美国心脏病学会╱美国心脏学会.doc

美国心脏病学会/美国心脏学会成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2005年8月）ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult（2005）Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA, Chair北京安贞医院 韩智红 姚海木张晓霞 吕 强 译北京安贞医院 吴学思 审校目录序言1. 前言2. 心力衰竭作为临床综合征的特点2.1. 心力衰竭的定义2.2. 心力衰竭是一种症状性疾病2.3. 心力衰竭是一种不断发展的疾病3. 有心力衰竭表现患者的临床评价3.1. 患者的最初评价3.1.1. 识别心力衰竭患者3.1.2. 识别患者结构与功能的异常3.1.3. 引起心力衰竭的原因评价. 病史与体格检查. 实验室检查. 冠心病可能性的评价. 心肌病可能性的评价3.2. 患者的进一步评价3.2.1. 功能评价3.2.2. 容量状态评价3.2.3. 实验室评价3.2.4. 预后评估4. 治疗4.1. 有发展为心力衰竭高度危险的患者（阶段A）4.1.1. 控制危险因素. 治疗高血压. 治疗糖尿病. 治疗代谢综合征. 治疗粥样硬化性疾病. 控制可能引起心肌损伤的情况. 其他措施4.1.2. 结构异常的早期识别4.2. 有心脏结构异常或重塑但尚无心力衰竭症状的患者（阶段B）4.2.1. 心血管事件的预防. 急性心肌梗死的患者. 有心肌梗死病史但LVEF正常的患者. 高血压与左室肥厚的患者. 没有症状的慢性左室收缩功能不良患者. 无症状的严重瓣膜病患者4.2.2. 心力衰竭的早期识别4.3. 目前或曾经有心力衰竭症状的患者（阶段C）4.3.1. LVEF减低的患者. 一般措施. 常规药物.1. 利尿剂.2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂.2.1. 血管紧张素转化酶抑制剂.2.2. 血管紧张素受体阻滞剂.2.3. 醛固酮受体拮抗剂.3. -肾上腺素能受体阻滞剂.4. 洋地黄.5. 抗室性心律失常药物与猝死的预防. 特定的患者可考虑应用的方法.1. 硝酸异山梨酯.2. 肼苯哒嗪.3. 肼苯哒嗪与硝酸异山梨酯.4. 心脏再同步化治疗.5. 运动训练. 正在进行研究的药物与治疗.1. 呼吸支持技术.2. 体外反搏.3. 加压素受体拮抗剂.4. 植入式血流动力学监测.5. 心脏支持装置.6. 正在研究的外科方法.7. 奈西立肽. 未证实有效与不支持应用的药物和治疗.1. 营养补充与激素治疗.2. 间断静脉正性肌力药物4.3.2. LVEF正常的心力衰竭患者. 患者的识别. 诊断. 治疗原则4.4. 终末期顽固性心力衰竭患者（阶段D）4.4.1. 体液潴留的治疗4.4.2. 神经体液抑制剂的使用4.4.3. 静脉血管扩张剂和正性肌力药物4.4.4. 机械和外科方法5. 特殊人群的治疗5.1. 女性和男性5.2. 种族问题5.3. 老年患者6. 有伴随疾病的心力衰竭患者6.1. 心血管疾病6.1.1. 高血压、高脂血症与糖尿病6.1.2. 冠状动脉疾病6.1.3. 室上性心律失常6.1.4. 血栓栓塞事件的预防6.2. 非心血管疾病6.2.1. 肾功能不全6.2.2. 肺部疾病6.2.3. 肿瘤6.2.4. 甲状腺疾病6.2.5. 丙型肝炎与HIV6.2.6. 贫血7. 终末期问题8. 临床指南的实施8.1.医疗人员个人的治疗干预8.2.疾病治疗系统8.3.工作实绩检测8.4.全科医生与心脏科医生的作用参考文献序 言疾病的诊断、治疗或预防手段应用于临床的过程中，医务人员对这些诊断步骤与治疗的评价起重要的作用。严谨专业地分析正性或负性的相关资料有助于制定指南，从而提高治疗的有效性，改善患者的预后，并通过最有效的治疗而降低医疗费用。美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）从1980年开始联合制定心血管领域的指南，具体工作由ACC/AHA临床指南专家委员会实施，其作用是建立并修改心血管领域重要的疾病与措施的实施指南。相关专题的专家来自这两个学会，负责综合相关资料并撰写或修改相应的指南。该过程还包括了其他一些医务工作者和相关组织的成员。撰写组重点负责完成正式的文献综述，权衡支持与反对某项治疗或措施的证据和综合已有资料估测预后。患者的特殊情况、伴随疾病和患者对某些观念的喜好可能对检查和治疗的选择、随访的频率及效费比产生影响。如果可能，还应考虑研究中的花费情况，但是，有效性与临床预后是制定指南最首要的依据。ACC/AHA临床指南专家委员会尽量避免偏袒有争议的观点或编写人员的个人观点，特别是要求所有编写人员公开评价不同的观点。这些观点经过高级专家委员会评审，并在每次会议中口头告知所有编写人员，如有变化，编写组会根据情况进行制定。临床指南制定的目的是指导帮助临床医生对于特定疾病与临床状态的诊断、治疗或预防。