门静脉高压症业务学习护理查房.ppt

第三十章门静脉高压症病人的护理 肝胆外科 定义 门脉高压症是指当门静脉系统血液受阻 发生瘀滞 引起门静脉及其分支压力增高 继而导致脾大伴脾功能亢进 食管胃底静脉曲张破裂大出血 腹水等一系列临床表现的疾病 门静脉 肝动脉 肝静脉 全肝血流1500ml min门静脉75 肝动脉25 供氧肝动脉 门静脉各50 解剖概要 解剖概要 门静脉正常压力为13 24cmH2O 平均为18cmH2O 门脉高压时压力升至25 50cmH2O门静脉无瓣膜 其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持 门静脉血流阻力增高 常是门静脉高压症的始动因素 解剖概要 解剖概要 门V 左支 右支 小分支 肝A小分支 肝窦 肝毛细血管网 肝小叶中央V 小叶下V 肝V 下腔V 解剖概要 门静脉系位于两个毛细血管网之间 即一端是胃 肠 脾 胰的毛细血管网 另一端是肝小叶内的肝窦 毛细血管网 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支 即胃底 食管下段交通支 直肠下端 肛管交通支 前腹壁交通支及腹膜后交通支 解剖概要 胃冠状V 胃短V通过食管胃底V与奇V 半奇V吻合 流入上腔V直肠上V与指肠下V 肛管V吻合 流入下腔V脐旁V与腹上 下深V吻合分别流入上 下腔V肠系膜上 下V分支与下腔V分支在腹膜后相互吻合 食管下段胃底交通支 直肠下端 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 侧支循环 分类与病因 根据门静脉血流受阻因素所在的部位分肝前型 门静脉主干及属支血栓形成等致门静脉分叉前血流受阻常见病因成人 肝外门静脉血栓 如脐炎 阑尾炎等感染 外伤 肿瘤外在压迫小儿 门静脉主干先天畸形 如闭锁 狭窄或海绵样变等畸形 分类与病因 肝内型 最常见 占95 以上 根据血流受阻的部位分为 窦前型 窦型 窦后型窦前型 血吸虫病性肝硬化窦型 窦后型肝炎后肝硬化 中国最多见酒精性肝硬化 西方多见 分类与病因 肝后型肝静脉及下腔静脉的阻塞巴德 吉亚利综合症 缩窄性心包炎 严重右心衰 病理 脾肿大 脾功能亢进充血性脾肿大 最早的病理改变长期充血引起脾内纤维组织和脾细胞增生 继而发生脾功能亢进 病理 静脉交通支扩张交通支开放 扩张 扭曲 形成静脉曲张食管下段 胃底黏膜下静脉交通支压力差最大 受影响最早 最易发生曲张 破裂和出血直肠上 下静脉丛扩张 继发性痔脐旁静脉 腹上下深静脉交通支扩张 前腹壁静脉曲张 海蛇头征 病理 腹水肝功能减退引起低蛋白血症 使血浆胶体渗透压下降促使血浆外渗 主要原因门静脉压升高 毛细血管床滤过压增高 组织液回收减少 漏入腹腔肝窦和窦后阻塞时 肝内淋巴液产生增多 促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔醛固酮 抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等 引起水钠潴留 临床表现 脾肿大 脾功能亢进所有病人均有不同程度的脾肿大 严重的脾下极可达盆腔脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进 引起外周血细胞减少 表现为黏膜及皮下出血 少数容易发生感染 感染后较难控制 临床表现 呕血 黑便大约半数病人发生 食管胃底曲张静脉破裂出血所致 是常见危及生命的并发症出血部位多在食管下段和胃上端呕吐鲜红色血液 排出柏油样黑便可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡易复发 不易自止 临床表现 腹水1 3病人出现腹水表现为腹胀 气急 食欲减退顽固性腹水难消退大出血引起 加重腹水形成少数病人出现腹水感染 脐疝 临床表现 其他疲乏 厌食 虚弱无力恶心呕吐 腹泻 营养不良 嗜睡等肝性脑病症状面色灰暗 黄疸 下肢浮肿 胸腹壁静脉曲张 