泌尿道感染的预防与控制

泌尿道感染的预防与控制 泌尿系统的组成和功能泌尿系统感染的预防与控制泌尿系统感染的护理措施 泌尿系统的组成和功能 肾脏 生成尿液 输尿管 输送尿液 膀胱 暂时储存尿液 尿道 将尿液排除体外 肾脏解剖结构 实质性器官左右各一 腹膜后脊柱两侧右肾略低 输尿管 全长25 30cm输尿管有三大狭窄 是结石 血块 坏死组织易滞留之处 膀胱 储存尿液的肌性囊状器官 有较大的伸缩性 成人一般的容量300 500ml 最大容量800ml 空虚时呈锥体形 充满时形状变为卵圆形 尿道 尿道是膀胱通道体外的排泄管道 男性成人平均是长18cm 全程有尿道内口 尿道膜部 尿道外口三处狭窄 是尿路结石的滞留之处 女性尿道长3 5cm 宽短直 后方临近肛门 因而易患尿路逆性感染 泌尿道感染是医院最常见的医院感染 根据美国医院感染监控系统报告 医院泌尿道感染占医院感染的35 45 居医院感染的首位 其中80 与留置泌尿道插管有关 我国2001年和2003年2次进行的医院感染现患率调查表示 泌尿道感染居院内感染的第3位 尽管大多数患者的泌尿道感染是自限性无菌状菌尿或轻微感染 但当引流装置去除后 某些患者可能发生更严重的感染 如肾盂肾炎 菌血症等 泌尿道感染可使住院时间延长 医疗费用增加 严重的可导致死亡 因此预防和控制感染 是提高医疗质量 保证医疗安全的重要举措 1 泌尿道感染的定义和导管的分类 泌尿道感染 是由各种病原体所指泌尿系统的急 慢性炎症 尿培养阳性 1种或2种 细菌定量至少 105cfu ml 伴有或不伴有临床症状 泌尿道感染常常分上 下尿路感染 上尿路感染包括输尿管和肾盂肾炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎 导尿管可按使用位置和或留置时间分类使用位置 可分为导尿管 肾造口导尿管和耻骨联合上导尿管 按留置时间可分为间断使用导尿管 短期留置导尿管和长期留置导尿管 泌尿道感染的发病机制 内源性感染 在住院患者中 绝大多数的泌尿道感染都与使用导尿装置有关 正常情况下尿道的正常菌随尿液排出 当插入尿管时 这种冲洗功能丧失 会阴部和尿道菌丛在尿管外部和尿道粘膜之间上行扩散至膀胱 在24小时 48小时内完成 除此之外 插管时尿道机械损伤 有利于微生物自损伤粘膜处侵入 外源性感染 泌尿道感染可由尿液引流系统 通过远端引流管交接处导致细菌侵入 受污染 尿液中的细菌逆流至膀胱引起 尿液导管引流系统污染的常见原因有 医务人员手的污染 污染的膀胱冲洗液 使用灭菌不彻底的器械 插管时会阴部消毒不彻底或消毒剂污染以及未采用标准无菌技术等 泌尿道感染常见诱发因素和危险因素 诱发因素 1 未严格执行无菌操作 尿道周围菌丛进入膀胱或上尿路 2 细菌沿导尿管外表面向上移行 三个环节 细菌沿导尿管外壁与尿道口粘膜之间的空隙而上行 尿管与尿袋导管相连处污染 尿袋出口处污染 3 开放式引流 4 封闭式引流的破裂 危险因素 引起感染的决定性因素为机体的抗病能力和微生物的致病力 1 导尿管使用的时间 过长 留置尿管期间随时评估病人情况 如病情允许应及时拔除尿管 2 导尿系统的密闭性 开放性或密闭性被破坏 避免轻易分离导尿管与集尿袋接头 减少集尿袋更换频率 每周更换1 2次 3 性别和年龄 女性病人 老年病人 4 慢性疾病 糖尿病 慢性消耗性疾病 如糖尿病 心衰 慢性肝炎 肿瘤 结核病 