这些指南反映的是专家根据目前有证据的资料达成的一致建议，目的是尽量满足大多数患者在大多数情况下的需要，改善患者的治疗情况及使患者获得最大益处，对于某个特定患者的最终判断应根据患者的具体情况由医生与患者决定。这些指南有ACC和AHA管理部门批准发行，并通过美国胸科学会、国际心肺移植学会与心脏节律学会的同意。ACC/AHA指南工作组在指南发行后每年回顾一次，直至重新制定、修改或撤出。本指南的摘要将同时发表在2005年9月20日的美国心脏病学会杂志（JACC）与循环杂志（Circulation）上。其全文公布在ACC（）与AHA（）网站上，可通过上述两个组织获得全文和摘要。ACC/AHA临床指南专家委员会主席Elliott M. Antman，MD，FACC，FAHA1. 前言心力衰竭已成为美国主要的公共卫生问题。美国的心力衰竭患者约有500万，每年新增55万1，并可造成每年1200-1500万次临床就诊，总住院天数达650万2。1990年至1999年，以心力衰竭作为首要诊断的年住院次数由81万增加到100万，作为首要诊断或次要诊断的由240万增加到360万3，2001年，死于心力衰竭的患者约有5.3万。尽管心力衰竭的治疗有很大的进展，但死于心力衰竭的患者数目还在逐步上升，其部分原因是由于急性心肌梗死治疗的进步，存活者增多1。心力衰竭主要是一种老年人疾病4，因此人口的老龄化也是心力衰竭发生率增加的原因。年龄超过65岁的老年人中，心力衰竭的发生率约为1%1，因心力衰竭住院的患者约80%年龄大于65岁5。心力衰竭已成为最常见的医疗卫生诊断相关人群（dignosis-related group），用于心力衰竭诊断与治疗的医疗支出高于其他疾病6。2005年其直接与间接花费约为279亿美元1，每年应用于心力衰竭药物治疗的花费约为29亿美元1。ACC与AHA于1995年首次公布了心力衰竭的诊断与治疗指南，并于2001年进行了修订7，从那时起，围绕此种常见、花费高、致残并潜在致死的疾病，开展了大量有关药物与非药物治疗的研究，可选择的治疗方法增加，这种增加使得临床决策更难作出，起始治疗的时机、次序，以及各种治疗合用的合理性尚未确定。对于存在LVEF正常的心力衰竭患者这一认识也在不断增加，对于这一部分重要人群的有证据依据的治疗还很少这一事实，也广为重视。由于这些原因，两个组织认为应该重新评价并修订指南，对于心力衰竭治疗最佳选择的认识尚不完善，有待于不断补充与修订。写作组包括15名成员，代表了ACC与AHA，以及美国胸科医师学会、美国心力衰竭学会、国际心肺移植学会、美国家庭医生学会和美国内科医师学会。包括学术与个人实践中的问题。该指南的审阅人包括ACC指定的3名、AHA指定的3名、美国家庭医生学会指定的1名、美国胸科医生学会指定的2名、美国内科医生学会指定的1名、美国心力衰竭学会指定的4名、国际心肺移植学会指定的1名，还有的9名来自ACC/AHA心力衰竭执行委员会、ACC/AHA急性心肌梗死指南制定修改委员会、ACC/AHA/ESC房颤指南制定委员会、ACC/AHA冠脉旁路手术指南委员会、ACC心力衰竭标准委员会、AHA治疗质量与预后研究委员会、AHA心力衰竭与移植委员会。在ACC与AHA的网站上，有2个版本的指南全文，其中1个版本将建议中的变化作为重点，即只将2005年版与2001年版中建议的不同点罗列出来，而省去了那些支持改变的证据与图表。在2001年版中，撰写组采用了一种新的心力衰竭的分级方法，该方法同时强调心力衰竭的发生与进展，因此它将心力衰竭分为4个阶段。前2个阶段（阶段A与B）的患者并无心衰，但是医务工作者应该重视的发生心力衰竭的高危人群，阶段A与B最好的定义是具有发生心力衰竭高度危险的患者，例如，冠心病、高血压、糖尿病而未有左室功能受损、心肌肥厚或心腔几何形态变形的患者属于阶段A；而有左室肥厚和/或左室功能受损的无症状患者属于阶段B；阶段C为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构改变的患者（大多数的心衰患者属于此类）；阶段D为顽固性心力衰竭需要特殊加强的治疗者，如应用机械循环支持、液体移出操作、持续静脉正性肌力药物、心脏移植或新发明的与正在研究的外科方法、临终关怀等。该分级方法包括了将会发展为心力衰竭的有危险因素和心脏结构变化的阶段，在左室功能不全或症状出现之前便采取治疗措施可降低心力衰竭的病残率和死亡率。该分级方法是纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方法的补充而不是替代，NYHA分级是对该分级中的阶段C与D的患者症状严重性的分级。多年来已经认识到NYHA分级具有医生的主观判断，而且短时间内可以有很大变化，不同级别的病情治疗差异不大。因此，委员会认为需要一种稳定的阶段分级系统来客观地评价患者饿的病情进展情况，针对不同阶段进行相应的治疗。根据新的分阶段方法，患者的病情可能不进展或只能向更高一级进展，疾病可通过治疗减慢或停止进展，但一般不会发生自发的逆转。