流行病学-实习4队列研究.ppt

实习四队列研究 刘伟新流行病学教研室 实习目的 掌握队列研究的基本概念和研究方法熟悉队列研究的处理方法人时的计算CI ID SMR的计算及其意义 RR AR AR PAR PAR 等指标的计算及其意义 复习 队列研究是干什么的 有什么目的 关联强度指标是什么 概念 是流行病学研究方法之一 它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素或不同暴露水平的亚组 追踪观察一定时间 比较两组或各组的发病率或死亡率 以检验该因素能影响发病的假设 又称前瞻性研究 发病率研究 纵向研究 随访研究 定群研究 复习理论课内容 特定人群范围内的研究对象 非暴露组 暴露组 暴露状况 不出现某种结局 出现某种结局 出现某种结局 不出现某种结局 图示 队列研究的特点 属于观察法 设立对照组 由 因 及 果 时序合理 检验暴露因素与疾病的因果联系科学性强 队列研究的应用范围 1 验证病因假设2 考核疾病的防治效果3 观察暴露因素与多种疾病相关结局的关系4 研究疾病的自然史及其长期变动 课题一 问题1 上述研究属于何种类型的流行病学研究 问题2 用什么指标描述各组人群的发病危险 答案 队列研究发病密度 课题二 问题1 上述研究属于何种类型的流行病学研究 和课题一比较 有何区别和联系 三 队列研究的种类 过去现在将来双向性队列研究回顾性队列研究前瞻性队列研究暴露组发暴露组发按有无危险因素分组病按危险因素分组病情情非暴露组况非暴露组况 前瞻性队列研究 研究开始时 暴露因素已存在 但疾病尚未发生在随访过程中 可获取暴露因素变动情况属于规模巨大的研究 历史性队列研究 研究开始时 暴露与疾病均已发生先追溯历史资料 研究暴露和非暴露组 然后通过各种途径查出研究对象的发病和死亡情况历史资料的完整性和真实性将影响到研究的可行性和结果可靠性缺乏混杂因素的资料 可能歪曲研究结果 答案 历史性队列研究 回顾性队列研究 课题一中是前瞻性队列研究 联系 都是从靶人群中抽取一个样本 按目前或过去某个时期内是否暴露于所研究的疑似病因 暴露 或其不同的水平而将研究对象范围不同的组 观察比较各组某并的发病率或死亡率 所以研究暴露和与之相连的后发病或死亡危险的关联 两者都是随访从因到果的 在时间顺序上是一致的 区别 研究的起点不同 前瞻性是按现在的暴露情况分组 对研究对象从现在追踪到将来 回顾性队列研究是按过去的暴露情况进行分组 从过去追踪到现在 另外一个区别 课题二追踪了多个结局 思考题1 历史性队列研究与病例对照研究的联系和区别 联系 研究开始时 结果也发生 资料为历史性 区别 研究起点是过去 由因到果 前瞻性 研究对象在过去进入队列 暴露非暴露分组 发病率或死亡率的比较 由果到因 回顾性 病与非病分组 暴露比例的比较主要区别是对暴露与其引起的后发病的观察时间顺序不同 回顾性队列研究的观察方向是从因到果 而病例对照的研究的观察方向是由果到因 思考题2 队列研究和出生队列分析的区别 二者研究方法截然不同 出生队列研究只是利用特定时期内不同年龄人群的疾病资料 分析比较不同时期出生者的疾病发生或死亡情况 并非本章意义上的队列研究 二 队列研究资料的分析 问题1 队列研究中常用的率的指标有哪些 分别适用于什么情况 答案 队列研究常用的率的指标有累积发病率 发病密度和标准化死亡 发病 比 累积发病率是一定观察时期内新发病例和观察期间观察人数的比值 适用于观察期内人口稳定 无人员进出的大样本的固定队列 发病密度 是指观察期内任一时刻发生新病例概率的大小 具有瞬时频率的性质 是观察期内新发病例和观察人时的比值 适用于观察时间长 观察人群不稳定的动态队列 标准化死亡比是指观察人群实际死亡 发病 人数和期望死亡 发病 人数的比值 说明观察人群死亡或发病是对照人群的多少倍 实际上是率的替代指标 适用于观察对象少 研究结局的发生率低的情况 复习 队列研究的资料分析 队列研究资料的整理表 一 率的计算 累积发病率 cumulativeincidence CI 当观察人口比较稳定时 不论观察时间长短 以开始观察时的人口数为分母 整个观察期内发病人数为分子 得到该观察期的累积发病率 随访期越长 则病例发生越多 所以CI表示发病率的累积影响 累积发病率 如 某北方城市有人口200万 其中HBsAg携带者10万 经两年的观察 HBsAg携带者中发生原发性肝癌250例 非HBsAg携带者中发生95例 求累积发病率 HBsAg阳性组累积发病率 250 100000 