胆道疾病的学习PPT医学课件

胆道疾病 肝内胆管 一 二 三级 肝外胆管 胆总管 直径 1cm 分为4段胆囊及胆囊管胆囊三角 Calot三角 胆道血管与淋巴胆道神经生理功能 胆道解剖与生理 胆道疾病 Bus X ray 平片 上腹 静脉造影 PTC percutaneoustranshepaticCholangiography PTCD ERCP endoscopicretrogradeCholangiopancreatography CT MRI 常用的辅助检查方法 胆道疾病 胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石 肝石 胆固醇性胆色素性混合性 胆石病 症 Cholithiasis 分类 部位 概述 流行病学 胆道疾病 胆囊结石 胆固醇性和混合性结石多见女多于男综合性因素致病 胆道疾病 胆囊结石 临床表现 无症状 SilentStone20 40 胆绞痛 消化道症状 Mirizzisyndrome 黄疸 转归 无症状 终身无致病 胆囊癌变 速发性胆囊管结石 胆源性胰腺炎 胆道疾病 胆囊结石 B超无症状的胆囊结石的治疗问题 有争议胆囊切除 OC MC LC 胆总管探查指征 CBD扩张 CBD结石 肿瘤 黄疸与胰腺炎病史 诊断和治疗 胆囊结石 Carcinoma SeverestrictureSevereadhesionSevereperitonitisImpariedofCoagulationfunctionMainorgandisfunction LaparoscopicCholecystectomy LC 禁忌症 胆道疾病 胆管结石 原发性与继发性肝外与肝内 分类 胆道疾病 肝外胆管结石 病理 梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎 肝脓肿 胰腺炎 急 慢 临床表现 腹痛 发热 黄疸 Charcot三联症 体检 剑突下 右上腹压痛 肿大胆囊 实验室检查 血常规 肝功能 B超等鉴别诊断 肾绞痛 肠痉挛 胆道恶性梗阻 胆道疾病 肝外胆管结石的治疗 手术原则 取尽结石 解除狭窄 通畅引流方法 胆总管探查引流 适应症 T 管放置于拔除的指征胆肠吻合 适应症及方法 Roux y Oddi s扩约肌成形及EST 胆道疾病 肝内胆管结石 Hepatolithiasis 病因病理 感染 狭窄 胆汁代谢异常临床表现 与肝外胆管结石相似 可无黄疸 病史长者易合并胆管细胞癌治疗 手术原则同肝外胆管结石HCJ 高位胆管空肠Roux y吻合 肝叶切除残余结石反复胆道镜取石 左肝内胆管结石 胆囊结石和肝内外胆管结石 胆总管下端结石和左肝内多发结石 左肝外叶切除 胆道镜取石 左肝外叶切除 胆道疾病 胆道感染 急性结石性胆囊炎 胆囊粘膜机械性损伤病因 细菌感染 其他因素病理 单纯性 化脓性 坏疽性鉴别诊断 消化道穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 治疗 保守 手术 切除 切开急症手术指征 保守无效 胆囊明显大 张力高 WBC 15000 mm3 结石嵌顿 穿孔 胆道疾病 胆道感染 急性非结石性胆囊炎病因 不明 危重病人 长期TPN 感染病人病理 与结石性相同 但坏死穿孔率高 诊断 易误诊治疗 切除造瘘 手术 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 Acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSCAcuteCholangitisofSeveretype ACST病因病理 结石 蛔虫 肿瘤 肝总管结石和胆道蛔虫症 胆囊蛔虫症 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 梗阻胆汁中细菌繁殖胆管上皮炎症溃疡肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿胆汁血液返流全身炎性反应综合症 SIRS 多器官功能不全或衰竭 细菌 胆盐入血 病理 常见菌 G 大肠肝菌 克雷伯菌 变形 假单孢 G 肠球菌 粪链球菌 厌氧菌 混合感染 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 Charcot三联症Charcot五联症 Reynolds五联症 休克 中枢神经系统抑制表现 临床表现 WBCPlateLF受损酸碱平衡失调 肾功能受损 实验室检查 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 原则 紧急解除梗阻 有效引流胆道方法 非手术治疗 抗炎 抗休克 皮质激素应用 PTCD ENAD EST手术治疗 力求简单 尽量避免一期内引流 治疗 胆道肿瘤 胆囊息肉 PLG 