颈胸有蜘蛛痣 肝掌和男性乳腺增生症 辅助检查 实验室检查血Rt 外周血细胞 WBC 3 109 L PTL 70 109 L HGB HCT 肝功能 胆红素 酶谱变化 低蛋白血症 白 球蛋白倒置凝血功能 PT延长 辅助检查 影像学检查B超 可了解肝硬化程度 脾是否肿大 有无腹水多普勒超声 可测定门静脉血流量 对确定手术方案有重要参考价值CT 可测定肝体积以推测分流术后肝性脑病发生率MRI 重建门静脉 准确测定门静脉血流方向及血流量 为制定手术方案提供依据内镜检查 阳性率最高 明确病因 辅助检查 影像学检查食管吞钡X线检查 阳性率70 80 充盈时 食管轮廓呈虫蚀状改变 排空时 蚯蚓状或串珠样改变 处理原则 预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血解除脾肿大 脾功能亢进治疗顽固性腹水 处理原则 一 食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗适应证有黄疽 大量腹水 肝功能严重受损 C级 的病人发生大出血 应采用非手术疗法上消化道大出血病因尚不明确者 诊断未明确前先行非手术治疗作为手术前的准备工作 处理原则 一 食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗措施 1 补充血容量建立有效静脉通道 扩充血容量监测生命体征 严格控制输血速度肝硬化者输新鲜全血避免过量扩容 防门脉压力反跳性增高引起再出血 处理原则 2 药物止血首选血管收缩剂或与硝酸酯类血管扩张药合用 常用药物有 垂体后叶素 血管加压素 生长抑素血管加压素可使内脏小动脉收缩 减少门静脉回血量 降低门脉压 不适用于高血压 冠心病病人生长抑素能选择性减少内脏血流量 降低门脉压 临床作为首选药 处理原则 3 内镜治疗硬化剂注射疗法经内镜食管曲张静脉套扎术 处理原则 4 三腔二囊管压迫止血用于对血管加压素或内镜治疗无效的病人三腔二囊管 一腔为圆形胃气囊 150 200ml 一腔为椭圆形食管气囊 100 150ml 一腔为胃腔 吸引 冲洗 注入药物 牵引重量约为0 25kg 三腔二囊管护理 首先向胃气囊充气150 200ml 用止血钳夹紧管口 向外牵引三腔管至有弹性阻力 利用滑轮装置在管端悬挂0 25g重物牵引压迫 抽吸胃液观察止血效果 仍有出血 再向食道气囊充气100 150ml 用止血钳夹紧管口置管期间每12 24小时放气一次 每次休息15 30分钟 出血停止24小时后 先排空食管气囊 后排空胃气囊 继续留置于胃内观察24h 如未再出血 口服液体石蜡20 30ml后拔管 三腔二囊管护理 定时由胃管内抽吸胃内容物 以观察有否继续出血每2 3小时检查气囊内压力一次 如压力不足应及时注气增压导管三个腔的外口应分别标记清楚密切观察有无出现呼吸困难 面色紫绀 呼吸骤停等窒息的表现 若患者出现上述症状 抽尽两个气囊内的气体 迅速拔出管道 立即抢救 呼吸 心跳恢复后方可重新置管 三腔二囊管护理 置管期间床边备气管切开包和剪刀 若气囊破裂或漏气 立即剪断三腔二囊管并拉出 以保持呼吸道通畅气囊压迫时间一般不超过3 4天 以免粘膜长期受压出现溃疡 或缺血坏死置管期间应予以禁食 做好口 鼻腔清洁 口 鼻腔滴石蜡油润滑 每天3 5次 处理原则 5 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 采用介入法经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间置入支架建立通道实现门体分流适应症 等待行肝移植患者 药物和内镜治疗无效 肝功能差的曲张静脉破裂出血患者 处理原则 一 食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗手术治疗适应证无黄疸和明显腹水 肝功能A B级 病人发生大出血经非手术治疗24 48小时无效者 处理原则 一 