慢性每日头痛

慢性每日头痛 定义及其演变 1982年Mathew等首次提出了CDH的概念 1994年Silberstein等补充了CDH的相关临床表现及流行病学特点等 并将其分为4种类型 2003年9月在罗马所举行的国际头痛会议中 与会之会员 都已经拿到了正式的第二版分类标准 同时 在罗马古迹旧市集旁的一个旅馆 也举行了一个会外会 1stmeetingofthechronicdailyheadache internationalstudygroup 定义及其演变 CDH虽然常见 在第一版的国际头痛学会诊断标准中 却不见描述 在第二版的标准中 仍然未获正式承认 而它的主要类别 慢性偏头痛 慢性紧张型头痛 新发每日持续性头痛 newdailypersistentheadache 持续性偏侧头痛 hemicraniacontinua 则有规范 但分散在不同章节中 慢性每日头痛 慢性每日头痛指病人的头痛频繁 至少每月15天 多数有药物滥用史 其有原发性与继发性之分 原发性慢性每日性头痛可再依其头痛时间之长短 分成小于4小时和大于4小时的两大群 小于4小时 丛集性头痛 慢性阵发性单侧头痛 chronicparoxysmalhemicrania 原发性刺戳头痛 idiopathicstabbingheadache 睡眠头痛 hypnicheadache 等 三叉神经自主神经性头痛的鉴别 Silberstein等分类 目前大多数研究者采用Silberstein等提出的CDH分类标准 即原发性CDH分为4种类型 慢性偏头痛 chronicmigraine CM 慢性紧张型头痛 chronictension typeheadache CTTH 新发每日持续性头痛 newdaily persistentheadache NDPH 持续性偏侧头痛 hemicraniacontinua HC 实际工作中可根据有无药物滥用将一种类型分为2个亚型 SibersteinSD LiptonRB SolomonS MathewNT Classificationofdailyandnear dailyheadaches proposedrevisionstotheIHScriteria Headache 1994 34 1 1 7 1 5 1慢性偏头痛 A 头痛每月 15天 至少已3个月B 病人过去至少有5次发作符合1 1无预兆偏头痛诊断标准C 至少3个月 每个月 8天头痛符合以下C1及 或C2 也就是符合无先兆偏头痛的疼痛和关联症状的诊断标准至少有下列 a到d 两项单侧搏动性疼痛程度中或重度日常活动会使头痛加剧或避免此活动 如走路或爬楼梯 D 至少有下列 a和b 一项恶心及 或呕吐畏光及怕声使用曲普坦或麦角胺治疗并解除预期会发生之上述C1症状E 无药物过度使用及非归因于其它疾患 慢性偏头痛的演变 转换性偏头痛 较旧的术语 反映了绝大多数CM患者有阵发性偏头痛 此后头痛频率逐渐增加的事实 ICHD I未纳入CM和转换性偏头痛 Silberstein和Lipton提出修订分类 CDH 头痛天数每月至少15天 包括下列亚型转换性偏头痛慢性紧张型头痛 CTTH 新发每日持续头痛持续性偏头痛 慢性偏头痛的演变 ICHD II将CM列为偏头痛的并发症 并将药物过度使用性头痛 MOH 列为诊断 但该诊断标准过于严苛 2006年修订的ICHD IIR定义的CM 每月头痛天数不少于15天符合无先兆性偏头痛发作的天数不少于8天至少持续3个月不存在药物过度使用修改后的诊断标准获得广泛认可 但对药物过度使用在界定CM中的重要性仍有争议 慢性偏头痛的演变 慢性偏头痛的演变 A 至少3个月头痛 紧张型和 或偏头痛样 发作每月 15天 且符合B和C项标准B 患者至少有5次发作符合1 1无预兆偏头痛标准的B D项和 或1 2先兆偏头痛标准的B和C项C 至少3个月 每个月 8天头痛符合以下任何一项1 1 1无预兆偏头痛标准的C和D项2 1 2有先兆偏头痛标准的B和C项3 头痛开始时患者本人认为是偏头痛 且头痛在使用曲普坦类或麦角胺类药物后缓解D 其他ICHD 3诊断不能更好解释 A 头痛平均发作每月 15日 已 3个月 每年 180日 且符合标准B DB 头痛持续数小时或可能持续不断C 头痛至少合并下列两项特征 1 双侧2 压迫 紧缩性 非搏动性 3 程度轻或中度4 不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧D 符合下列两项 1 最多只有畏光 怕声或轻度恶心其中一项症状2 无中或重度恶心也无呕吐E 非归因于其它疾患 2 3慢性紧张型头痛 4 7持续性偏侧头痛 A 头痛持续 3个月 符合基准B DB 符合下列所有特征 1 不换边的单侧疼痛2 每天且持续 没有无痛期3 中度疼痛 但可加剧至重度C 在加剧期间至少会有下列一项在疼痛相同侧的自主神经征候 1 结膜充血及 或流泪2 鼻腔充血及 或流鼻水3 眼皮下垂及 或瞳孔缩小D 对治疗剂量的吲哚美辛可完全缓解E 非归因于其它疾患 4 8新发每日持续性头痛 A 头痛持续 3个月 符合标准B