例如，一个有临床症状的心力衰竭患者（阶段C）随着治疗或疾病的进展可以有不同的症状分级（NYHA），但他永远也不会回到阶段B（从未发生心力衰竭），阶段C所推荐的治疗他全部适用，尽管他的NYHA分级是级。这种新的分级方案扩展了我们对心力衰竭的思路，与其他一些疾病的分级方法有些类似（例如肿瘤的分级方法）。ACC/AHA对于建议分类与证据等级的描述如下。建议分类：类：有证据和或共识证实采取的诊断措施治疗实用并有效。类：采取的措施治疗的实用性和有效性的证据有矛盾和或观点有分歧。a类：证据观点倾向于实用有效。b类：证据观点不倾向于实用有效。类：有证据和或共识证实采取的措施治疗无实用性无效并且在某些病例可能有害。证据等级：A级：资料来自多项随机临床试验或荟萃分析；B级：资料来自单个随机临床试验或大的非随机研究；C级：专家共识的意见和或小规模的研究。本指南的建议尽可能采用循证医学作为证据，相关的医学术语应用英语的表达方式经过一系列计算机检索（包括Medline和EMBASE）并人工检索了一部分文章，所列出的参考文献具有代表性但并非全部。对于某类药物的建议也是指具体有循证医学证据证实有效的药物，除非公认这类药物有广泛的类效应。委员会把本指南的重点锁定为心力衰竭的预防及成人LVEF正常或减低的慢性心力衰竭患者的诊断与治疗。本指南没有涉及急性心力衰竭，后者需要制定专门的指南，并且在ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死指南8及ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南20039中有部分论述。本指南还排除了儿童的心力衰竭，因为儿童心力衰竭的基础疾病与成人不同，并且尚没有包括儿童的治疗心力衰竭的对照研究。本指南也不包括主要由瓣膜病（见ACC/AHA心脏瓣膜病治疗指南7）或先天性心脏病引起的心力衰竭，不包括对心脏特异性疾病（例如血色素沉着症、结节病或淀粉样变性）的治疗建议。本指南的目的是帮助医务工作者在心力衰竭的预防、诊断和治疗方面提供可选用的方法，为的是在多数情况下满足多数患者的需求，但对于特定患者的最终决定还需医务人员根据情况加以确定。本指南并未从社会学观点上分析费效学，也不能帮助建立合理利用医疗资源的政策，事实上本指南并未考虑资源不足的问题，没有给政策制定者提供资源分配的信息。本指南描述的治疗策略是对每个患者可采纳的治疗方法的罗列，每个患者都是独特的，不仅是因为其心力衰竭的病因与过程不同，还包括其个人和社会对这种疾病的观念。指南只能罗列出有证据依据的决定或建议，这也是本指南的目的。2. 心力衰竭作为临床综合征的特点2.1. 心力衰竭的定义心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭的主要临床表现是引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与肢体水肿。它们都可损害患者的功能状态和生活质量，但是这两种表现不一定同时出现，有些患者运动受限但是无明显液体潴留，而另一些患者则主要表现为水肿，但是无明显呼吸困难或疲乏。由于并非所有患者在初次或接下来的评估时都有容量负荷过重，因此目前主张应用“心力衰竭”（heart failure）这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”。心力衰竭这一临床综合征可以由于心包、心肌、心内膜或大血管疾病所致，但是大多数患者有左心室心肌功能受损的症状。心力衰竭有一个很宽的左心室功能异常谱：从心腔大小正常和左室射血分数（LVEF）代偿到心腔严重扩张和/或射血分数显著下降。不管LVEF如何，多数患者同时存在收缩功能异常和舒张功能异常。与LVEF值减低的患者相比，LVEF正常的患者自然史不同，因而需要采用不同的治疗策略，尽管对此还存争议。在西方国家，冠状动脉疾病、高血压病和扩张型心肌病是心力衰竭的主要原因。约30%的扩张型心肌病患者是有遗传背景的11。瓣膜病仍是心力衰竭的常见原因，事实上，几乎所有的心脏疾病最终都会发展为心力衰竭综合征。应当强调，心力衰竭并不等同于心肌病或左心室功能不全，心肌病或左心室功能不全用于描述发生心力衰竭的可能的结构或功能的原因。相反心力衰竭是一个以特异症状（呼吸困难和疲乏）和体征（液体潴留）为特征的临床综合征。没有能够做出心力衰竭诊断的单一检查，因为它是一个需要根据仔细询问病史和体格检查才能做出的一个综合的临床诊断。2.2. 心力衰竭是一种症状性疾病NYHA首先制订出最常应用于心力衰竭功能受损程度的NYHA分级方法。该分级系统依诱发症状的活动程度将患者分为下列4级中的1级：静息状态下有心力衰竭症状（4级），稍活动即有症状（3级），日常活动后有症状（2级）、日常活动不受限制（1级）。尽管功能性分级可能随着时间而恶化，但是，多数心力衰竭患者并不典型地表现为症状持续加重。相反，即使在药物没有变化的情况下，症状的严重程度可呈现波动，而且在心室功能参数没有明显改变时，药物和膳食的变化可以明显改善病情的恶化或功能状态。