食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗手术治疗手术方式分流术断流术 脾切除加贲门周围血管离断术 切除脾脏冠状 胃短 胃后 左膈下四组静脉且伴行的同名动脉 最有效的断流手术 处理原则 二 严重脾大 合并明显脾功能亢进的治疗脾切除术 三 肝硬化引起的顽固性腹水的治疗最有效方法的是肝移植 其他包括TIPS和腹腔 上腔静脉转流术 常见护理诊断 问题 恐惧与突然大量呕血 便血 肝昏迷及病情危重等有关体液不足与食管胃底曲张静脉破裂出血有关体液过多腹水与肝功能损害致低蛋白血症 门静脉压增高 血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关营养失调低于机体需要量 与肝功能损害 营养素摄入不足和消化吸收障碍等有关潜在并发症出血 肝性脑病 感染 门静脉血栓形成 肝肾综合症 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理心理护理病情观察 生命体征 IVP和尿量 呕血和黑便情况三腔二囊管压迫止血的护理控制出血 维持体液平衡恢复血容量 纠正体液平衡 迅速建立静脉通路 备血输血 纠正水电紊乱止血药应用与护理 冰盐水加去甲洗胃 按时应用止血药 及时清理呕吐物 排泄物 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理预防食管胃底曲张静脉出血术前可输全血 补充维生素B C K及凝血因子一般不放胃管 必要时应选细软胃管谨慎插入注意饮食 避免腹内压增高因素控制腹水注意休息 术前尽量取平卧位 补充营养 纠正低蛋白血症限制液体和钠的摄入 每日钠摄入量0 5 0 8g遵医嘱合理使用利尿剂 记出入量 测量腹围和体重 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理保护肝功能 预防肝性脑病注意休息与活动 常规给氧改善营养状况 高热量 适量蛋白 丰富Vit遵医嘱给予保肝药物 避免用损肝药物纠正水 电解质和酸碱失衡防止感染保持肠道通畅禁忌肥皂水等碱性液灌肠积极作好急症手术的各项常规准备 护理措施 二 术后护理休息与活动断流术和脾切除术后取半卧位 分流术者取平卧位或低坡半卧位 15 一周后下床严密观察病情生命体征 神志 面色 尿量 引流液等营养支持术后早期禁食 可予TPN 术后24 48小时肠蠕动恢复后逐步恢复饮食 护理措施 二 术后护理并发症的观察及护理出血定时观察血压 脉搏 呼吸及有无伤口或消化道出血情况膈下置引流管者应注意记录引流液的性状和量 如在1 2小时吸出200ml以上血性液体应告知医师 及时妥善处理 护理措施 二 术后护理并发症的观察及护理肝性脑病分流术后病人须定时测定肝功能并监测血氨浓度 观察患者有无轻微的性格异常 定向力减退 嗜睡与躁动交替 黄疸是否加深 有无发热 厌食 肝臭等肝功能衰竭表现 护理措施 二 术后护理并发症的观察及护理感染遵医嘱及时使用有效的抗生素引流管的护理加强基础护理 有黄疸者加强皮肤护理 防止压疮发生 注意会阴和口腔护理鼓励深呼吸 咳嗽 咳痰 予以超声雾化吸入 护理措施 二 术后护理并发症的观察及护理静脉血栓定时行B超检查明确有无血栓形成监测血常规和凝血功能有无腹痛 腹胀和便血必要时抗凝治疗或预防性抗凝治疗 护理措施 三 健康教育饮食指导 少量多餐 规律进食 高热量 丰富维生素 无渣软食肝功能损害较轻者 可摄取优质高蛋白饮食肝功能严重受损及分流术后应限制蛋白质摄入有腹水病人限制水和钠摄入 护理措施 三 健康教育生活指导注意休息 一旦出现头晕 心慌 出汗等应卧床休息避免引起腹内压增高的因素保持乐观 稳定的心理状态用软毛刷刷牙 避免牙龈出血指导病人制定戒烟 酒计划定期复诊 第三十一章肝疾病病人的护理 解剖概要 肝是人体最大的实质性腺体重约1200 1500g 约占体重2 大部分位于右上腹部膈下和季肋深面左外叶达左季肋部与脾相邻肝上届相当于右锁骨中线第5 6肋间下届与右肋缘平行 解剖概要 