新生儿缺氧缺血性脑病ppt课件 (2).ppt

新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxie ischemicencephalopathyHIE 1 概述 新生儿缺氧缺血性脑病是指围产期窒息缺氧导致的脑缺氧缺血性损害 是新生儿的重要死因之一 可产生永久性神经功能障碍 脑瘫 癫痫 智力低下 痉挛及共济失调 2 我国每年出生的新生儿有7 10 140 200万 发生窒息 其中有1 3的窒息儿死亡 30万左右的窒息儿留有不同程度的后遗症 3 一 病因 1 缺氧因素 围产期窒息是主要原因 反复呼吸暂停 严重呼吸系统疾病 胎粪吸入综合症 RDS 2 缺血因素 重度心力衰竭 心跳骤停或严重心动过缓 各种病因引起的周围循环衰竭 4 二 病理 1 脑水肿2 脑组织坏死3 颅内出血 5 6 1 脑水肿 当缺氧发生并持续存在时 脑内供血减少 前脑循环血管收缩导致的大脑半球血供减少致脑水肿 脑容积增大 灰白质界线不清 脑室受压 继之坏死 液化 7 2 脑组织坏死 选择性神经原坏死常见部位 大脑皮质 基底节损伤 脑干损伤 小脑损伤等 8 3 脑出血 与缺氧 酸中毒 脑血管内皮损伤 脑内血流动力学变化有关 早产儿 常见双侧室管膜下 生发基质出血 波及脑室内出血 严重脑实质出血 足月儿 常见脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血 也可见小脑及丘脑基底节出血 9 脑室周围白质软化 早产儿多见为缺氧性损害 脑室周围白质是脑血液供应的最末端 最易受血流动力学改变的影响 脑梗死 由于脑区域性血液供应障碍 灌注减少所致 48小时梗死灶坏死 数周后软化形成囊腔 10 三 发病机制 1 脑血流改变2 脑水份分布改变3 脑组织代谢改变 11 1 脑血流及水份改变 分娩期窒息器官血流再分布肺心不同器官受累肾脑脑正常胃肠道肾上腺脑缺氧脑水份分布改变脑血流改变细胞性脑水肿多灶性组织缺氧脑的不同程度改变血管源性水肿多灶性组织坏死脑 瘢痕性脑回颅内压增高脑水肿广泛性脑坏死颅内出血 12 当窒息缺氧为不完全性时 体内出现器官间血液分流以保证脑组织血流量 13 如缺氧继续存在 这种代偿机制失败 脑血流灌注下降 遂出现第2次血流重新分布 即供应大脑半球的血流减少 以保证丘脑 脑干和小脑的血灌注量 此时大脑皮层矢状旁区和其下面的白质 大脑前 中 后动脉灌注的边缘带 最易受损 14 如窒息缺氧为急性完全性 上述代偿机制均无效 脑损伤发生在代谢最旺盛部位即丘脑及脑干核 而大脑皮层不受影响 亦不发生脑水肿 15 缺氧及酸中毒还可导致脑血管自主调节功能障碍 形成压力被动性脑血流 当血压升高过大时 可造成脑室周围毛细血管破裂出血 低血压时脑血流量减少 又可引起缺血性损伤 16 缺氧 大量葡萄糖酵解 乳酸和CO2 低血糖脑组织的葡萄糖耗尽脑能量供应 钙通道开放细胞膜通透性破坏小血管痉挛 脑循环障碍脑水肿阻碍脑血流灌注钙内流 还原氧脑缺氧缺血 氧自由基 血液再灌流脑细胞受损脑细胞死亡 2 脑组织能量代谢障碍 17 四 临床表现 1 意识障碍2 肌张力异常3 原始反射异常 18 4 病情严重时 有高颅压表现 前囟张力增高 颅缝分离 常伴有不同形式的惊厥 重度脑病多出现脑干症状 中枢性呼吸衰竭 呼吸节律不整 呼吸暂停 瞳孔缩小或扩大 对光反射迟钝或消失 眼球震颤等 19 轻度 出生24小时内症状最明显 常呈现淡漠与激惹交替 或过度兴奋 有自发或刺激引起的肌阵挛 20 颅神经检查正常 肌张力正常或增加 Moro反射增强 其他反射正常 瞳孔扩大 心率增快 无惊厥 脑电图正常 3 5天后症状减轻或消失 很少留有神经系统后遗症 21 中度 24 72小时症状最明显 意识淡漠 嗜睡 出现惊厥活动 1 2周后可逐渐恢复 但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后差 22 重度 初生至72小时症状最明显 昏迷 深浅反射及新生儿反射均消失 肌张力低下 瞳孔固定无反应 有心动过缓 低血压 呼吸不规则或暂停 常呈现去大脑状态 脑电图呈现爆发抑制波形 死亡率高 幸存者每留有神经系统后遗症 23 HIE分度 24 五 