一些患者会出现明显的恢复，这种恢复可表现在结构与功能两个方面，通常持续的改善是与药物治疗相关的，并且这种治疗应是终生的。慢性心力衰竭患者运动耐量降低的机制尚未得到阐明。尽管一般认为心力衰竭是一种血流动力学障碍，但是许多研究显示，心脏功能参数与心力衰竭症状之间的关系并不密切。LVEF非常低的患者可能没有症状，而LVEF代偿的患者可有严重的症状。EF值与功能受损的程度之间不一致的机理尚未得到阐明，但是可以部分用心室扩张性改变、瓣膜返流、心包受限、心脏节律、传导异常和右心室功能变化来解释11。此外，对于非卧床患者，许多心脏以外的因素与运动耐量受限有密切关系。这些因素包括但不仅限于周围血管功能、骨骼肌生理、肺动力学、神经体液因素、自主神经活性和肾脏对钠的处理方面的变化。这些心脏以外因素的存在，可以解释为什么在慢性心力衰竭患者药物治疗后产生血流动力学状态改善的同时，并未立即或一定反应为临床状态的改善。尽管药物干预治疗能够迅速改善血流动力学参数，但是体征和症状的改善缓慢，需要数周或数月，或完全没有改善。2.3. 心力衰竭是一种不断发展的疾病左心室功能不全可开始于一些损伤或应激时，一般是一个进展的过程，即使是在心脏没有新发现损害的情况下。这种变化的主要临床表现是左心室几何形状和结构上的改变，例如，心脏扩大和/或心肌肥厚，继而变成球形，这一过程称为心脏重塑。心腔的这种大小与形态的变化不仅增加衰竭心脏室壁的血流动力学张力与降低其机械性功能，而且还加重了二尖瓣返流的严重程度。这些效应反过来又加重重塑过程。心脏重塑一般先于症状发生前（有时可数月甚至数年），症状出现后持续存在。并且尽管治疗，但是症状持续恶化。冠心病、糖尿病、高血压或新发房颤可能导致心力衰竭的进展。结构异常的进展可导致3种后果：1）患者在发生症状前死亡（阶段A或B）；2）患者发展为治疗可控制的症状；或3）患者死于心力衰竭进展。猝死可在任何时候发生。尽管许多因素参与加剧左室重塑过程，但有证据表明内源性神经体液系统激活在左室重塑与心力衰竭进展中起着重要作用。心力衰竭患者循环中或组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、内皮素、血管加压素和各种细胞素的水平升高，上述单独或共同的作用对心脏的结构和功能产生不良影响。这些神经激素因素不仅通过导致钠潴留和周围血管收缩，增加对心室的血流动力学压力，而且对心肌细胞产生直接的毒性作用，刺激心肌纤维化，结果进一步改变衰竭心脏的结构及损害其功能。神经体液的激活可直接损害心肌细胞与间质，改变这些细胞的功能与表型。如前言中所言，心力衰竭的进展可分为4个阶段。这种分期系统认为，心力衰竭象冠状动脉疾病一样，有明确的危险因素和结构基础；心力衰竭的进展包括无症状期和有症状期；针对每一期的特殊治疗可降低心力衰竭的发生率和死亡率。（图1）。 心力衰竭的危险因素 心 力 衰 竭治疗目标-治疗高血压-鼓励戒烟-治疗脂质紊乱-鼓励有规律运动-不鼓励饮酒和药物滥用-控制代谢综合征药物-有血管疾病或糖尿病的适合患者应用ACEI或ARB治疗目标-A期的所有措施药物-在合适的患者中使用ACEI-在合适的患者中使用阻滞剂治疗目标-A期和B期的所有措施-饮食限盐常规使用的药物-液体潴留时应用利尿剂-ACEI-阻滞剂特定患者应用的药物-醛固酮拮抗剂-ARBs-洋地黄-肼苯哒嗪/硝酸盐特定患者应用的装置-双室起搏-ICD治疗目标-A、B、C期的所有措施-重新决定，恰当的关注条件-晚期患者的关注治疗-特别的手段心脏移植慢性正性肌力药物机械性辅助装置试验性的手术或药物A期心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状B期器质性心脏病但是没有心力衰竭症状C期器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状D期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭例如，患者有：-高血压病-冠状动脉疾病-糖尿病-肥胖-代谢综合征或-患者使用心脏毒性药物-患者有家族性心肌病例如，患者有：-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH与EF减低-无症状性瓣膜病例如，患者有：-已知的器质性心脏病和-呼吸困难、疲乏和活动耐量降低例如：患者：尽管采用强化药物治疗但是静息状态仍有明显心力衰竭症状（例如那些反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院的患者）器质性心脏病发生心力衰竭症状静息时发生难治性心力衰竭症状图1心力衰竭的分期和治疗原则3. 有心力衰竭表现患者的临床评价有心力衰竭表现患者初诊时的临床评价建议类1采集完整的病史和进行全面体格检查，以确定可导致心力衰竭发生或加速心力衰竭进程的心性和非心性疾病或行为（证据：C）。