脏面和前面由左右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带和肝圆韧带与膈肌和前腹壁固定脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带 包含门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经 又称肝蒂 门静脉 肝动脉和肝总管 胆总管 在肝的脏面横沟各自分出左 右干进入肝实质 称第一肝门 解剖概要 根据肝内血管 胆管的分布规律与肝内分叶自然界线 将肝以正中裂为界分为左 右半肝左 右半肝又以叶间裂为界分成左外叶 左内叶 右前叶 右后叶和尾状叶左外叶和右后叶又分成上 下二段 尾状叶也分成左 右二段肝的显微结构为肝小叶 是肝结构和功能的基本单位 生理功能 分泌功能 每日分泌胆汁600 1000ml代谢功能 糖代谢 蛋白质代谢 脂肪代谢 维生素代谢 激素代谢生物转化功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能 产生免疫球蛋白和补体的主要器官储备与再生功能 切除术后6 12个月可恢复原来大小 肝脓肿 概述 肝受感染后形成的脓肿 称肝脓肿根据病原菌不同 分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿临床上细菌性肝脓肿多见 细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染最常见的致病菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌胆道系统是最主要的入侵途径和最常见的病因 细菌性肝脓肿 临床表现 寒战 高热 是最常见的早期症状 体温可达39 40 一般为弛张热 伴多汗 脉率增快肝区疼痛消化道及全身症状急性面容 查体常见肝区压痛和肝大 右下胸部和肝区有叩击痛 细菌性肝脓肿 辅助检查 白细胞计数增高 中性粒细胞可高达90 以上CT MRI 对肝脓肿的定位与定性有诊断价值 细菌性肝脓肿 处理原则 加强全身支持疗法 应用足量 有效抗生素控制感染脓肿形成后 可在B超引导下穿刺抽脓或置管引流 如疗效不佳应手术切开引流 常见护理诊断 问题 体温过高与肝脓肿极其产生的毒素有关营养失调低于机体需要量与进食减少 感染引起分解代谢增加有关体液不足与高热致大量出汗 进食减少等有关潜在并发症腹膜炎 膈下脓肿 胸腔内感染 休克 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理高热护理用药护理营养支持病情观察 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术护理穿刺后护理 严密监测生命体征 腹痛与腹部体征位置较高的脓肿穿刺后注意呼吸 胸痛和胸部体征观察发热 肝区疼痛情况适时复查B超 原发性肝癌 概述 发病率和病死率在常见恶性肿瘤中分别排第6 第3位高发于东南沿海 男性多于女性 病因 肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占53 9 90 病毒性肝炎 我国90 肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史黄曲霉毒素 被黄曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌其它 亚硝胺 饮酒 遗传 转移途径 门静脉系统转移 最常见血行转移 多见于肺 其次为骨 脑淋巴转移直接蔓延腹腔种植性转移 临床表现 肝区疼痛 最常见和最主要的症状 半数以上病人以此为首发症状消化道症状 食欲减退 腹胀 恶心 呕吐 腹泻全身症状 消瘦 乏力 发热肝大与肿块 中 晚期肝癌最主要体征 辅助检查 血清甲胎蛋白 AFP 测定是诊断原发性肝癌最常用和最有价值的方法 正常值 20 g L AFP诊断标准为 400 