肿瘤性 腺瘤 腺癌 非肿瘤性 炎性 胆固醇性 腺肌症 分类 恶性可能 单发 无蒂 广基 直径 1cm 短期内迅速增大者 影像学结果与病理的关系 治疗 随诊观察 手术 胆囊息肉样病变 胆道肿瘤 胆囊癌 流行病学 占胆道疾病的0 4 3 8 女 男 年龄60岁病因 不明 诱因胆囊结石 腺瘤息肉 肉芽肿 腺肌症等 分期 Nevin分期I粘摸原位癌II粘膜和肌层 无淋巴结转移 III胆囊壁全层 无淋巴结转移 IV胆囊壁全层 有淋巴结转移 V侵犯肝或邻近脏器治疗 单纯胆囊切除胆囊癌根治术 范围 姑息手术疗效 五年生存率 5 我院 1992 1 2000 7 110例根治术后五年 13 胆道肿瘤 胆囊癌 病理 腺癌 80 未分化癌 鳞癌 转移途径 淋巴转移直接侵犯 胆囊腺癌 胆道肿瘤 胆管癌 定义 左右肝管至胆总管下端相关疾病 结石 硬化性胆管癌 先天性胆管囊肿类型 乳头状 结节状 弥漫性腺癌 高分化 乳头状 低分化 未分化 典型症状 无痛性黄疸进行性加重Courvoisier ssign治疗 手术上段癌同胆囊癌下段癌同胰头癌 Wipple 疗效 胆囊癌与胰腺癌我院 1992 2000 90例根治术后五年生存率23 肝门部胆管肿瘤 右肝管胆管癌 右肝管胆管癌行半肝切除术 胆管癌 Longmire分型 I型7 低位中位高位II型8 5 21 5 13 4 65 4 IIIa型6 IIIb型7 5 IV型69 张柏和 2002年 195例姜小清 2007年 214例 肝门部胆管癌分型及分期 肝总管和左右肝管 名称分型或分期的依据1 Bismuth分型癌肿的解剖学部位2 分期法癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度3 T分期法癌肿部位及范围 门静脉是否受累 有无肝叶萎缩4 AJCC pTNM 分期法手术后病理结果 BismuthH分型 BismuthH 1988 Gazzanign的 分期法 Gazzanign分期依据I期肿瘤限于胆管 无门静脉及肝动脉侵犯 期肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉 期 a期 肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部 b期 肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉 期 肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部 T分期法 T分期法依据T1期肿瘤局限在肝管分叉部和 或右或左肝管 无门脉受累或肝叶萎缩T2期肿瘤局限在肝管分叉部和 或右或左肝管 伴有同侧肝叶萎缩 无门静脉受累证据T3期肿瘤局限在肝管分叉部和 或右或左肝管 同侧门静脉分支受累 伴有或无同侧肝叶萎缩 无门静脉主干受累 阻塞 浸润 T4期出现下列情况者 肿瘤累及左右肝管达双侧2级肝管 门静脉主干为肿瘤浸润性包绕 AJCC胆管癌 pTNM 分期法 T1指癌肿侵犯胆管上皮下结缔组织 Tla 或肌纤维层 Tlb T2指癌肿侵犯胆管肌纤维周围结缔组织 T3指癌肿累及邻近组织 N1指胆囊管 胆总管周围和 或肝门部淋巴结转移 N2指癌肿转移至胰周 十二指肠旁 门静脉周围 腹腔干 肠系膜上淋巴结和 或胰十二指肠后淋巴结转移 M0指无远处转移 M1指有远处转移 胆系肿瘤的实验诊断方法 血清 DBil 正常 800umol L CEA CA19 9 90 507u ml 影像学 B超 CT CTRCP MRCPERCP PTC 血管造影 肿瘤相关抗原检测 迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物CEA CA50和CA19 9在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆汁中均可升高以血清CA19 9价值较高 当CA19 9 100U ml时诊断胆管癌的敏感性为75 特异性为80 公式CA19 9 CEA 40 对胆管癌的诊断准确率为86 在胆道感染得到控制时 血CA19 9 222U ml时应高度怀疑为胰胆管癌 B超 无创 可重复检查为首选检查肝内胆管中重度扩张 肝门区肿块回声 内镜超声 可清晰地显示胆管壁结构 肝门区肿块 胆管壁外病变 局部转移和血管受犯情况分辨率高 不受气体干扰 可弥补B超的不足 但在上段胆管癌中应用价值不如中下段胆管癌 常规动态CT 可清晰显示肝内胆管扩张 肝门区肿块 胆管和血管受犯范围和程度 肝内外转移情况和肝叶增大 萎缩综合征无创 图像清晰 分辨率高 对术前分期和切除可能性的判断优于B超 广泛应用 CT示 肝内胆管扩张 呈 蝴蝶征 肝门部胆管 结节型 CT示肝门部结节状软组织块影 增强后不规则中度强化 螺旋CT血管成像 重建后可获得清晰的肝动脉 