肾病综合征ppt课件

1 肾病综合征NephroticSyndrome NS 2 肾病综合症nephroticsyndrome NS 病理生理与临床 前言 发病机制 病理 治疗 并发症 诊断 3 Preface 由于肾小球基膜的通透性 glomerularbasementmembranepermeability 增加 导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征 Clinicalcharacter大量蛋白尿 proteinuria 低蛋白血症 hypoalbuminemia 高脂血症 hypercholesterolemia 不同程度水肿 edema NephroticSyndrome 4 NephroticSyndrome oneofthecommonestrenaldiseasesinchildhood AnincreasedglomerularpermeabilityresultinginproteinuriaistheprimaryrenalabnormalityinNS Preface 5 肾病综合症nephroticsyndrome NS 病理生理与临床 前言 发病机制 病理 治疗 临床并发症 诊断 6 Pathogenesis NephroticSyndrome 7 Pathogenesis NephroticSyndrome 8 肾病综合症nephroticsyndrome NS 病理生理与临床 前言 发病机制 病理 治疗 临床并发症 诊断 9 Pathology NephroticSyndrome 10 NephroticSyndrome Pathology 11 Pathology 正常肾小球结构模式图 NephroticSyndrome 12 NephroticSyndrome HE染色 PAS染色 Masson染色 PASM染色 Pathology HE染色 13 Pathology Model 微小病变性肾病 左 正常 右 上皮细胞足突广泛融合 消失 NephroticSyndrome 14 Normal NS Pathology LM PASM HE 400正常肾小球 PAS 400肾小球结构基本正常 NephroticSyndrome 15 Pathology EM EM 13000肾小球上皮细胞足突广泛融合变平 这是该病的特征性病变 EM 8400正常肾小球显示正常的肾小球基底膜 BM 内皮细胞 En 足细胞 P 及足突 FP NephroticSyndrome 16 NephroticSyndrome Pathology 系膜增生性肾小球肾炎 左 正常 右 系膜细胞和基质增生 电子致密物 D 沉积 17 NephroticSyndrome 肾小球系膜增生模式图自左至右 轻度 中度和重度系膜增生 Pathology 18 NephroticSyndrome Pathology PAS 400系膜增生性肾小球肾炎 19 NephroticSyndrome Pathology PAS 400局灶节段性肾小球硬化 20 NephroticSyndrome Pathology PASM 400肾小球缺血性硬化症 21 NephroticSyndrome Pathology 膜性肾病 左 正常 右 上皮下免疫复合物沉积 D GBM增厚 钉突形成 S 22 NephroticSyndrome Pathology Masson 800膜性肾病 基底膜弥漫增厚 上皮下大量嗜复红蛋白沉淀 PASM 800膜性肾病 基底膜弥漫增厚 钉突形成 23 NephroticSyndrome Pathology PASM 400膜性肾病 基底膜弥漫增厚 链环状结构形成 24 NephroticSyndrome Pathology 膜增生性肾小球肾炎 左 正常 右 系膜增生 M 广泛插入 I 电子致密物 D 沉积 25 NephroticSyndrome Pathology PASM 400膜增生性肾小球肾炎 系膜细胞和基质重度增生 广泛插入 26 NephroticSyndrome 病理类型的转化 MCDMsPGNFSGS对MCD或MsPGN患者治疗不满意者 应争取进行重复肾活检 以了解病理类型间的转化并调整治疗方案 Pathology 27 肾病综合症nephroticsyndrome NS 病生与临床 前言 发病机制 病理 治疗 临床并发症 诊断 28 正常尿中有微量蛋白质 通常 100mg m2 d 150mg d为异常 Normal 100mg m2 d Abnormal 150mg d NS 定性 定量 50mg kg d MassiveProteinuia NephroticSyndrome 29 MassiveProteinuia NephroticSyndrome 30 MassiveProteinuia NephroticSyndrome 本病的发病机制迄今尚不完全明了 一般认为蛋白尿起因于肾小球毛细血管壁电化学或结构的改变 正常肾小球滤过膜对血浆蛋白具有静电屏障和分子滤过屏障作用 31 NephroticSyndrome 高选择性蛋白尿 Highlyselectiveproteinuria 致病因子作用导致细胞免疫功能紊乱 肾小球静电屏障作用破坏 使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白漏出 但大分子蛋白不能漏出 形成高选择性蛋白尿 MassiveProteinuia 32 NephroticSyndrome 低选择性蛋白尿 Low selectiveproteinuria 抗原抗体反应导致肾小球分子滤过屏障作用破坏 使大中分子量的多种蛋白漏出 形成低选择性蛋白尿 MassiveProteinuia 33 