诊断及鉴别诊断 25 辅助检查 1 CT检查 最佳时间为2 3天内 正常足月儿脑白质CT值在20Hu以上 18Hu为低密度 26 HIE据CT检查分度 轻度 散在局灶低密度影分布2个脑叶内 中度 低密度影超过2个脑叶 灰白质对比模糊 重度 弥漫性低密度影 灰白质界线消失 基底节小脑密度正常 HIE常伴有蛛网膜下腔出血 脑室内或脑实质出血 27 2 B超 对脑室及其周围出血有特异性 3 核磁共振 MRI 可显示颅后窝及脑干等CT及B超不易探及的部位 4 脑电图 有助惊厥的诊断 28 5 血清磷酸肌酸激酶同工酶 CPK BB 正常值 10U L 脑组织受损时升高 6 神经元特异性烯醇化酶 NCE 正常值 6ug L神经元受损酶活性升高 29 轻度 30 轻度 31 轻度 32 轻度 33 轻度 34 中度 35 中度 36 中 重度 37 中 重度 38 中 重度 39 重度 40 重度 41 重度 42 重度 43 重度 44 重度 45 重度 反转征 46 重度 反转征 47 重度 反转征 48 重度 反转征 49 出血 50 出血 51 皮质及皮质下白质软化 52 53 54 大脑动脉供血区域的分布 55 脑梗塞 56 六 治疗 1 治疗原则2 生后3天内的治疗3 生后4 10天的治疗4 生后10天后的治疗5 新生儿期的干预6 新生儿期后治疗 57 1 治疗原则 58 2 生后3天内的治疗 1 三项支持疗法 2 三项对症处理 59 1 三项支持疗法 维持良好的通气功能是支持疗法的中心 保证PaO2 7 98 10 64Kpa 60 80mmhg PCO2和PH值在正常范围 维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施 使心率和血压保持在正常范围 60 维持血糖在正常高值 5 0mmol L 约75 100mg 天 葡萄糖输入速度6 8mg kg min为宜 61 2 三项对症处理 控制惊厥 首选苯巴比妥 负荷量为20mg kg 于15 30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥 1小时后可加10mg kg 12 24小时后给维持量3 5mg kg 负荷量最大可达30mg kg 维持量为3mg kg 天 62 肝功能不良者 改用苯妥英钠 顽固性抽搐者加安定0 1 0 3mg kg 次 极量0 5mg kg 次 静脉滴注 或加用水合氯醛 50mg kg灌肠 有兴奋易激惹儿可早期用苯巴比妥10 20mg kg 63 治疗脑水肿 每日总液量不超过60 80ml kg 速度控制在3ml kg h 第1天用速尿1mg kg静注 囟门紧张或膨隆 用20 甘露醇0 25 0 5g kg静注 4 6小时一次 连用3 5天 一般不主张用糖皮质激素 64 消除脑干症状 及早用纳络酮剂量0 05 0 1mg kg静注 随后改为0 03 0 05mg kg静滴 维持4 6小时 连用2 3天或用至症状明显好转 其他 65 3 生后4 10天的治疗 促进神经细胞代谢药物 生后24小时便可用胞二磷胆碱100 125mg d或丽珠赛乐 国产脑活素 2 5ml d静注 加入50ml液体内 复方丹参注射液 6 10ml d 上述药连用10 14天为1疗程 66 4 生后10天后的治疗 1 脑活素 神经节苷脂 脑细胞生长肽 反复用2 3个疗程 2 加强新生儿期干预 如肢体按摩 被动运动等 3 维持水 电解质平衡 供给足够的奶量和热量 做好基础护理 67 5 新生儿期的干预 1 视觉刺激 2 听觉刺激 3 触觉刺激 4 前庭运动刺激 68 6 新生儿期后治疗 对遗留有后遗症的按年龄及发育缺陷进行功能训练 并从心身 行为 情绪 喂养综合治疗基础上进行早期干预 69 七 预后 凡气管插管经过2分钟后仍无自主呼吸 频繁惊厥不能控制 神经症状持续1周仍未减轻或消失 脑电图异常 血清CPK BB持续增高者预后均不良 幸存者遗留有不同程度的神经系统后遗症 重者死亡 70 病例 患儿男 4小时 以 生后青紫4小时 入院 患儿G1P1 36W妊娠 羊水早破48小时 剖腹产 产前胎儿宫内窘迫 术中见羊水 度污染 脐带绕颈2周 生后Apgar评分1分钟5分