2仔细询问患者目前和过去饮酒、违禁药物应用史，目前或过去标准或“替代疗法”和化疗药物的应用情况（证据：C）。3初诊时应评估患者完成日常生活中的能力和期望达到的运动能力（证据：C）。4对患者的初次检查应包括容量状态的评估、体位性血压变化，测量体重与身高和计算体重指数（证据：C）。5初诊进行全血记数、尿分析、血清电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂、肝功能检查和促甲状腺素（证据：C）。6所有患者初诊时均应行12导联心电图和X线胸片（前后位与侧位）检查（证据：C）。7患者初诊时应行二维及Doppler超声心动图检查来估测LVEF、左室大小、室壁厚度与瓣膜功能。心室核素显像可用来测定LVEF及容积（证据：C）。8无血管重建治疗禁忌症的心绞痛或有严重缺血的患者行冠脉造影检查（证据：B）。a类1在有不能确定是否心性原因引起的胸痛，并且未做过冠状动脉解剖评估和没有血运重建治疗禁忌症的患者考虑做冠脉造影检查（证据：C）。2在已知或怀疑冠状动脉疾病并且无血运重建治疗禁忌症的的患者，虽然没有心绞痛，可考虑做冠状动脉造影心导管检查（证据：C）。3已知冠状动脉疾病但无心绞痛的患者，如无血管重建治疗的禁忌症，行无创影像检查确定缺血和存活心肌（证据：C）。4心力衰竭原因不明时，极限量运动试验同时测量或不测量呼吸性气体交换和/或血氧饱和度，可以帮助确定心力衰竭是否是运动受限的原因（证据：C）。5极限量运动试验同时测量呼吸性气体交换，以确定适合做心脏移植或其他先进治疗的高危患者（证据：B）。6对特定的患者筛查血色素沉着症、睡眠呼吸障碍或HIV（证据：C）。7对可疑的患者行类风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤的检查（证据级别：C）。8怀疑有影响治疗的特殊诊断的患者可行心内膜活检（证据：C）。9临床诊断尚未确定的急诊患者可测定BNP（证据：A）。b类1心力衰竭和左室功能不全的患者做无创影像检查确定冠状动脉疾病的可能性（证据：C）。2有心肌梗死病史和心电生理检查可诱发出室速的心力衰竭患者，可行Holter监测（证据：C）。类1心力衰竭患者常规使用心内膜活检（证据：C）。2常规使用信号平均心电图检查（证据：C）。3常规测量神经激素水平（去甲肾上腺素或内皮素）（证据：C）。有心力衰竭表现患者随诊时的临床评价建议类1每次就诊时应评估患者完成日常生活中的能力和期望达到的运动能力（证据：C）。2每次就诊时均应评估患者的容量状态与测量体重（证据：C）。3每次就诊时均应仔细询问患者目前的饮酒、吸烟、违禁药物、“替代疗法”和化疗药物的应用情况（证据：C）。a类重复测定EF和结构重塑的严重性可为临床状态改善或从临床事件恢复或正在接受可能对心功能有显著影响的治疗的患者提供有用的信息（证据：C）。b类连续地测量BNP以指导心力衰竭患者治疗的价值尚未确定（证据：C）。3.1. 患者的最初评价3.1.1. 识别心力衰竭患者左心室功能不全或心力衰竭的患者通常以下述3种情况之一就诊：（1）运动耐量减低综合征 许多心力衰竭患者由于呼吸困难和/或疲乏主诉有动耐量降低而就诊。这些症状可发生在静息或运动时，患者和/或医师可能错误地将其归咎为衰老、其他的生理学异常（例如去适应作用）或其他异常（例如肺疾病）。因此，在因呼吸困难或疲乏而运动耐量受限的患者，医师必须确定其主要原因是心力衰竭还是别的异常所致。确定运动耐量降低的准确原因可能非常困难，因为这些疾病可共存于同有个患者，有时候只有在分级运动中通过测量血气交换或血氧饱和度或通过有创的血流动力学测量，才能做出明确鉴别(见ACC/AHA2002运动试验指南12)。（2）液体潴留综合征 患者以下肢或腹部肿胀为首发（或仅有）症状就诊。在这些患者，运动耐量受损可逐渐发生，以致于没有受到注意，除非仔细和专门询问有关日常生活活动量的变化。（3）无症状或另一种心脏疾病或非心脏疾病症状 在评估心力衰竭以外的疾病时（例如，异常心音、心电图或胸部X线片异常、高血压或低血压、糖尿病、急性心肌梗死、心律失常或肺或循环血栓栓塞事件），发现患者有心脏扩大或心力衰竭的证据。3.1.2. 识别患者结构与功能的异常采集完整的病史并且做全面的体检，是评估器质性异常或发生心力衰竭原因的第一步。问诊可发现心肌梗死、瓣膜疾病或先天性心脏病的既往或现在的证据，而检查心脏可提示有心脏扩大、心脏杂音或S3。尽管病史和查体可提供心脏基础性疾病性质的重要线索，但是识别导致心力衰竭的结构性异常，一般需要对心腔或大血管做有创或无创的影象学检查。评估心力衰竭患者最有用的单个诊断手段是二维超声心动图检查加上Doppler血流检查。该检查可以使得医师确定原发性异常是在心肌、瓣膜，还是在心包，是哪个心腔受累。有3个基本问题需要回答：1）LVEF代偿还是减低；2）LV结构正常还是异常；3）有无其他导致临床表现的结构异常，如瓣膜、心包或右心室？这些信息可通过定量地测定EF数值、心室腔径和/或容积、室壁厚度、心腔形状和室壁运动来获得。