水电解质紊乱PPT.ppt

第二章水 电解质代谢紊乱 WaterandElectrolyteDisorders 中南大学病理生理学教研室邓恭华 主要内容 第一节水 钠代谢的生理学基础第二节水 钠代谢紊乱第三节钾代谢紊乱 physiologicbasisofwaterandsodiumbalance 第一节水 钠代谢的生理学基础 一 体液的容量和分布 Volumeanddistributionofbodyfluid 体液 bodyfluid 是由水和溶解于其中的电解质 低分子有机化合物以及蛋白质组成 Totalbodywater TBW 60 细胞内液 细胞外液 组织间隙15 组织液 血浆 5 Transcellularfluid thirdspace 2 年龄 影响体液容量的因素 胖瘦 性别 小儿体液的特点 按单位体重计算 年龄愈小 体液越多 总量中 细胞外液 特别是组织间液占比率大 代谢旺盛 水的交换率高 调节能力差 易发生水电解质紊乱 二 水的功能与平衡 1 水的生理功能 促进物质代谢 调节体温 润滑作用 结合水 2 水平衡 1 正常人每日水的摄入和排出量 体内 外水交换 每日最低尿量500ml 呼吸道失水 皮肤不感蒸发 生理需水量 1500ml day 从尿排代谢废物35g 日最大浓度6 8g 2 各体液间的水交换 三 电解质的分布 功能及钠的平衡 电解质 Electrolyte 以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物 1 电解质在体内的分布 特点 1 细胞内外阴 阳离子构成不同 3 电中性法则 2 各体液中阴 阳离子数不一致 4 渗透平衡法则 表2 1细胞内 外液的主要电解质成份 渗透压 osmoticpressure 的概念 它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的 取决于溶质的微粒数 与微粒的大小无关 体液的渗透压 血浆总渗透压 指血浆中的阴离子 阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和 正常范围是 280 310mOsm L 血浆胶体渗透压 指血浆蛋白质分子所产生的渗透压 特点 1 产生的渗透压是1 5mOsm L 2 在维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用 血浆晶体渗透压 指血浆中的晶体物质微粒 主要是电解质离子 所产生的渗透压 特点 1 占血浆渗透压的绝大部分2 在维持细胞内外体液交换方面起重要作用 渗透压平衡的自身调节 正常时 血管内外 细胞内外的渗透压是相等的 失衡时 再平衡 低渗溶液中的水向高渗溶液流动 2 电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡 维持细胞的静息电位 参与动作电位形成 参与新陈代谢和生理功能活动 摄入 100 200mmol dWHO 5 6克 天 几乎全部经小肠吸收 排出 肾 皮肤等 3 钠的平衡 粗调节 渴感 四 水 钠平衡的调节 细调节 抗利尿激素的调节作用 1 强大的利钠利尿作用2 阻断肾素 醛固酮系统的作用3 减轻失水或失血后ADH水平增高的程度 又叫心房肽 atriopeptin 是一组由心房肌细胞产生的多肽 约由21 33个氨基酸组成 有利钠利尿的作用 心房利钠肽 水通道蛋白 一组构成水通道 并与水通透有关的细胞膜转运蛋白 第二节水 钠代谢紊乱 Disturbancesofwaterandsodiumbalance 一 脱水 Dehydration 体液容量减少 2 bodywaterdeficit 低渗性高渗性等渗性 1 概念 失钠 失水血清钠 130mmol L 血浆渗透压小于280mmol L 伴有明显的细胞外液 一 低血钠性体液容量减少hypovolemichyponatremia 低渗性脱水 hypotonicdehydration 低渗性脱水 长期利尿Addison病急性肾衰竭多尿期 消化道皮肤体腔 经肾丢失 肾外丢失 钠平衡调节 多吃多排 少吃少排 不吃不排 2 原因 前提 大量体液丢失后 只补水 3 低渗性脱水对机体的影响 ECF 循环衰竭 1 低渗性脱水的主要脱水部位 2 对病人的主要威胁 4 低渗性脱水分型 5 低渗性脱水防治原则 1 去除病因 2 补液 纠正不适当的补液种类 一般用等渗液 低渗重者可用3 5 高渗盐水 减轻细胞水肿 3 抢救休克 二 高血钠性体液容量减少hypovolemichypernatremia 