g L且持续4周或 200 g L且持续8周 并排除活动性肝病 肝硬化 生殖腺胚胎性肿瘤 妊娠等 即可考虑肝癌 处理原则 手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首选和最有效的方法早期病人 部分肝切除术临床上若有明显黄疸 腹水 下肢水肿 远处转移 全身衰竭等则属手术切除的禁忌证 常见护理诊断 问题 悲伤与担忧手术效果 疾病预后和生存期限有关急性疼痛与肿瘤生长 手术 介入治疗 放疗 化疗不适有关营养失调低于机体需要量与厌食 胃肠道功能紊乱 放疗 化疗引起的胃肠道不良反应 肿瘤消耗有关舒适受损与疼痛 腹胀 放化疗副作用有关潜在并发症消化道或腹腔内出血 肝性脑病 膈下积液或脓肿 肺部感染等 护理措施 一 术前护理心理护理疼痛护理营养支持 高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 少量多餐 合并肝硬化有肝功能损害者 适当限制蛋白摄入护肝治疗维持体液平衡预防出血 护理措施 二 术后护理出血 肝切除术后常见并发症之一严密观察病情变化体位与活动 血压平稳后取半卧位 术后1 2日卧床休息 不鼓励病人早期活动 避免剧烈咳嗽和打喷嚏引流液的观察 手术当日引流管可引流出血性液体100 300ml 若过多应警惕出血 护理措施 二 术后护理膈下积液及脓肿 严重并发症 多发于术后1周若术后体温下降后再度升高 或术后发热持续不退 同时伴右上腹部胀痛 呃逆 脉速 白细胞计数升高 中性粒细胞达90 以上 B超可明确诊断护理 做好引流管护理 形成者穿刺引流 密观体温 嘱多饮水 加强营养 抗菌治疗 护理措施 二 术后护理胆汁漏 观察术后有无腹痛 发热 腹膜刺激征 切口有无胆汁渗出或腹腔引流液有无含胆汁如发生应尽早手术 护理措施 三 介入治疗护理介入前 禁食4小时介入后 平卧位 24 48小时卧床休息 穿刺处砂袋加压1小时 穿刺侧肢体制动6小时 严密观察穿刺侧肢端皮肤的颜色 温度及足背动脉搏动 注意穿刺点有无出血 拔管后局部压迫15分钟并局部加压包扎 卧床24小时防止局部出血导管护理 妥善固定 保持无菌 护理措施 三 介入治疗护理栓塞后综合征的护理 肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热 肝区疼痛 恶心 呕吐 心悸 白细胞计数下降等临床表现 称栓塞后综合征护理 控制发热 镇痛 止吐剂 升白细胞 嘱大量饮水并发症的观察与护理 警惕上消化道出血 胆囊坏死 观察病人的神志 有无黄疸 注意补充高糖 高能量营养素 保肝治疗 护理措施 四 健康教育疾病指导 注意防治肝炎 不吃霉变食物 有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群 应定期作AFP检测或B超检查 以早期发现 早期诊断饮食指导 多吃高热量 优质蛋白 富含维生素和纤维素的食物 以清淡易消化为宜 若有腹水 水肿 应控制水和食盐的摄入量自我观察与定期复查 若出现水肿 体重减轻 出血倾向 黄疸 乏力及时就诊 定期随访 第1年每1 2个月复查AFP 胸片 B超检查1次 第三十二章胆道疾病病人的护理 解剖概要 胆道系统起于肝内毛细胆管开口于十二指肠乳头分肝内胆管 肝外胆道 解剖概要 肝内胆管肝外胆道左 右肝管肝总管胆总管胆囊 解剖概要 胆总管进入十二指肠前膨大成壶腹 称乏特壶腹 是胆总管下段梗阻的常见部位 亦是壶腹癌发生处胆囊容积 30 60mlHartmann袋 胆囊结石滞留部位肝总管 胆囊管 肝下缘 胆囊三角 是胆道手术极易误伤区域 解剖概要 胆道系统血液主要来自胃十二指肠动脉 肝总动脉 肝右动脉胆囊 肝总管 胆总管上部由胆囊动脉供血胆总管下部由胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支供血胆道系统神经主要受腹腔丛发出的迷走神经和交感神经支配 生理功能 胆道系统主要生理功能是输送 储存 调节胆分泌的胆汁入十二指肠胆汁由肝细胞和毛细胆管分泌 