还应评估右心室的大小与收缩功能以及左房面积和/或容积，还应评价所有瓣膜解剖与血流异常以除外原发瓣膜疾病，应确定瓣膜功能的继发改变，尤其是严重的二尖瓣或三尖瓣关闭不全。由超声心动图得到的非侵入性的血流动力学资料可为EF代偿或减低患者提供重要的补充信息，结合二尖瓣的流入模式、肺静脉的流入模式与二尖瓣前叶的运动速度可提供左室灌注和左房压方面的资料。评价三尖瓣的返流压差与下腔静脉大小及其对呼吸的反应，可估测肺动脉收缩压与中心静脉压。每搏输出量可通过左室流出道大小测量与脉冲多普勒来确定13。但是，在无心力衰竭时，也可表现出上述任一参数的异常，虽然其中没有一个是心力衰竭特异的，但是若全部灌注模式正常则不支持临床心力衰竭。正确理解超声心动图是非常重要的，因为存在一种以上的导致心力衰竭的心脏异常是很常见的。另外，应保留报告做基线对照，因为EF的测量与结构重塑的严重程度可为患者提供临床状态或从临床事件恢复或接受对心脏功能改善有重大影响的治疗后的变化。其他检查可用于提供有关心脏异常的性质和严重程度的信息。心室核素显像可高度准确地测量左室功能和右室射血分数，但是不能直接确定瓣膜异常或心脏肥大。磁共振成像或计算机体层摄影，有助于评估心腔大小、心室质量，发现右室发育不良，或识别心包疾病，还可估测心脏功能与室壁运动（14）。磁共振成像还可识别心肌活性与疤痕组织（15）。胸部平片可用于评估心脏扩大的程度、肺淤血或发现肺血管疾病。12导联心电图可显示既往心肌梗死、左心室肥大、传导异常（如左束支传导阻滞）或心律失常的证据。然而，由于它们的敏感性和特异性低，无论是胸部平片还是心电图，都不能成为确定引起心力衰竭的某一特异性心脏疾病的基本检查手段。3.1.3. 引起心力衰竭的原因评价发现导致心脏结构和/或功能异常的原因是非常重要，因为有些导致左室功能不全的原因是可治疗和/或可逆的。努力寻找原因常常发现许多引起或加重症状的伴发疾病。但是，在许多表现这种综合征患者中寻找心力衰竭原因有时是不可能的，并且有时患者的基础性疾病难以治疗。因此，医师们应当将其重点放在可能提高疗效的诊断上。. 病史与体格检查评估可能的致病因素，从详细询问病史和仔细的体格检查开始（见表2）。医务人员应当询问高血压、糖尿病、脂质异常、吸烟、冠状动脉性、瓣膜性或周围血管疾病、风湿热、心脏杂音和先天性心脏病、心肌病的个人和家族史、纵隔放射、睡眠呼吸障碍、接触心脏毒性药物包括麻黄、抗肿瘤药物，例如，蒽环类抗生素、trastuzumab（Herceptin，一种治疗乳腺癌的抗体）或大剂量环磷酰胺等病史。心力衰竭可发生在应用蒽环类抗生素或纵隔放射后数年。应当仔细询问患者有关使用违禁药物、目前与过去的酒精摄入量、提示睡眠呼吸障碍的症状和接触性传播疾病的情况。询问病史和体格检查应当特别考虑非心脏疾病，例如，胶原血管病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺功能亢进或减退、淀粉样变以及嗜铬细胞瘤。体格检查应当记录右心心力衰竭或左心心力衰竭的特异特征，尤其是要注意颈静脉压升高和第三心音，因为它们具有预后意义16。应当采集详细的家族史，不仅要确定是否动脉粥样硬化性疾病的家族倾向，而且还要发现心肌病、不明原因的猝死、传导系统疾病和骨骼肌病的家属。新近研究提示，多达30%的特发性扩张型心肌病可以是家族性的，并且心脏蛋白基因编码的多态现象可提供重要的预后信息17。然而，尚未建立家族筛查的费效比，家族性心肌病患者基因类型的确定或遗传多态现象的观察尚未常规应用。作为替代方法，在扩张型心肌病的一级亲属，应当考虑做心电图检查和超声心动图检查，并且对于有多例扩张型心肌病的家族，应当送至专门进行遗传分析和咨询的中心。表2 心力衰竭病因的评估：病史需要询问的病史高血压糖尿病脂质异常瓣膜病冠状动脉性或周围血管疾病心肌病风湿热纵隔放射睡眠呼吸障碍的病史或症状心脏毒性药物的接触史目前与过去的酒精摄入量吸烟胶原血管病性传播疾病接触史甲状腺疾病嗜铬细胞瘤肥胖需要询问的家族史动脉粥样硬化性疾病的家族倾向（心肌梗死病史、吸烟、外周动脉疾病）心性猝死肌病传导系统疾病快速心律失常心肌病（不能解释的心力衰竭）骨骼肌病. 实验室检查实验室检查可发现引起或加重心力衰竭的疾病，心力衰竭患者的初次评估包括全血记数、尿分析、血清电解质（包括钙和镁）、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、胸片与12导联心电图。由于甲状腺功能亢进与甲状腺低下均是心力衰竭首要或参与原因，因此应做甲状腺功能检查（尤其是促甲状腺素）。转铁饱和度有助于筛查血色素沉着症，在北欧的后代中该疾病的等位基因是常见的，受累患者在应用静脉放血治疗与螯合剂治疗后LV功能可改善。心脏或肝脏的磁共振成像可证实铁负荷过重。有些医师主张筛查人类免疫缺陷病毒（HIV），而且在所有高危患者中应考虑应用，因为多数HIV所致的心肌病患者，直到HIV感染的其他症状明显后，才表现出心力衰竭的症状。在新近发生的心力衰竭患者（尤其是那些近期患病毒综合征的患者），可偶尔测量其微生物抗体的滴度，但是这种检验方法的阳性率低，并且起阳性结果对治疗的意义尚不清楚。