250 10万HBsAg阴性组累积发病率 95 1900000 5 10万 发病密度 incidencedensity ID 当观察的人口不稳定 观察对象进入研究的时间先后不一 以及各种原因造成失访 因此每个观察对象随访的时间不同 用总人数为单位计算率是不合理的 此时可以用人时 person time 为单位计算率 由此得到的发病率称为发病密度 发病密度是一定时期内的平均发病率 其分子仍是一个人群在期内新发生的例数 D 分母则是该人群的每一成员所提供的人时的总和 人时即观察人数乘以观察时间 人年数的算法 固定人群 即封闭人群 人年数是每一个成员的具体观察年数的总和 每一成员的观察年数是从观察开始算起到终点事件出现或研究结束时经过的年数 月数 周数 以至日数均可折算为年数 动态人群 如果不知道每一成员进入与退出的具体时间 就不能直接计算人年数 但如随访期间人数与年龄基本保持稳定 则可用平均人数采以观察年数得到总人年数 平均人数取得相邻两时段人数之平均数或年中人数 寿命表法 适用于观察对象较多 又要求有一定的精度时 标化比当研究对象数目比较少 结局事件的发生率较低时 适用标化比 常用 标化死亡比 SMR 4 率的显著性检验 1 U检验p1 暴露组的率 p0 非暴露组的率 n1 暴露组的观察人数 n0 非暴露组观察人数 pC 合并样本率 x1和x0分别为暴露组和非暴露组结局事件的发生数 2 其他检验方法 二项分布检验 卡方检验等 问题 问题2 常用的计算暴露与发病的关联强度指标 联系强度的估计 1 相对危险度 RR 率比 是反映暴露与发病 死亡 关联强度的指标 表明暴露组发病 死亡 的危险是非暴露组的多少倍 RR无单位 其值范围0 RR 1 暴露与疾病无关联 RR1 暴露与疾病正关联 暴露为危险因子 Ie暴露组人群某病的发病 死亡 率 I0非暴露组人群某病发病 死亡 率 注意 RR需要计算95 可信区间 可按Woolf法 Miettinen法计算 InRR方差 InRR95 可信区间 Miettinen法 相对危险度与关联的强度 RR值的意义 从0 正数 RR 0 9 1 1 暴露与疾病无关联或无影响 RR1 正关联 暴露为危险因素 RR 0 7 0 9 1 2 1 5弱联系RR 0 4 0 7 1 5 3 0中度联系RR3 0强联系 2 归因危险度 AR 率差 特异危险度 指暴露组的发病 死亡 率与非暴露组的发病 死亡 率之差 AR表示发病 死亡 危险特异地归因于暴露因素的程度 换言之 AR表示由于暴露增加了多少发病 死亡 率 在疾病预防的宣传上有意义 AR Ie I0或AR I0 RR 1 即不用暴露组的发病率 只用对照组的发病率和RR也可算出AR 3 归因危险度百分比 AR 指暴露人群中发病归因于暴露占全部病因的百分比 Ie暴露组人群某病的发病 死亡 率 Io非暴露组人群某病发病 死亡 率 疾病有多因 如吸烟是肺癌因素之一 若都不吸烟 肺癌患病率也有20 十万 而吸烟人群中肺癌患病率为100 十万 则肺癌80 归因于吸烟所致 4 人群归因危险度 PAR PAR是测量人群中由于暴露于某因素导致的发病率或死亡率 PAR It IoIt 全人群的率 Io 非暴露组的率 4 人群归因危险度百分比 PAR 表示人群中由于暴露于某因素所致的发病 死亡 占人群发病 死亡 的百分比 Pe 人群中某种暴露者的比例 PAR 不仅考虑了暴露的RR 而且与某因素在人群中的暴露率Pe有关 该指标可为制定预防策略提供依据 也可用于疾病预防的宣传教育 可提示在完全控制某暴露因素后 人群中某病发病 死亡 率可能下降的程度 答案 RR相对危险度 是暴露组的发病率与对照组发病率之比 说明暴露组发生疾病的危险是对照组的多少倍 AR归因危险度 是暴露组发病率与对照组发病率之差 说明因为暴露因素的存在 暴露组比对照组发生危险增加的数量 RR和AR都是表示关联强度的重要指标 彼此密切相关 但其公共意义却不同 RR说明暴露对于个体增加发生危险的倍数 而AR是对人群来说 暴露增加的超额危险的比例 RR说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数 AR则一般对人群而言 暴露人群与非暴露人群比较 所增加的疾病发生数量 如果暴露因素消除 就可减少这个数量的疾病发生 前者具有病因学意义 而后者具有疾病预防和公共卫生学上的意义 AR 归因危险度百分比 指暴露组中发病或死亡归因于暴露因素的部分占全部发病或死亡的百分比 PAR 人群归因危险度百分比 