成人每日分泌胆汁800 1200ml胆汁分泌受神经内分泌调节 迷走神经兴奋使胆汁分泌增加 交感神经兴奋使胆汁分泌减少 生理功能 胆汁的作用 水解和乳化食物中的脂肪 促进胆固醇和各种脂溶性维生素吸收刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活中和胃酸 刺激肠蠕动 抑制肠道内致病菌生长繁殖当胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时 肝停止分泌胆汁 胆汁反流入血 发生梗阻性黄疸胆囊具有浓缩 储存 排出胆汁和分泌功能 胆道疾病的特殊检查和护理 B超 诊断胆道疾病的首选方法ERCP 经内镜逆行胰胆管造影 适用于胆道疾病伴黄疸 疑为胆源性胰腺炎 胆胰或壶腹部肿瘤 先天性胆胰异常者 急性胰腺炎 碘过敏者禁用PTC 经皮肝穿刺胆管造影 适用于原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者 术后疑有残余结石或胆管狭窄者 B超提示肝内胆管扩张者 心肺功能不全 凝血时间异常 急性胆道感染及碘过敏者禁用PTBD 经皮肝穿刺胆管引流 用于术前减黄 对不能手术的梗阻性黄疸者可作为永久性治疗MRCP 磁共振胰胆管造影 适用于B超诊断不清 疑有胆道肿瘤及指导术中定位胆管造影 适用于术中疑有胆道残余结石 狭窄或异物者 胆石症 胆石的分类 按胆石的成分可分为 胆固醇结石 胆色素结石和混合性结石按结石所在的部位可分为 胆囊结石 肝外胆管结石和肝内胆管结石 胆囊结石 主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石饱餐 进食油腻食物后胆囊收缩 或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部 导致胆汁排出受阻 胆囊强烈收缩而发生胆绞痛结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊颈部 或排入并嵌顿于胆总管 临床可出现胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸小结石可经过胆囊管排入胆总管 通过胆总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎 临床表现 症状胆绞痛 胆囊结石典型症状上腹隐痛体征腹部体征 若合并感染右上腹可有明显压痛 反跳痛 肌紧张黄疸 处理原则 手术治疗适应证 结石反复发作引起临床症状结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管慢性胆囊炎无症状 但结石已充满整个胆囊 处理原则 行胆囊切除时 若有下列情况应同时行胆总管探查术 术前病史 临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻者术中证实胆总管有病变 胆总管扩张直径超过1cm 胆管壁明显增厚 发现胰腺炎或胰腺肿块 胆管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒胆囊结石小 有可能通过胆囊管进入胆总管 常见护理诊断 问题 急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿 胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关知识缺乏缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识潜在并发症胆瘘 护理措施 一 术前护理疼痛护理 评估疼痛程度 观察疼痛部位 性质 发作时间 诱因 评估疼痛与饮食 体位 睡眠关系 对诊断明确且剧烈疼痛者 遵医嘱予消炎利胆 解痉镇痛药物合理饮食 进食低脂饮食LC术前特殊准备 嘱肥皂水清洗脐部 脐部有污垢可用松节油或液体石蜡清洁 