尿中排出Excretedinurine肾小管吸收分解 Tubularabsorptionofdecomposition 肝合成蛋白速度 Rateofproteinsynthesisintheliver 胃肠道丢失少量蛋白Lostasmallamountofproteininthegastrointestinaltract Hypoproteinemia NephroticSyndrome 34 低蛋白血症 Hypoproteinemia 尿中多种蛋白丢失的影响 Avarietyofproteinloss 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25 羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG 补体旁路B因子 脂蛋白酶 脂代谢改变 抗凝血酶 纤溶有关因子 高凝状态 对机体的影响 Hypoproteinemia NephroticSyndrome 35 蛋白质营养不良 Proteinmalnutrition 影响内环境的稳定 Affectthestabilityofinternalenvironment 渗透压下降 Osmoticpressuredrop 血容量改变 Bloodvolumechange 影响多种物质代谢 脂代谢 Lipidmetabolism 对药代动力学影响 Influenceonthepharmacokinetics 对机体的影响 Hypoproteinemi NephroticSyndrome 36 Albumin 25g L Beforetreatment Aftertreatment Hypoproteinemi NephroticSyndrome 37 下行性 Fromuptodown 凹陷性 Pitting 严重者可有体腔积液 Pleuraleffusion Ascites Edema NephroticSyndrome 38 血浆白蛋白 脂质在肝脏代偿合成增加 脂蛋白的分解代谢障碍 高脂血症 高胆固醇血症 5 72mmol L 主要危害 增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响 Hyperlipemia NephroticSyndrome 39 肾病综合症nephroticsyndrome NS 病生与临床 前言 发病机制 病理 治疗 并发症 诊断 40 免疫功能低下Immunocompromised全身水肿和循环不良Systemicedemaandpoorcirculation蛋白质营养不良Proteinmalnutrition免疫抑制药物的使用 Theuseofimmunosuppressive 呼吸道感染 皮肤感染 泌尿道感染 原发性腹膜炎Respiratoryinfections Skininfection Urinarytractinfection Primaryperitonitis NephroticSyndrome Infections 41 长期禁盐或代盐饮食 Long termrestrictedsalt 过多使用利尿剂 Excessiveuseofdiuretics 大量长期使用了激素 Alargenumberoflong termuseofhormone 大量蛋白尿和维生素D水平降低 AlargenumberofProteinuriaandReducethelevelofvitaminD 白蛋白 20g L难以维持正常血容量 Albumin 20g L ElectrolyteimbalanceandLowVolume NephroticSyndrome 42 Thrombosis NephroticSyndrome 43 生长延迟 Growthdelay NephroticSyndrome 肾上腺危象 Adrenalcrisis 急性肾衰竭 ARF 肾小管功能障碍 Renaltubulardysfunction Complication 44 肾病综合症nephroticsyndrome NS 病生与临床 前言 发病机制 病理 治疗 临床并发症 诊断 45 Diagnosis NephroticSyndrome NephroticSyndrome 46 单纯性NS SimpleNS 肾炎性NS NephriticNS 病理MCD为主non MCD为主临床凹陷性水肿同单纯性NS 以下一项或多项大量蛋白尿 持续性血尿 两周内三次尿低蛋白血症沉渣RBC 10个 HP高脂血症 肾功能不全 高血压 持续性低补体血症 Clinicaldiagnosis NephroticSyndrome 47 NephroticSyndrome Clinicaldiagnosis 48 肾病综合症nephroticsyndrome NS 病生与临床 前言 发病机制 病理 治疗 临床并发症 诊断 49 Therapy NephroticSyndrome 50 休息 Rest 饮食 Diet 限盐1g 2g d Saltrestriction 蛋白质约2g kg d Protein 抗感染 Anti infection 利尿 Diuresis Therapy NephroticSyndrome 51 NephroticSyndrome 激素治疗的关键 足量 足疗程 Keypointsoftherapy Enough Fullcourseoftreatment NS初发病例的治疗 1 诱导缓解 泼尼松2mg kg d 80mg d 每晨顿服 疗程6周 2 巩固维持 泼尼松1 5mg kg d 60mg d 隔日晨顿服 疗程6周 逐渐减量 目前国内主张长程治疗9 12个月 Therapy 52 Sideeffectsofhormone