高渗性脱水 hypertonicdehydration 1 概念 失水 失钠血清Na 150mmol L 血浆渗透压 310mmol L细胞外液量和细胞内液量均 高渗性脱水 2 原因 3 高渗性脱水对机体的影响 1 高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗2 主要脱水部位ICF减少 4 高渗性脱水分型 5 高渗性脱水防治原则 去除病因 单纯失水 补水或输注5 G S高血钠严重者可用2 5 3 G S 失水 失钠 补水 补钠 一般用1 3张 1 概念 失水 失钠血清钠130 150mmol L血浆渗透压280 310mOsm L细胞外液减少 三 正常血钠性体液容量减少 等渗性脱水 isotonicdehydration 等渗性脱水 丢失等渗液 lostisotonicfluid 胃肠道丢失 gastrointestinallosses 皮肤丢失 skinlosses 液体积聚在第三间隙 accumulateinthirdspace 2 原因 3 等渗性脱水对机体的影响 ECF渗透压正常 血 Na 正常 醛固酮 ADH分泌 尿量 ECF减少血容量 组织液量 ICF变化不明显 1 血浆渗透压和血钠的变化 2 容量的变化 脱水的主要部位 3 激素水平的变化 1 去掉病因2 补渗透压偏低的NaCl液 1 2 2 3张 4 等渗性脱水防治原则 表2 3三型脱水的比较 水中毒 水肿 二 体液容量增多 Excessofbodywater 当给ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时 则可引起水在体内潴留 并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征 即水中毒 1 概念 一 低血钠性体液容量增多hypervolemichyponatremia 水中毒 Waterintoxication 低渗性液体在体内潴留的病理过程血清Na 130mmol L 总钠量不减少血浆渗透压小于280mOsm L体液 细胞内 外液 明显 特点 1 ADH分泌过多 ADH分泌失调综合征药物应激有效循环血容量减少 2 水排出减少 急慢性肾衰 3 水摄入过多 无盐水灌肠持续大量饮水低渗性脱水加大量G S 2 水中毒原因 4 防治原则 预防 限水 排泄 利尿 转移 小剂量高渗盐水 减轻细胞水肿 1 定义过多的液体在组织间隙或体腔内积聚 水肿发生在体腔内 称为积水 Hydrops 二 水肿 edema 2 水肿的分类 两个平衡 失平衡 1 血管内外液体交换失衡 分布异常 2 体内外液体失平衡 钠水潴留 3 水肿的发病机制 正常血管内 外液体交换 血浆胶体渗透压降低 decreasedplasmacolloidosmoticpressure 合成 肝硬化 营养不良丧失 肾病综合症 烧伤分解 慢性感染 恶性肿瘤 血管内外液体交换失衡的因素 V压 充血性心衰 血栓内塞 肿瘤外压A充血 炎性水肿 组织液生成 回流 毛细血管流体静压增高 increasedcapillaryhydrostaticpressure 微血管壁通透性 increasedcapillarypermeability 淋巴回流障碍 lymphaticobstruction 3 水肿的发病机制 两个平衡 失平衡 1 血管内外液体交换失衡 分布异常 2 体内外液体失平衡 钠水潴留 球 管失平衡 肾小球滤过率下降 decreasedglomerularfiltrationrate 原发性 肾小球病变继发性 有效循环血量减少 肾血流重分布 皮质肾单位血流 近髓肾单位血流相对 影响球 管失衡的因素 近端小管重吸收钠水增多 肾小球滤过分数 filtrationfraction 增加心房利钠肽 ANP 分泌减少 滤过分数 肾小球滤过率 肾血浆流量 肾小球有效滤过压 netfiltrationpressure Bloodhydrostaticpressure BHP 60mmHgout Colloidosmoticpressure COP 32mmHgin Capsularpressure CP 18mmHgin Netfiltrationpressure NFP 10mmHgout NFP BHP 60out COP 32in CP 循环血量减少 出球小动脉收缩 入球小动脉收缩肾小球滤过率 肾血浆流量 滤过分数增加 血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少 