其他肾脏病等 宜导致机体抵抗力降低 5 治疗因素 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂 泌尿道感染常见致病菌 社区获得新泌尿道感染多数由患者粪便中微生物污染引起的感染 最常见的微生物是大肠杆菌 其次是变形杆菌和粪便中的肠球菌 女性患者亦可由会阴部的腐生葡萄球菌引起感染 越来越多的医院获得性泌尿道感染是由具有多重耐药性的革兰氏阴性菌引起 多见大肠杆菌 克雷伯氏菌和假单胞菌 念珠菌感染有上升趋势 如白色念珠菌 酵母菌 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌等 此外 葡萄球菌和肠链球菌的L型变异 是泌尿道感染反复发作的常见原因 给临床诊断和治疗带来了极大的困难 泌尿道感染的诊断 临床上导尿管相关性菌尿病人仅有20 30 的患者出现临床症状 而大多数患者则表现无症状性菌尿症 菌尿症患者中大约有1 4的病人可发生上行感染 如肾盂肾炎 前列腺炎 附睾炎和精索炎等 菌尿症的全身并发症是菌血症和败血症 泌尿道感染的临床表现 有症状患者出现尿急 尿频 尿痛等尿路刺激症状 或出现排尿困难 下腹触痛 血尿 肾区叩痛 伴有或不伴发热 并具有下列情况之一 1 尿沉渣镜检白细胞男性 5个 高倍视野 女性 10个高倍视野 或尿细胞排泄率白细胞 30万 小时 2 临床医师诊断泌尿道感染 或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染 3 WHO的诊断标准 尿细菌培养阳性 1种或2种 细菌定量至少 105CFU ml伴有或不伴有临床症状 4 无症状菌尿症 是指病人有真性细菌尿而无任何尿道感染症状 该患者常在近期有使用膀胱镜检查或留置尿管史 尿沉渣镜检白细胞 5个 高倍视野 连续2次清洁中段尿培养 间隔24小时以上 菌落计数G 球菌数 104CFU ml G 杆菌数 105CFU ml且为同一种细菌 或新鲜尿亚硝酸盐还原试验阳性 泌尿道感染的预防与控制 预防医院泌尿道感染有效的干预措施1 除非有临床指征 否则应避免插导尿管 如尿路梗阻 尿潴留 尿量测定 手术 2 应限制引流的持续时间 3 进行插管和其他泌尿道操作时 采用正确的无菌技术操作 4 在进行插管或解除导尿管系统时 必须坚持洗手 5 插管前彻底清洗尿道周围区域 使用消毒剂清洗会阴部 6 采用合适的润滑剂进行非创性导管插入 7 应用的封闭式引流系统必须保持密闭 避免使用开放式引流系统 8 尽可能的把尿管固定牢 防止尿管在尿道内移动 9 对于神经源性膀胱功能障碍的病人 尽可能避免留置尿管 如果需要膀胱引流 应间断性的插管 已被推荐但还没证实能减少感染发生的措施 1 为病人提供充足的水分 2 对插管病人进行适当的会阴卫生 3 对负责插管和护理的人员进行培训 4 从膀胱到收集袋的引流要保持通畅 引流袋放置位置要低于膀胱水平 5 应使用直径最小的导尿管 其他预防措施 1 引流管应完全排空 以预防微生物在残留的尿液中繁殖生长 每班护理应排空尿袋一次 尿液应排到患者专用清洁的容器中 2 引流袋不允许放在地板上 也不应悬挂在腰部以上高度 3 除非感染及高且没有其他方法控制 否则不应再引流袋内加入消毒剂 4 导尿管不应频繁更换 因会增加患者膀胱和尿道损伤的危险 在进行抗生素治疗和出现梗阻时才考虑更换 5 对于合作的病人 