术前进行呼吸功能锻炼 避免感冒 戒烟 以减少呼吸道分泌物 护理措施 二 术后护理体位 协助舒适体位 有节律地深呼吸LC术后护理 术后禁食6小时 术后24小时内以无脂流质 半流质为主 逐渐过渡至低脂饮食低流量吸氧 鼓励深呼吸 有效咳嗽 促进体内二氧化碳排出告知肩背部酸痛是正常现象 无需特殊处理并发症观察与护理 观察生命体征 腹部体征及引流液情况 若出现发热 腹胀 腹痛等腹膜炎表现 或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样 提示胆漏 及时报告医师并协助处理 护理措施 三 健康教育合理饮食 少量多餐 进食低脂 高维生素 富含膳食纤维饮食 少吃含脂肪多的食品 如花生 核桃 芝麻等疾病指导 告知病人胆囊切除后出现消化不良 脂肪性腹泻等原因 解除其焦虑情绪 出院后如出现黄疸 陶土样大便应及时就诊定期复查 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗 胆管结石 肝外胆管结石 当结石阻塞胆道并继发感染时表现为典型的夏克三联征 腹痛 寒战与高热 黄疸 肝内胆管结石 梗阻和感染仅发生于某肝叶 肝段胆管时 病人无黄疸 结石位于肝管汇合处出现黄疸 临床表现 处理原则 胆管结石以手术为主 原则为尽量取尽结石 解除胆道梗阻 去除感染病灶 通畅引流胆汁 预防结石复发肝外胆管结石 以胆总管切开取石 T管引流术为首选方法留置T管目的 引流胆汁和减压 引流残余结石 支撑胆道 常见护理诊断 问题 急性疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻 感染及Oddi括约肌痉挛有关体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管营养失调低于机体需要量与疾病消耗 摄入不足及手术创伤等有关有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下 刺激感觉神经末梢有关潜在并发症出血 胆瘘 感染等 护理措施 一 术前护理病情观察 出现寒战高热 腹痛 黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎缓解疼痛 胆绞痛时禁用吗啡降低体温营养支持 低脂 高蛋白 高碳水化合物 高维生素饮食纠正凝血功能障碍 肝功能受损者肌内注射维生素K110mg 每日2次保护皮肤完整性 护理措施 二 术后护理T管护理妥善固定加强观察 胆汁颜色 性质及量 正常成人每日分泌胆汁800 1200ml 呈黄绿色 清亮 无沉渣 术后24小时内约300 500ml 恢复饮食后增至600 700 天 以后逐渐减少至200ml 天 如胆汁过多提示胆道下端梗阻 如胆汁浑浊考虑结石残留或炎症预防感染拔管 色泽正常且引流量逐渐减少 可在术后10 14天试行夹管1 2天 夹管期间密切观察 无发热 腹痛 黄疸可行胆道造影 造影后持续引流24小时以上 如通畅再次夹管24 48小时 无不适可拔管 护理措施 二 术后护理并发症的预防与护理出血 多发生于术后24 48小时内护理 密切观察生命体征及腹部体征 腹腔引流管引流出大量血性液体超过100ml h 持续3小时以上并伴有心率增快 血压波动时 提示腹腔内出血 胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或献血 柏油样便 及时报告医师 胆瘘 出现发热 腹胀 腹痛或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样护理 引流胆汁 维持水 电解质平衡 防止胆汁刺激和损伤皮肤 护理措施 三 健康教育饮食指导注意饮食卫生 定期驱除肠道蛔虫定期复查出现腹痛 黄疸 发热 厌油等症状时及时就诊带T管出院病人的指导穿宽松柔软的衣服 保护管道避免感染 避免牵拉管道 若出现引流异常或管道脱出应及时就诊 