如果可疑，可行结缔组织病和嗜铬细胞瘤的检查。应对去过或从疫区迁出的非缺血性心力衰竭患者进行恰加斯病（南美洲锥虫病）的血清抗体滴度测定。BNP与相关肽的检测近来有了很大进展，一些利钠肽是由心脏合成并释放的，血浆BNP水平升高与LVEF降低18，左室壁肥厚与左室灌注压升高、急性心肌梗死和缺血相关，尽管它在肺栓塞和慢性阻塞性肺疾病时也可能升高。它们对许多生物因素都很敏感，如年龄、性别、体重和肾功能19。其水平升高支持心力衰竭的症状是由心室功能或血流动力学异常的诊断所致20。有关这种标志物的研究显示，在急诊情况下结合临床评估应用，可有助于鉴别引起呼吸困难的原因是心力衰竭还是其他原因21，应用这种方法可减少住院时间与治疗费用22。BNP水平在EF代偿的患者比EF减低的患者水平低，在肥胖人中水平低23,24。女性及60岁以上的非心力衰竭人群BNP水平升高，因此在这部分人群中，在应用BNP水平区分心性或非心性呼吸困难时应慎重。BNP水平的升高只是在诊断不明时给可疑心力衰竭的诊断或考虑心力衰竭的诊断提供砝码，但并不能单单应用BNP来确定或排除心力衰竭的诊断22,25。. 冠心病可能性的评价心力衰竭和低EF的主要病因是冠心病，约占2/3，并可能通过包括内皮功能、缺血和梗死等机制导致心力衰竭进展。近来的队列研究提示很多心力衰竭和EF代偿的患者并无MI病史，而冠状动脉疾病的发现是通过造影或尸检26,28。因此有这种综合征的特定患者，实施是否存在冠心病、其解剖特点及功能意义的评估是有益的。有心绞痛的冠心病患者 研究表明外科搭桥手术可改善EF轻度减低和心绞痛患者的症状和存活率，但是有心力衰竭症状或EF明显降低的患者在这些研究中是被排除的21。正在进行的NIH基金研究正是用以评价外科血运重建对这部分患者的作用。由于血运重建建议用于有明显胸痛的患者，而不管其缺血的程度或有无存活心肌，因此在这类患者中行无创性心脏检查的价值很小。对于有心绞痛的心室功能受损的患者，临床医生可直接选用冠状动脉造影29。没有心绞痛的冠心病患者 对照临床研究并未显示冠脉重建治疗对没有心绞痛的心力衰竭患者的临床预后的改善。尽管如此，ACC/AHA 2004冠脉搭桥术指南29建议在有严重左主干狭窄的患者，和无创检查显示有大面积无梗死但是低灌注与低收缩力的心肌的患者，应行血运重建。观察研究显示，血运重建治疗对有些受损但仍为存活心肌的患者左室功能有益，但由于影像学检查结果异常在心力衰竭患者中的敏感性与特异性尚未确立，因此如何确定这部分患者尚不清楚30。因此还需要其他的研究来确定是否应当常规评估心肌缺血或存活心肌，以确定冠状动脉疾病对心力衰竭和LVEF减低患者的影响(见ACC/AHA/ASE 2003超声心动图临床应用指南31与ACC/AHA/ASNC心脏核素成像临床应用指南32)。尚未评估冠心病可能性的患者 多达1/3的非缺血性心肌病患者主诉有胸痛，可酷似心绞痛或非典型胸痛。如果胸痛与冠状动脉疾病有关，那么冠脉血运重建治疗将有非常重要的意义，因此，在这些情况下通常建议患者行冠状动脉造影检查以确定有无大的冠脉血管阻塞。尽管许多医生主张在冠状动脉造影前先行无创性检查，但是由于在非缺血性心肌病的患者核素成像不均匀与室壁运动异常是很常见的，因此，多数情况下，临床医生会对有胸痛的心力衰竭患者直接选择冠脉造影检查。医师们如何评估没有胸痛和冠状动脉疾病史的LV功能不全导致的心力衰竭患者呢？在年轻患者中应用冠状动脉造影排除冠状动脉先天变异是合理的。在老年患者努力去发现冠状动脉疾病是不值得的，因为对于没有心绞痛的患者，血运重建并不能改善其预后29。然而鉴于血运重建对左室功能有益的临床观察，许多专家建议尽可能地应用冠脉造影检查来排除冠状动脉疾病，尤其是伴有糖尿病或其他与无痛性心肌缺血相关的状态。只有冠脉造影能够可靠地证实或排除冠状动脉阻塞，因为无创性显像检查提示冠状动脉疾病的灌注缺损和节段性室壁运动异常，常见于非缺血性心肌病患者。过去已经排除冠状动脉疾病是左室功能不全的原因的患者，一般没有指征再次行有创或无创的缺血评价，除非有提示发展为缺血性疾病的临床变化。. 心肌病可能性的评价半数的心力衰竭和低EF患者冠脉造影检查正常或接近正常，其中多数是由于心肌病的进展而导致心肌异常33。大多数心肌病患者没有明确的病因（即特发性扩张型心肌病），但是一些患者的心肌病是与全身疾病（如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、血色素沉着症或低钙血症）、接触心脏毒性物质（酒精、可卡因、去氧麻黄碱、蒽环类抗生素或trastuzumab）有关，或有心肌炎症或浸润。尽管上述许多情况可由心肌活检确定，但对所有原因不明的心肌病患者均行心内膜活检的意义尚不明确34。大多数缺血性心肌病的患者活检无特异性改变（包括肥大、细胞丧失和纤维化），并且哪种活检表现（即使是阳性）会影响治疗也尚不清楚35。例如，活检可在有些急性或慢性心力衰竭的患者发现病毒性心肌炎的炎性细胞浸润，但许多活检证实心肌炎的患者仅用支持治疗就可改善病情，而无需特殊的抗病毒或抗炎症治疗，这些患者的预后还不受免疫抑制的影响36。