可用避孕套导管进行短期的引流 每天更换 同时做好阴茎的护理 以避免并发症 如出现阴茎刺激症状或皮肤损伤时 以除去导管 一次性使用避孕套不要超过24小时 6 防止封闭式引流的破坏 尿标本的采集因该用注射器和针头从引流管的标本采集区进行 标本采取区要酒精消毒 不要断开引流袋 如果需要冲洗血块 要使用无菌操作 预防泌尿道感染已被证实的无效方法 1 常规膀胱冲洗对预防无效 2 抗生素软膏和反复的导管表面清洁 对预防细菌沿导管外表面向上移行无效 3 对短期插管患者预防性使用抗生素 虽可以减低菌尿症和感染的危险 但费用高 且易引起耐药微生物的出现 故不主张常规使用 长期预防性应用抗生素无效且易诱发耐药更强的微生物感染 4 插管患者无症状菌尿通常不需要治疗 一旦拔出导管 膀胱定植的菌群就会消失 泌尿系统感染的护理 1 一般护理 1 合理休息 急性发作时应增加休息与睡眠 为病人提供安静 舒适的环境疼痛明显时应卧床休息 嘱病人少站立或弯腰 必要时遵医嘱给予止痛剂 尿频者提供床边小便用具 高热病人时应卧床休息 体温超过39 时可采用冰敷 酒精擦浴等措施进行物理降温 并注意补充水分 同时做好口腔护理 2 饮食护理 给予高蛋白 高维生素和易消化的清淡饮食 鼓励病人多饮水 每日饮水量不少于2000ml 少量多次饮水 以保持2 3小时一次排尿 让尿液规律地冲冲洗膀胱 尿道 促进细菌和炎性分泌物排出 减轻尿路刺激症状 2 病情观察密切观察病人的体温 脉搏 呼吸 血压 尿量 尿液性状等变化 尤其是体温的变化 观察尿路刺激征 腰痛的情况 有无伴随症状 观察有无高热持续不退或体温升高 伴腰疼加剧等 一旦出现常提示肾周脓肿 肾乳头坏死等并发症 应及时报告医师协助处理 3 用药护理 1 合理用药 遵医嘱合理选用抗生素 注意观察药物用法 剂量 疗效 注意事项及药物不良反应 磺胺类药物 如复方磺胺甲噁唑 口服可引起恶心 呕吐 厌食等胃肠道反应 经肾脏排泄时易析出结晶 还可以引起粒细胞减少等 服用期间应多饮水 以减少磺胺结晶的形成和减轻尿路刺激征 或口服碳酸氢钠 以碱化尿液 增强疗效 初次感染首选药物 2 疗效评价 尿路感染的疗效评价标准 见效 治疗后复查菌尿转阴 治愈 完成抗菌药物疗程后 菌尿转阴 于停用抗菌药物后1周和1个月后分别复查1次 如无菌尿 则可认为尿路感染已治愈 治疗失败 治疗后持续菌尿或复发 4 尿细菌学检查的护理 1 尿常规检查 可用任何时间段的新鲜尿液 但最好是清晨第一次尿 因晨尿在膀胱内存留时间长 各种成分浓缩 有利于尿液有形成分的检出 且又无食物因素的干扰 尿标本留取后宜立即送检 从标本采集到检验完成 夏天不应超过1h 冬天不应超过2h 若不能立即送检 应加防腐剂并冷藏保存 收集标本的容器应清洁干燥 女性病人应避开月经期 防止阴道分泌物或经血混入 2 尿细菌培养标本采集方法 在应用抗生素之前或停用抗生素5天后留取尿标本 用无菌试管留取清晨第一次尿液 保证尿液在膀胱内停留6 8h以上 弃掉前段尿 取清洁中段尿液送检 留取尿标本时严格无菌操作 充分清洗会阴部 消毒尿道口 再留取中段尿 尿液应培养在1h内作细菌培养 否则容易造成污染 5 心理护理应向病人解释本病的特点及规律 说明紧张情绪不利于尿路刺激征的缓解 指导病人放松心态 转移注意力 消除紧张情绪及恐惧心理 积极配合治疗 对反复发作 迁延不愈的病人 应与病人分析其原因 让病人指导造成疾病久