指总人群中发病或死亡归因于暴露因素的部分占总人群全部发病或死亡的百分比 课题三 对课题 一 的资料进行分析 填写表4 3 队列研究 H0 复方口服避孕药与脑卒中无关联H1 复方口服避孕药与脑卒中有关联 0 05本题u 5 71 u0 05 2 1 96 p 0 05 按 0 05水准 拒绝H0 接受H1 复方口服避孕药与脑卒中有关联 考试时 假设检验的步骤 从上表的结果可以看出 服用口服避孕药的已婚妇女出血性卒cu中的发病危险是利用宫内节育器进行避孕妇女的3 78倍 其95 可信区间位于2 39 5 97之间 如果我们需要得出结论 必须排除混杂存在的可能 从表4可以看出 两组人群在年龄构成 文化程度 和职业上没有差别 但是在吸烟 饮酒和高血压上 两组人群存在明显差异 所以 由上面的结果直接得出结论是不合适的 还需做更深入的研究和分析 课题四 下表是弗明汉心脏病研究中心对血清胆固醇含量与冠心病发病关系的部分资料 研究者首先检测了1045名33 49岁男子的血清胆固醇含量 然后按其水平高低分为5组 随访观察10年后各组冠心病发病人数如表4 5所示 据此资料 以血清胆固醇水平114 193mg dl组作为参照组 先进行累积发病率差异的假设检验 然后计算各暴露水平组的RR RR95 的可信区间 AR以及AR 问题 本题还可进行何种分析来增加病因关系推断的说服力 请进行统计分析 并说明该分析的目的是什么 提示 本题的暴露水平分为多个等级 因此可进行趋势检验 来判断暴露因素与发病之间是否存在剂量反应关系 剂量反应关系的分析分析方法是先列出不同暴露水平下的发病率 然后以最低暴露水平组为对照 计算各暴露水平的相对危险度和率差 必要时 作率的趋势性检验 1 H0 不同暴露水平组冠心病的发病率相等H1 不同暴露水平组冠心病的发病率不全相等 0 05X2 36 88V 4本题X2 36 88 X20 05 4 9 49 p 0 05 按 0 05水准 拒绝H0 接受H1 说明不同暴露水平组冠心病的发病率不相等 2 将队列研究中累积发病率资料按暴露水平分组 组成如下表所示的2 5有序列联表 H0 RR0 RR1 RR2 RR3 RR4H1 RR0X20 05 1 3 84 p 0 05 按 0 05水准 拒绝H0 接受H1 认为血清胆固醇水平与冠心病发病之间存在剂量反应关系 随着血清胆固醇水平的升高 冠心病发病率 RR AR也增高 从而为病因推断提供了更为有力的证据 在弗明汉心脏病研究中提供了该地区35 44岁男性人群中几种冠心病危险因素的相对危险度 RR 与人群暴露比例 Pe 的资料 请根据表中的数据计算各危险因素的人群归因危险度百分比 PAR 又称病因分值 并将结果填入表中 课题六 推导公式 设n为全人群数量 问题1 PAR 与AR 有何区别 提示 PAR 人群归因危险度百分比 是一种测量某危险因素对靶人群潜在影响的指标 用来说明靶人群中某种疾病的发生归因于某种暴露引起的发病占人群中发病的百分比 AR 归因危险百分比 是一种测量联系强度的指标 用来说明靶人群中暴露者中某种疾病的发生归因于某种暴露引起的发病占暴露者中发病的百分比 问题2 简述相对危险度 RR 人群暴露比例 Pe 与人群归因危险度百分比 PAR 三者之间的关系 并对你的计算结果进行解释 提示 当RR一定时 Pe越大 PAR 越大 当Pe一定时 RR越大 PAR 也越大 只有当RR较大 而且Pe也较大时 才会有较大的PAR 所以当人群中暴露于某因素的比例很小时 该因素对靶人群的潜在影响不会很大 本例中 虽然收缩压 180mmHg者的RR值最大 但由于其Pe值很小 所以其PAR 值 即公共卫生意义也不大 课题五 复习人时的计算人时即观察人数乘以观察时间 12人月 1人年人年数的算法 以个人为单位计算暴露人年 精确法 精确 但费时 样本不大可以 每一成员的观察年数是从观察开始算起到终点事件出现或研究结束时经过的年数 月数 周数 以至日数均可折算为年数 动态人群 如果不知道每一成员进入与退出的具体时间 就不能直接计算人年数 但如随访期间人数与年龄基本保持稳定 则可用平均人数采以观察年数得到总人年数 平均人数取得相邻两时段人数之平均数或年中人数 寿命表法 适用于观察对象较多 又要求有一定的精度时 时间开始的人数 1 2 进入队列的人数 出现结局的人数 失访人数 优点1 可以直接获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率 因而可以直接估计相对危险度 2 由于原因发生在前 结局发生在