同样，心内膜心肌活检可用于结节病和淀粉样变性的诊断，但是这些疾病的特征性变化常常在组织学水平评估时被遗漏，并且没有证据显示治疗可逆转这些疾病的病程。心肌活检可能对那些已经有其他支持资料怀疑有相关疾病的患者有益。在根据表现怀疑有血色素沉着症、心内膜纤维弹性组织增生症和Loefflers综合征的患者，活检得到的组织可用来诊断。活检组织还可以应用于确定在连续应用蒽环类抗生素的癌症患者应用该类药物的危险性，尤其是与心功能的影像学结合应用时37,38。活检可证实患者有不适合接受心脏移植的心脏病（如淀粉样变性）。最后，活检可用于发现巨细胞心肌炎，这种患者进展迅速，很快发生死亡，并且对治疗反应差，因此需要考虑机械循环支持或即刻心脏移植39。但是心内膜活检不作为常规心肌病的评估。尽管有经验的中心严重并发症的发生率不足1%，心肌活检仅能用于有充分的理由确信结果对之后的治疗可能产生有意义的影响时才应用。3.2. 患者的进一步评价一旦确定导致发生心力衰竭器质性异常的性质与原因，医师们在初诊和之后的随诊中应当重点对患者进行临床评估。这种临床评估应当发现症状和其功能结果，并且只要可能，应当评估疾病进展和死亡的短期与长期危险性。这种对患者临床状况的进一步评估，对于选择适当的治疗和监测疗效非常重要。3.2.1. 功能评价初诊和随诊期间，医师们应当询问日常活动中发生的并且可以损害患者功能状态的症状类型、严重程度和持续时间。与一般询问患者的有关症状相比，询问有关完成某一项运动的能力可以提供更多的信息，因为许多患者减少其运动量来减轻不适。对于运动轻度受限的患者，应当询问有关连续穿衣服、淋浴或盆浴、爬楼梯或完成日常家务劳动的能力，因为完成某一特殊运动能力的变化，一般与临床状态或过程发生明显变化有关。这些询问最好应当与直接观察患者在门诊散步或上楼时的状况结合起来。有许多不同的方法已经应用于对心力衰竭功能受限程度的分级。应用最广泛的标准是NYHA功能分级，但是这种分级系统在观察者之间有很大的差异，并且对运动能力出现的重大变化并不敏感。这些限度可以通过正规的运动耐量试验予以克服。测量患者6分钟能够步行的距离，对于预后具有意义，但是行走距离的一系列变化与临床状况并不呈平行关系。极限量运动试验以及测量耗氧峰值，已经应用于可能做心脏移植的患者，它可以确定致残程度，并且帮助制订运动处方，但是尚未确立它在心力衰竭患者一般处理中的价值。3.2.2. 容量状态评价医师们在初诊和每次随诊检查时评估心力衰竭患者的液体或容量状态的非常重要的。这种评估在确定需要利尿治疗和发现钠过剩或缺失（可限制用于治疗心力衰竭药物的有效性和降低其耐受性）起着重要作用。体格检查是评估心力衰竭患者液体潴留及其严重程度的第一步。每一次就诊时，医师应当记录患者的体重、坐位与立位血压、颈静脉充盈的程度及其对腹部压力的反应、脏器充血及其严重程度（肺部罗音和肝肿大）、腿、腹部、骶前或阴囊等周围性水肿的程度和腹水情况。容量负荷过重最可靠的体格检查体征是颈静脉充盈41-43。许多左心压力慢性升高的患者卧位或有腹部压力（肝颈回流征）时可出现右心压力升高44。对多数周围性水肿的患者，也应当考虑有容量负荷过重，但是非心源性水肿的可能性可限制该体征在某些患者的应用。相反，多数慢性心力衰竭患者并没有肺部罗音，即使在左心充盈压明显升高的终末期疾病患者。出现罗音一般反映了心力衰竭发生迅速，而不是容量负荷过重的程度。事实上，许多慢性心力衰竭的患者在没有外周水肿与罗音时就有血管内容量负荷过重。应用碘131标记白蛋白的研究显示这种方法识别可识别出50%临床方法未能识别的血管内容量负荷过重的患者45。评价液体状态短期变化的最好方法是测量体重的变化，但长期随访体重就不再那么可靠了，因为许多患者会有非液体体重的增加或一些患者随着疾病的进展，丧失骨骼肌质量和身体的脂肪（心性恶液质）。大多数有容量负荷过重临床表现的患者，即使心脏功能严重受损，并不表现灌注不良。灌注不良的临床体征在心排血量严重和/或突然降低时最为明显。提示心排血量严重减少的线索包括脉压差变小、四肢冰冷、神志改变、陈-施呼吸、静息时心动过速、血尿素氮与血肌酐不成比例。对于心力衰竭的肾功能不全尚缺乏认识，可能是心脏与肾脏相互作用介导的结果，而并非完全与心功能降低有关19。3.2.3. 实验室评价心力衰竭患者应当常规监测血清电解质和肾功能，尤为重要的是连续测量血清钾的浓度，因为低钾血症是应用利尿剂治疗的最常见的副作用，并且可以导致致命性心律失常和增大洋地黄中毒的危险性，而高钾血症可使ACEI、ARBs和螺内酯的治疗复杂化。肾功能恶化可能需要调整利尿剂、RAAS拮抗剂、地高辛或非心脏药物的剂量。发生低钠血症或贫血是疾病进展的征象，与预后不良相关。血BNP水平与用NYHA评价的心力衰竭的临床程度平行，住院患者的BNP水平高，并且随着强化的治疗会降低（见.节 BNP）20。但对于患者的个体治疗，不能根据BNP的水平作为调整药物治疗的靶点，许多已应用最佳药物治疗剂量的患者BNP水平仍很高，还有一些患者尽管心力衰竭进展但BNP水平在正