慢阻肺的内科治疗ppt课件.ppt

COPD规范化治疗 1 COPD的定义 不完全可逆的气流受限 进行性发展 可以预防 可以治疗 显著的全身反应 2 哮喘 慢性支气管炎Chronicbronchitis 肺气肿Pulmonaryemphysema COPD 3 Asthma300million Allergicrhinitis300 400millionCOPD moderate severe 80million COPD mild 150millionSleepapneasyndrome100millionPulmonaryhypertension50millionOccupationallungdiseases50millionTOTAL 1billion WHOofficialnumber WHO官方数据显示慢性呼吸系统疾病患者超过十亿 4 COPD的患病率 全球范围4 10 1亚太地区6 3 2中国 40岁及以上人群 8 2 3 1 HalbertRJetal Chest2003 123 1684 16922 Chan Yeungetal IntJTubercLungDis2004 3 NanshanZhongetal AJRCCM2007inpress 中国约有4300万COPD患者 5 南美 亚洲太平洋地区 美国 有范围的数据 用的是中位 中度至重度COPD 30岁 全球 COPD的患病率 1 WHOreport Globalsurveillance preventionandcontrolofchronicrespiratorydiseases acomprehensiveapproach 2007 2 Chan YeungMetal IntJTubercLungDis2004 8 2 14 3 ZhongNetal AmJRespirCritCareMed2007 176 753 760 4 EuropeanLungWhiteBook 2003 5 CrockettAJetal EconomicCaseStatementChronicObstructiveDisease COPD AustralianLungFoundation2002 全球 中国 欧洲 4 20 1 40岁以上成年人中 10 的1 6 3 1 2 8 2 3 4 10 4 6 8 1 55岁以上男性中5 1 加拿大 印度 土耳其 7 7 1 7 0 1 4 7 5 澳大利亚 患病率 中国约有4300万COPD患者 6 COPD的患病率 续 中国BOLD研究 MaleVSFemale P 0 01 UrbanVSRural P 0 01 NanshanZhongetal AJRCCM2007inpress 7 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 59 64 35 163 7 冠心病 卒中 其他心血管疾病 COPD 其他疾病 COPD 死亡率不断升高的疾病 GOLD2006 8 COPD的死亡率 COPD是全球范围内致死的主要原因 WHOGlobalBurdenofDiseasestudy 9 全球 COPD死亡率和死亡例数在不断增加 1990年 超过220万患者死于COPD 占全球死亡总数的4 4 12002年 约275万患者死于COPD 占全球死亡总数的5 2 32005年 超过300万患者死于COPD 占全球死亡总数的5 大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和42020年 约450万患者死于COPD5 1 Murrayetal Lancet1997 349 1498 5042 Lopezetal EurRespirJ20063 WHOTheWorldHealthReport2004 4 www who int 5 Chapmanetal EurRespirJ2006 10 COPD的死亡率 续 COPD是中国主要致死性疾病 2005年数据 中国卫生统计年鉴2006 11 慢性阻塞性肺病现状 存在问题 早期诊断不足 COPD是 沉默的疾病 规范化治疗普及不够 吸入治疗期待更有效的治疗方向 针对不同病因不同机制 12 在中国 COPD被严重诊断不足 在调查中所有被诊断为COPD患者中 仅有35 1 的患者以往曾被确诊为COPD 提示COPD被严重诊断不足 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 13 13 我们看到的只是冰山上的一角 14 慢阻肺为什么不能早期发现 正常人肺功能代偿能力很强 静息状态动用三分之一 运动动用三分之二 COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时 疾病常常已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD 15 SutherlandE NEnglJMed2004 350 2689 97 COPD肺功能的下降与症状的关系 FEV1 预计值 20 50 100 轻度 极重度 症状加剧 疾病进展 肺功能正常 肺功能减退 无症状 16 相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足 