 切除胆囊 12 缝合胆囊床 放置引流13 冲洗 清点器械 敷料14 缝合腹直肌后鞘及腹膜15 缝合腹直肌前鞘及腹内斜肌腱膜 腹外斜肌腱膜16 缝合皮下组织17 缝合皮肤 覆盖切口 16 十二 术后处理 麻醉后护理95 都采用硬膜外麻醉 患者回病房后平卧4 6小时 观察心电监护及尿管并记录 预防合并症 一般护理 1 平卧4 6小时 血压平稳后取低半卧位 2 病情观察及不适症状的处理 生命体征 尿量 神志 黄疸都需密切观察 手术切口常规护理 如有异常及时报告医生 预防并发症 术后严密观察病情 3 观察各种引流管是否通畅及引出液体的色量及性状 4 对有胃肠减压的患者 在肠蠕动恢复后拔管 5 对胆总管探查 放置T型引流管的护理 将引流管与皮肤固定 防止脱落 无菌操作 无菌接管与引流袋每日更换一次 注意无菌操作 观察并记录引流液的颜色 量和性状 正常胆汁通常为黄或黄绿色 保持引流管通畅 勿压 扭曲 折叠 若堵塞用生理盐水缓慢冲洗 体征 患者是否有体温下降 食欲增进 大便颜色加深 黄疸消退的现象 保护 保护引流管周围的皮肤 每日用碘伏消毒 防止胆汁渗漏造成损伤 拔管 一般在术后2周 拔管前先试夹管1 2天 经T型管胆道造影证实胆道已通而无黄疸 腹痛 发热者即可拔出 拔管后观察