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文档简介

住院病历书写规范 骨伤科 谢静萍 Whattime 入院记录 首次病程 出院记录 病程记录 目录 入院记录 1 入院记录 24h 家族史 兄弟姐妹需注明人数 体格检查 专科检查 首次病程 2 时间 首次病程记录 8h 患者 性别 年龄岁 诱因及外伤史 因 主诉 入院 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊断分析 3个诊疗计划 1 护理 2 饮食 普食3 化验 4 检查 5 治疗方案 病情评估 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施 6 根据检验 检查结果及病情变化及时调整治疗方案 已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通 表示同意 医生签名 病程记录 3 目录 病危患者根据病情随时书写 每天至少1次 一般病人每天或隔日一次 病情稳定的慢性病患者每周2次 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 病例特点 初步诊断 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划 病程记录书写要求 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情 诊治情况以及他们的意愿 谈话情况 病程记录书写要求 三级查房记录书写要求 主治医师查房记录书写要求 48h 病危者 入院后当天病重者 入院后次日一般病人 入院后48小时以内 首次查房记录时间要求 主治医师查房记录书写要求 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周1 2次 主任医师查房记录书写要求 72h 首次查房记录时间要求72小时以内 三级医院 病危者 每天病重者 48小时以内病情稳定者 7天内 抢救记录书写基本要求 病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 在现场的患者亲属姓名及关系 以及他们对抢救的意愿 态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者 未能及时书写 应在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 与手术相关病历的书写要求 手术前一天 与手术相关病历的书写要求 手术后 术后首次病程 1 手术的时间2 术中的诊断3 麻醉方式4 手术方式5 手术简要经过6 术后处理措施7 引流物情况8 术
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