RennardS etal EurRespirJ2002 20 799 805 认为病情轻中度的患者比例 75 2 60 3 35 8 客观反映呼吸困难程度 轻 重 主观感知病情严重度 轻 重 MRC评分 严重度 17 17 在中国 COPD被严重治疗不足 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 64 7 44 0 39 5 48 6 29 3 18 18 中国COPD患者用药依从性差 约半数患者自行减量或停药 何权瀛等 中国实用内科杂志2009 29 4 354 357 19 19 LHS 即使在研究期间 吸入疗法的依从性也会随时间延长而下降 RandCS etal AJRCCM 1995 152 580 588 LHS LungHealthStudy 研究是一项双盲 多中心 随机 对照临床试验 研究吸烟和支气管扩张剂早期干预治疗在COPD中的作用 3 923例患者 2年随访结果 治疗1年 患者报告 装置重量检测 前4个月 患者报告 患者对治疗满意或依从性良好的比例 临床试验中长期使用定量吸入装置的依从性 20 70 48 20 病因和发病机制 21 危险因素 22 COPD患者肺功能FEV1的下降 Fletcher1 6077 1645 8 从未吸烟或对吸烟不敏感 在45岁停止吸烟 吸烟及对吸烟敏感 技能丧失 死亡 在65岁停止吸烟 23 COPD 以炎症为核心的 多因素构成的疾病 粘液纤毛功能障碍 气道炎症 气流受限 全身效应 结构改变 AGNAgusti RespiratoryMedicine2005 24 2020 1 1 吸烟或有害气体 颗粒 肺泡巨噬细胞 CD8 T细胞 中性粒细胞趋化因子细胞因子 IL 8 TNF 炎性介质 LTB4 蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌 慢性支气管炎 肺实质破坏 肺气肿 AdaptedfromBarnesTiPS19 417 1998 中性粒细胞 上皮细胞 O2 炎症是COPD的发病机制 25 气流受限和气体陷闭 气体交换异常 粘液高分泌 肺动脉高压 COPD的病理生理变化 GOLD2008 26 正常 COPD 平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失 肺泡壁牵拉 牵张力 肺泡壁牵拉 牵张力减少 气流受限 气流受限 27 肺功能 正常和COPD 28 Normal Inspiration Expiration alveolarattachments Mild moderateCOPD lossofelasticity SevereCOPD lossofalveolarattachments closure smallairway Dyspnea Exercisecapacity AirtrappingHyperinflation Healthstatus AirTrappinginCOPD Source PeterJ Barnes MD 29 气流受限后果 肺容量变化 正常 运动 正常 休息 30 COPD处理的四部分 31 COPD诊断 症状 咳嗽 咯痰 呼吸困难 胸闷 危险因素 肺功能 FEV1 FVC小于70 严格地吸解痉药后 根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级 吸烟 环境暴露 遗传因素反复呼吸道感染 出生时低体重或幼年营养不良 32 鉴别诊断 2 慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 33 COPD严重度应根据气流受限严重度分级临床症状未来急性加重 住院和死亡风险合并症进行综合评估 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 COPD病情评估 34 吸入支气管舒张剂后 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 COPD气流受限严重度分级 35 COPD的综合评估 2011GOLD C D A B 急性加重史风险 2或2以上 10 症状 mMRC或CAT评分 气流受限的GOLD分级风险 4321 CAT 10 mMRC 0 1 CAT 10 mMRC 2 36 COPD的综合评估 2011GOLD 患者 特征 肺功能检查结果分类 每年的急性加重次数 37 得分范围0 40 总分 CAT theCOPDassessmenttest 的使用 我从不咳嗽我的肺部里完全没有痰 粘液 我的胸部完全没有压迫感我爬山或上楼梯时不会感到气喘我在家做任何事时 体力都没有问题我离家活动时非常自信 并不会因为肺功能而有任何问题我睡眠很好我精力充沛 我一直咳嗽我的肺部里都是痰 粘液 我的胸部充满压迫感我爬山或上楼梯时感到非常气喘我在家做任何事都感到力不从心因为肺功能不好 我离家活动时完全没有自信因为肺功能不好 我睡眠很差我完全没有精神 38 CAT的使用 初次评估时评价疾病的严重程度提供基线情况指导治疗 专科医生的意见肺功能康复监测每次就诊时或每隔2 3个月评估治疗措施的收益利用CAT和患者对治疗措施功效的判断评估病情加重后的恢复情况病情加重后的2 3个月目标CAT得分 与哮喘不同 