Useofdexamethasoneafter4months Beforeillness 53 激素疗效判定 judgementtheeffectofhormone 以泼尼松2mg kg d 治疗4w判断 Prednisone2mg kg d Maxdosage60mg d treatfor4w 激素敏感型Steroidsensitive 激素耐药型Steroidresistance Therapy NephroticSyndrome 54 激素依赖型 对激素敏感 但连续两次减量或 Steroiddependence 停药2周内复发者 频复发 肾病病程中半年内复发 2次或1 Frequentrelapses 年内复发 3次 Therapy NephroticSyndrome 激素疗效判定 judgementtheeffectofhormone 55 NephroticSyndrome 引起肾病复发或激素耐药的因素 机体免疫功能低下而引致的各种感染 Infection 病理类型 Pathology 合并间质肾小管损害 Interstitialtubulardamage 高凝状态 Hypercoagulable 伴随用药对激素药代动力学的影响可使激素治疗量相对不足 如利福平 Therapy 56 NephroticSyndrome 频复发 FRNS 和激素依赖性肾病 SDNS 的治疗 TreatmentofFRNSandSDNS 1 调整激素的剂量和疗程Adjustthedoseanddurationofhormone 2 更换激素制剂HormoneReplacement 3 加用免疫抑制剂Additionofimmunosuppressiveagents Therapy 57 NephroticSyndrome 环磷酰胺 CTX 2 3mg kg d Qd 8 12w 口服8 12mg kg d Qd 2 2w 静脉共6次副作用 Sideeffects WBC 脱发 肝损害 出血性膀胱炎 性腺损害 WBC HairLoss Liverdamage Hemorrhagiccystitis Gonadaldamage Therapy 58 NephroticSyndrome 环孢素A CsA 是从土壤霉菌中分离出来的一种强效 选择性高的一种免疫抑制剂 CsA的免疫抑制作用机制为CsA在分子水平上干扰转录因子与IL 2助催化剂的结合 抑制IL 2mRNA的转录 进而抑制IL 2的生成及其受体表达 使细胞毒T细胞的聚集作用减弱 从而减少其它细胞因子的产生与聚集 使炎症反应减轻或消失 Therapy 59 NephroticSyndrome CsA 剂量 Dose 3 5mg kg d 根据血药浓度调整剂量 谷浓度维持在80 120mg ml 疗程1 2年 不良反应 Adversereactions 肾毒性 CsA可导致肾间质纤维化 血管钙化 肾小球硬化 Nephrotoxicity 肝毒性 Livertoxicity CsA相关性高血压 CsA relatedhypertension 胃肠道不适 腹泻 Gastrointestinaldiscomfort Diarrhea 高尿酸血症 Hyperuricemia 血糖升高 Bloodsugarincreased Therapy 60 NephroticSyndrome FK506 FK5o6是1954年首次从日本筑波地区土壤中一株链霉菌株的代谢产物中提纯的一种化学结构属大环内酯类抗生素 其免疫抑制作用约是环孢素A CsA 的10 200倍 其免疫抑制作用为 FK506能抑制T细胞G0向G1转化 进而抑制T细胞的增殖 FK506能够与胞浆蛋白FKBP 12结合形成FK506 FKBP复合物 封闭FKBP 12与TGF 结合的受体位点 抑制TGF 家族配体的信号传导 从而阻断了TGF 1促进细胞外基质 ECM 聚集的途径 防止了ECM的过度沉积 同时还可能通过负反馈机制终止细胞分泌TGF 1 FK506通过抑制T 细胞衍生生长因子而影响B 细胞生长和抗体形成 最终引起免疫抑制 Therapy 61 NephroticSyndrome FK506 剂量 Dose 0 1 0 15mg kg d 1次 12小时 在餐前或进食后2 3h服用 开始用药后1周 1个月 3个月监测FK506的血药浓度 而后每2个月监测1次 根据其血药浓度调整FK506的用量 谷浓度维持在5 10ng ml 疗程1 2年 Therapy 62 NephroticSyndrome FK506 不良反应 Adversereactions SCr的可逆性升高 ReversibleincreaseinSCr 并发血糖增高 Bloodsugarincreased 出现头痛 震颤等神经系统症状 Neurologicalsymptoms 并发严重感染 Severeinfection 并发高血压 Hypertension Therapy 63 NephroticSyndrome 激素耐药型肾病的治疗 SRNSinthetreatmentof 1 泼尼松逐渐减量Prednisonetaper 2 缺乏肾脏病理结果 激素序贯疗法 CTX冲击治疗Lackofrenalpathology Sequentialhormonetherapy CTXpulsetherapy Therapy 64 NephroticSyndrome 3 根据病理类型制定方案Accordingtothepathologicaltypeofprogramming MCD 首选CTX FSGS CsAFk506 MsPGN CTX CsA Fk506 MPGN MP Sequentialprednisone CTXpulsetherapyCsA Fk506 MMF Therapy 65 NephroticSyndrome 抗凝和溶栓Anticoag