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 是急性胆管炎的严重阶段 AOSC的基本病理改变是胆管梗阻和胆管内化脓性感染 引起全身化脓性感染和多器官功能损害 甚至引起全身炎症反应 血流动力学改变和多器官功能衰竭 临床表现 Charcot三联征 剧烈腹痛 寒战高热 黄疸 神志改变 休克 Reynolds五联征 处理原则 立即解除胆道梗阻并引流非手术治疗 抗休克 抗感染 纠正水电解质及酸碱平衡 降温 解痉镇痛 营养支持 禁食 胃肠减压手术治疗 主要目的是解除梗阻 降低胆道压力 挽救病人生命 常见护理诊断 问题 体液不足与呕吐 禁食 胃肠减压和感染性休克有关体温过高与胆管梗阻并继发感染有关低效性呼吸形态与感染中毒有关潜在并发症胆道出血 胆瘘 多器官功能障碍或衰竭 护理措施 一 术前护理病情观察 观察神志 生命体征 腹部体征及皮肤黏膜情况维持体液平衡 补液扩容 纠正水电解质及酸碱平衡维持正常体温 降温 控制感染维持有效气体交换 密观呼吸频率 节律 幅度 动态监测氧分压和血氧饱和度 非休克病人取半卧位 给予氧气吸入营养支持 第三十三章胰腺疾病病人的护理 解剖概要 胰腺是人体内仅次于肝的第二大腺体腹膜后器官 斜向左上方紧贴于第1 2腰椎体前面胰腺可分为头 颈 体 尾四部分胰头嵌入十二指肠环内 脾切除时易损伤胰尾形成胰瘘 解剖概要 主胰管收集胰液并通过十二指肠乳头排入十二指肠胰头部主胰管上方有副胰管 单独开口于十二指肠 生理功能 外分泌 产生胰液 每日分泌量为750 1500ml 为无色透明碱性液体 含多种消化酶 胰淀粉酶 胰脂肪酶 胰蛋白酶等 内分泌 由胰岛内的多种细胞参与 以 B 细胞为主 分泌胰岛素 胰腺炎 急性胰腺炎 定义 指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活 对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病 是一种常见的外科急腹症病因 在我国主要是胆道疾病 西方国家主要是过量饮酒病理 按病理变化分为急性水肿性和坏死性 临床表现 症状腹痛 突然发作 腹痛剧烈 呈持续性 刀割样 位于上腹正中偏左 胆源性胰腺炎始于右上腹腹胀恶心 呕吐发热黄疸休克和脏器功能障碍体征 腹膜炎体征皮下出血 Grey Turner征 Cullen征 辅助检查 血 尿淀粉酶测定 主要的诊断手段血清淀粉酶 发病2h后开始升高 24h达高峰 持续4 5天 正常值 40 180U dl 尿淀粉酶 发病24h后开始升高 48h达高峰 持续1 2周 正常值 80 300U dl 超过正常上限3倍才具有诊断价值血脂肪酶测定 可增加诊断的准确性血钙测定 低于2 0mmol L 预示病情严重血糖测定 升高腹部B超 主要用于诊断胆源性胰腺炎CT MRI 是急性胰腺炎重要的诊断方法 处理原则 非手术治疗禁食 胃肠减压补液 防治休克镇痛和解痉 禁用吗啡抑制胰液分泌及抗胰酶疗法营养支持预防感染中药治疗手术治疗 胰腺及胰周坏死组织清除加引流术最常用 常见护理诊断 问题 急性疼痛与胆道梗阻 胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足的危险与炎性渗出 出血 呕吐 禁食等有关营养失调低于机体需要量与呕吐 禁食和大量消耗有关体温过高与胰腺坏死 继发感染或并发胰腺脓肿有关潜在并发症出血 胰瘘 肠瘘 休克 感染 MODS等 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理疼痛护理禁食 持续胃肠减压抗胰酶药 解痉镇痛药舒适的体位维持水 电解质及酸碱平衡观察生命体征 神志等 监测电解质及酸碱平衡 记录24小时出入液量 必要时监测CVP及每小时尿量发生休克时迅速建立静脉输液通路 补液扩容酌情补充电解质 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理维持营养供给 禁食期间给予肠外营养支持 轻型急性胰腺炎一般1周