门静脉血管成像图无创 对判断血管受犯 能否手术切除价值与彩超相近 可替代血管造影 MRI 肝门区肿块在T1加权时为低信号 T2加权时高信号 增强扫描可有强化软组织分辨力和清晰度高于CT 无创 可任意断层 但操作复杂 价格贵 MRCP 用MR的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的影像 对胆管受犯范围和程度可作出精确判断无创 无需胆道造影剂 不受血清胆红素水平和肝内胆管 分割 影响 可替代PTC 应用价值高 值得推广 正常胆道的磁共振胆道成像 MRCP 表现 PTC 肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损 可清晰地显示近段胆管的受犯范围和程度 对判断能否手术切除和术式选择有一定价值可用于PTCD或放置镍钛记忆合金内支架不足 肝内胆管常呈 分割 现象 单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查 有出血 感染和胆瘘等并发症 应用明显减少 ERCP 能显示远段胆道系统 胆道不完全性梗阻时可显示肝内胆管 当梗阻严重时 常不能显示肝内胆道树对肝门部胆管癌诊断价值不如PTC 可有胆道感染等严重并发症 应用少 可经ERCP放置镍钛记忆合金内支架 PET 可清晰显示小的病灶 1cm 和转移灶灵敏度高 对判断有无转移 能否切除等有较高价值 但费用昂贵 术前细胞组织学诊断 经PTCD或ERCP采用细针穿刺 细胞刷刷取细胞 胆汁脱落细胞和活检钳活检等组织细胞学检查方法诊断的阳性率为45 85 不足 敏感性较差 假阴性率高 并可出现胆漏 胆管炎等并发症 肝门部胆管癌的鉴别诊断 良性疾病1 肝内胆管结石及狭窄2 原发性硬化性胆管炎3 Mirizzi综合征 Matson综合征 良性息肉4 手术后胆管狭窄恶性疾病1 转移性肿瘤 胰癌 胃癌 淋巴系统肿瘤2 肿瘤侵犯 胆囊癌 胆囊管癌3 胆总管中下段癌 胰头癌4 管腔阻塞 肝细胞癌 肝管内癌栓 肝门部胆管癌 I型 肝门部胆管癌 II型 肝门部胆管癌 IIIa型 肝门部胆管癌 IIIb型 肝门部胆管癌 IV型 胆管恶性肿瘤 硬化型 狭窄 闭塞结节型 隆起乳头型 肿物 占位侵润型 广泛狭窄癌栓型 充盈缺损 提高肝门部胆管癌手术切除率的几点经验 合理的手术方案I II型 肝门部胆管癌骨骼化切除 肝门胆管空肠吻合IIIa b型 肝门部胆管癌骨骼化切除 右 左半肝切除 全尾状叶 左 右肝门胆管空肠IV型 肝门部胆管癌骨骼化切除 扩大右 左半肝切除 全尾状叶 左 右肝门胆管空肠或者肝门部胆管癌姑息切除 胆管内支架 肝门板空肠吻合 手术后放疗 经验 肝门胆管癌根治术 我们的经验 分两步走 三项检查法第一步 通过病史 化验 B超筛选 确定为肝门阻塞性病变 排除结石 损伤 肝门部转移性肿瘤 第二步 采用三项检查 1 血清CA19 9值测定 若 222U ml 2 电脑彩超 3 CT或MRI MRCP如两项以上检查结果提示肿瘤征象 则可基本确诊为肝门部胆管癌 中下段胆管癌的诊断 影像学诊断 薄层增强CT 十二指肠镜 内镜超声价值较高胆汁脱落细胞 CEA CA19 9 CA72 4 K ras检测等 尚有争议的几个问题 术前是否减黄 肝移植治疗肝门胆管癌ERCP在胆道肿瘤中的应用指征 取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作术前减黄已非必需 仅在病人一般情况差 不能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用方式 PTCD 经十二指肠镜插入鼻胆管或临时胆道支架引流 手术引流 术前是否减黄 肝移植 适应证 对肝功能不全不能耐受根治性切除术 肿瘤局部受犯范围大 BismuthIV型 且无其他部位转移者手术死亡率为10 5年生存率为23 53 术后复发率较高 5年内复发率约30 50 到目前为止 尚缺乏大宗资料证实 在无有效的辅助治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段 ERCP在胆道肿瘤中的应用问题 肝门部胆管癌 采用 两步三项检查法 已能作出诊断 有手术指征并无手术禁忌时 应直接手术探查MRCP可替代ERCP的诊断价值ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁 如失败则应尽早手术或行PTCD引流 预防急性胆管炎发作 中下段胆管癌 插管困难且易诱发急性胰腺炎 甚至使患者失去手术机会 应慎用经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位 可行活检 超声内镜 不必再插管造影ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁 如失败则应