流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多 远端小管和集合管重吸收钠水增加 ADS分泌增多ADH分泌增加 心性水肿 cardiacedema 左心衰 心源性肺水肿 呼吸困难端坐呼吸 全身性水肿分布的特点 下垂性水肿静脉压升高肝肿大腹水双下肢明显水肿 右心衰 心性水肿 肾性水肿 renaledema 肾炎性水肿 早期眼睑和面部水肿肾病性水肿 三高一低肝性水肿特点 腹水 炎性水肿稀释毒素细胞营养障碍水肿对器官组织功能活动的影响 4 水肿对机体的影响 第三节钾代谢紊乱 DisturbancesofPotassiumbalance 一 钾的生理功能 钾平衡及其调节 一 钾的生理功能 维持细胞新陈代谢 参与糖原 蛋白质合成保持细胞静息膜电位 参与动作电位的形成调节渗透压 酸碱平衡 摄入 intake 食物吸收 absorption 肠道分布 distribution 二 钾的平衡 4 排泄 excretion 肾 80 90 肠 10 皮肤 sweat 肾排钾特点 多吃多排 少吃少排 不吃也排 摄入 70 100mmol 细胞外液钾量50mmol 三 钾平衡的调节 1 钾的跨细胞转移 通过钾的跨细胞转移可以快速 准确地维持细胞外液的钾浓度 调节钾跨细胞转移的机制被称为泵 漏机制 pump leakmechanism 影响钾在细胞内外转移的因素 激素 胰岛素 儿茶酚胺细胞外液的K 浓度酸碱平衡 肾排钾的过程 肾小球滤过 100 近曲小管和髓袢重吸收 90 95 远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2 肾对钾排泄的调节 1 基膜的Na K 泵活性2 管腔面胞膜对K 的通透性3 从血液到小管腔钾的电化学梯度 Na K K H 主细胞 闰细胞 K 血管 肾小管腔 影响主细胞分泌钾的因素 远曲小管和集合管对钾的调节 影响远曲 集合管排钾的因素 醛固酮 细胞外液钾浓度 远端原尿流速 酸碱平衡状态 Na K K H 主细胞 闰细胞 K 血管 小管腔 3 结肠排钾和汗液排钾 结肠排钾类似主细胞泌K 约占10 肾衰时起作用 汗液排钾量少 平均9mmol L 高热大汗时 概念 concept Serum K 3 5mmol L 缺钾 potassiumdeficit 体内钾缺失 二 低钾血症 Hypokalemia 原因和机制 1 摄入不足 长期不能进食 经胃肠道失钾 2 钾丢失过多 经肾脏失钾 排钾性利尿剂皮质激素 醛固酮 Cushingsyndrome远曲小管的原尿流速 镁缺失远端肾小管性酸中毒远曲小管腔内阴离子 Na K Na 利尿剂 2 钾丢失过多 低钾血症型周期性麻痹糖原合成增强 肾上腺素受体活性增强钡中毒急性碱中毒 3 钾进入细胞内过多 碱中毒 alkalosis 1 对肌肉组织的影响肌肉组织兴奋性降低 decreasedmuscularexcitability 横纹肌溶解 二 对机体的影响 兴奋性由静息电位与阈电位间的距离决定 因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象 表现骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻CNS 萎靡 倦怠 嗜睡 超极化阻滞 hyperpolarizedblocking 2 对心脏的影响 心电图的改变 QRS波 增宽 幅小 ST段 压低 缩短 T波 增宽 低平 U波 明显增高 低血钾与病理性U波的关系 3 对肾脏的影响多尿 低比重尿4 代谢性碱中毒 低钾性碱中毒 反常性酸性尿 反常性酸性尿 三 低钾血症的防治原则 1 治疗原发病2 补钾原则 见尿补钾 禁止静推 最好口服 不宜过早 尿量500ml d以上 才静滴 不宜过浓 40mmol L 不宜过快 10 20mmol h 不宜过多 120mmol D 5岁男孩 脓血便8天 高热3天 食少 多饮多尿 近两天乏力 呼吸困难2小时入院 神志不清 口唇发绀 腹膨隆 肠鸣音消失 四肢呈弛缓性瘫痪 血钠140mmol L 血钾2 31mmol L 血氯97mmol L 治疗经过 除补液与抗炎外 静脉输0 3 KCl 6h出现呼吸困难缓解 10h四肢瘫痪消失 神志转清 此时血钾3 5mmol L 继续补钾5天 痊愈出院 病例分析 问题 1 患儿是否存在低钾血症 是否缺钾 2 为什么补钾要补5天 补快点行不行 为什么 三 高钾血症 hyperkalemia 概念 concept Serum K 5 5mmol L 原因和机制 1 肾排钾减少 GFR减少醛