例如 ACT得分大于20 力求一定程度的改善 例如3 5分 39 CAT得分的累积分布 病情稳定的患者 患者百分比 CAT得分 40 CAT并不是 CAT不是诊断工具其必须与其他临床评价方法联合进行 肺功能测试病情加重史调查CAT问卷项目并非全部CAT问卷中列出的项目仅是患者健康状态受损的部分表现 41 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 四项综合指标建立一个多因素分级系统 BODE 可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准 多因素分级系统 BODE 呼吸困难量表 42 圣 乔治呼吸问卷 SGRQ 症状 呼吸道症状导致的不适感活动 呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰影响 疾病相关社会心理影响总评分 健康状况的总体情况 分值下降意味着健康状况的提高分值改变 4具有临床意义 涉及范围 疾病特异性评估工具 JonesPetal AmRevRespirDis 1992 JonesP EurRespirJ 2002 43 COPD是全身性疾病 常与其他疾病合并存在 合并症影响COPD疾病进程常见的合并症有 心脏病 主要包括缺血性心脏病 心力衰竭 房颤和高血压 可一种或几种合并存在 骨骼肌功能障碍 骨质疏松 焦虑抑郁 肺炎 肺癌 代谢紊乱综合症和糖尿病等 合并症的治疗与没有COPD者相同 杨秉辉主编 全科医学概论 第3版 北京 人民卫生出版社 2009 209 210 COPD的合并症 44 COPD管理目标 GOLDExecutiveCommittee Guidelines Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease UPDATED2010 短期目标 缓解症状改善运动耐量改善健康状况 长期目标 预防疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗并发症降低死亡率减少治疗的副作用 45 避免危险因素 戒烟A戒烟对于减少许多继发性并发症如 有很大益处 被广泛认可职业B污染A 46 COPD患者肺功能FEV1的下降 Fletcher1 6077 1645 8 从未吸烟或对吸烟不敏感 在45岁停止吸烟 吸烟及对吸烟敏感 技能丧失 死亡 在65岁停止吸烟 47 帮助病人自愿停止吸烟的简单策略 ASK 询问 每次就诊中 系统地识别所有吸烟者ADVISE 忠告 强烈规劝所有吸烟者停止吸烟ASSESS 评价 判断病人戒烟的意愿ASSIST 帮助 帮助病人戒烟ARRANGE 安排 制定随访计划 48 COPD病程可分为急性加重期与稳定期COPD急性加重期患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变基础COPD的常规用药者患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现COPD稳定期患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 COPD病程分期 49 稳定期COPD处理 分级治疗健康教育A现有药物不能阻止或减缓肺功能 FEV1 下降 但能减轻症状 减少急性加重 增加运动耐量 改善生活质量 减少并发症 延长生存期A支扩剂是主要药物A吸入激素用于激素治疗后FEV1有好转或反复发作需要口服激素者B口服激素应不用A运动训练有效A长期氧疗增加生存期A部分COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用NPPV可以延长生存期 减少住院风险 但对生活质量的改善不明显 2011GOLD 50 COPD每一阶段的推荐治疗 2010GOLD指南 51 COPD防治 ATS 临床表现 疾病进展 FEV1 症状 干预措施 戒烟 控制病情 其他治疗 肺康复 呼吸衰竭 有症状 高危 加重 52 明确COPD诊断 间歇症状咳嗽 喘息 劳力性呼吸困难 持续症状呼吸困难 夜间觉醒 按需使用SA BD例如 肾上腺素受体 抗胆碱能药物 LA BD SA BD每日四次 按需使用 升级治疗e g LA BD ICS 增加或改用口服茶碱类药物 获益有限 Yes Yes 53 54 轻度 肺功能损害和机能丧失加重 LAACorLABA SABA必要时 LAAC LABA SABAprn LAAC ICS LABA SABA必要时 LAAC ICS LABA SABA必要时 SABD必要时 症状持续 LAAC SABAprn或者LABA SABDprn 症状持续 LAAC ICS LABA SABA必要时 茶碱 症状持续 中度 严重 症状持续 FEV1 60 AECOPD不经常发作 平均每年 1次 AECOPD经常发作 平均每年 1次 COPD最佳药物治疗 加拿大胸科学会推荐 SABD 短效支气管扩张剂 LAAC 长效抗胆碱药物 SABA 短效 激动剂ICS LABA 吸入糖皮质激素 长效 激动剂CanRespirJ V15Supl 1A 8A 54 COPD管理的药物选择 2011GOLD 55 COPD管理的药物选择 2011GOLD C D A B 10 GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1 每年的急性加重次数 2次或2次以上 mMRC0 1CAT 10 mMRC2 CAT10 ICS LABA或LAMA ICS LABA或LAMA SABA或SAMAprn LABA或LAMA 56 COPD肺炎球菌疫苗使用 2010GOLD 大于65岁COPD患者小于65岁 FEVI 40 预计值 57 药物治疗 减少或者消除患者症状 提高活动耐力 减少急性发作的次数和严重程度 改善健康状态 目前没有药物能改变FEV1下降的速度 58 吸入治疗 吸入治疗为首选必须教育患者正确使用各种吸入器向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗 可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用 可逆试验阴性患者接受治疗也有益 59 影响吸入治疗疗效的因素 吸入药物种类进入肺部药物的量 吸入装置 吸入方法 患者肺功能急性发作肺功能严重障碍解决方法 储雾罐 射流雾化经机械通气给药 60 定量压力气雾剂 MDI 和储雾罐 61 思力华吸入装置 需要吸气流速20L min 62 舒利迭吸入装置 需要吸气流速30L min 63 都保装置 需要吸气流速60L min 64 支气管扩张剂 临床常用的支气管扩张剂有三类 受体激动剂 抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空 因此 的增加可能会很小 但肺容积常有较大改善 并且能减小残气量 减缓运动过程中动态过度充气的发生 从而减轻呼吸困难症状 越严重 肺容积改变相对于 改变来说越重要 和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关 其它因素如营养状态 心肺功能和外周肌力也影响活动耐力 可能影响支气管扩张剂的治疗效果 65 66 67 吸入糖皮质激素 在有反复病情恶化史和严重气道阻塞一秒用力呼气量与用力肺活量比值 FEV1 FVC 50 的患者中应吸入皮质类固醇激素 68 吸入激素 ICS 的剂型 气雾剂 pMDI 丙酸倍氯米松气雾剂 布地奈德气雾剂 丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂 DPI 布地奈德都保 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 环索奈德 Ciclesonide 吸入剂 New 溶液 布地奈德雾化混悬液 69 吸入激素等效日剂量换算表 成人 药物 二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松 低剂量 中剂量 200 500 g200 400 g100 250 g 高剂量 500 1000 g 400 800 g 250 500 g 1000 2000 g 800 1600 g 500 1000 g 70 联合用药 吸入长效 受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段在 预计值的患者中 联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药 71 AdaptedfromBarnesERJ2002 丙酸氟替卡松 沙美特罗 丙酸氟替卡松与沙美特罗联合治疗 协同互补作用 吸入糖皮质激素 丙酸氟替卡松 增加人体肺部 2 受体的转录 增加 2 受体蛋白的合成 减少和降低 2 受体的脱敏和耐受 长效 2受体激动剂 沙美特罗 已被证实可通过磷酸化作用机制来活化无活性的糖皮质激素受体 增加其对糖皮质激素的敏感性 从而减少激素的使用量 72 祛痰和镇咳 祛痰剂可用于痰粘难咳者 不推荐规则使用镇咳药慎用 73 慢性支气管炎中粘液纤毛清除系统受损情况 电子显微镜下可见 粘液纤毛清除系统破坏情况 放大3 700倍 74 W MichaelFoster MucociliaryTransportandCoughinHumansPulmonaryPharmacology Therapeutics 2002 15 277 282 慢阻肺患者大小气道粘液纤毛清楚功能下降 75 气道炎症的恶性循环 76 黏液纤毛清除系统在COPD治疗中的作用 MCC 黏液纤毛清除系统 加快粘液排出 减少细菌定植 良好的MCC功能 减轻气道炎症 77 COPD非药物治疗 康复氧疗手术治疗NPPV NPPV治疗COPD急性发作引起的呼吸衰竭有效部分COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用NPPV可以延长生存期 减少住院风险 但对生活质量的改善不明显 2011GOLD 78 肺康复治疗 肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复计划减轻临床症状减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 79 COPD康复治疗内容 运动锻炼营养指导健康教育 80 全身运动 运动强度VO2max 70 持续时间5 20分钟频度1 3次 天5次