DB 头痛从开始发生或发生后 3日内 即每日发作且无缓解C 至少有下列两项疼痛特征 1 双侧2 压迫 紧缩性 非搏动性 3 程度轻或中度4 不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧D 下列两项皆符合1 最多只有畏光 怕声或轻度恶心其中一项症状2 无中或重度恶心 也无呕吐E 非归因于其它疾患 流行病学 原发性CDH在一般人口的发病率为4 7 在头痛门诊的比例为15 44 其中绝大部分为CM及CTTH CM以女性居多 90 的患者有无先兆偏头痛病史 流行病学 1 8 年龄30 50 48 8 1 4有MOH2 3符合CM1 2影响生活就医者不足1 240 7 从来没治疗过 ParkJW MoonHS KimJM etal ChronicdailyheadacheinKorea prevalence clinicalcharacteristics medicalconsultationandmanagement JClinNeurol 2014 10 3 236 43 7项研究报告的CDH总的患病率为1 0 3 9 中位2 9 最低患病率来自中国 最高患病率来自金门岛神经科疾病调查 KINDS 研究 只包括了老年患者 65岁 3项研究显示的CM患病率分别为0 6 1 0 和1 7 亚太地区人群研究中CDH或CM的患病率 亚太地区诊室研究报告的CDH或CM的患病率 CDH患病率11个研究报告了CDH的频率 占头痛患者的23 79 CM患病率11个研究报告了CM的患病率为4 7 82 中位数为52 平均46 CTTH患病率 n 595 n 337 n 1533 CTTH 慢性紧张型头痛 KINIDS 金门神经疾病调查 马来西亚 台湾地区 台湾地区 亚太地区人群研究中CTTH的患病率 亚太地区诊室研究报告的CTTH频率 CTTH频率 CTTH频率52 64 2项研究CTTH频率34 43 6项研究CTTH频率 30 6项研究 n 1683 n 91 n 508 n 901 n 60 n 626 n 261 n 192 n 255 n 284 n 205 n 165 n 184 n 47 14项诊所研究报告的CTTH发生率为4 3 64 1 亚太地区人群研究药物过度使用情况 药物过度使用的发生率 5项人群研究报告的MOH占CDH比例为25 60 注 药物使用过度的定义因各研究而异 亚太地区诊室研究药物过度使用情况 8个诊室研究报告了MOH或药物过度使用占CDH的比例为5 100 平均43 注 药物使用过度的定义因各研究而异 流行病学 研究提示虽然亚太地区的CM和CDH的患病率可能低于全球平均水平 但因人口众多 推算CM患者仍有2300万 6500万之众 健康负担不容小觑 在中国 CTTH发生率极高 为CDH的64 1 危险因素 不可干预性因素性别年龄受教育程度遗传因素社会经济状态此外头部或颈部外伤史皮肤异常性疼痛 可干预性因素肥胖基线发作频繁伴随抑郁镇痛药物的滥用咖啡因过度使用经历重大生活事件 如结婚 离婚 或者就业情况的改变睡眠不足过度疲劳情绪改变压力过大体内维生素D过度缺乏身体受虐精神受虐 危险因素 性别教育水平社会经济地位头颈外伤应激事件情感障碍睡眠障碍肥胖打鼾饮用咖啡过量服用止痛药过量 ScherAI StewartWF RicciJA LiptonRB Factorsassociatedwiththeonsetandremissionofchronicdailyheadacheinapopulation basedstudy Pain 2003 106 1 2 81 9 BigalME RapoportAM SheftellFD etal Transformedmigraineandmedicationoveruseinatertiaryheadachecentre clinicalcharacteristicsandtreatmentoutcomes Cephalalgia 2004 24 6 483 90 危险因素 有研究表明人群中大约有1 3的CDH患者存在MO 社区调查发现 约30 的CDH患者存在MO 而发作性头痛患者的上述比例仅10 12 在头痛门诊中约80 的CDH患者有MO的情况 然而 一些学者认为MO是CDH的结果 因为有的人过度服用止痛剂却没有发展成为CDH 而一些国家很少有止痛剂过度使用 但CDH依然存在 因此 目前还不清楚过度服用止痛剂是CDH的原因还是结果 这仍是一个国际性争议的话题 危险因素 急性期治疗反应差 临床表现 临床表现上 大多数CDH患者同时表现有TTH和M的某些特点 研究表明 转化为CDH的偏头痛大多为无先兆偏头痛 转化的过程特征性地表现为在数月或数年内头痛的发作频率显著增加 而发作伴随症状 怕光 怕声及恶心等 明显减轻 表现出TTH的特征 但月经等因素易促发头痛及胃肠道等伴随症状仍保留 同样 在CTTH患者同样可伴发偏头痛样的症状 表现为疼痛时伴有轻度的恶心 怕光 怕声等 临床表现 311 10315M F 3 1CM 头痛时间长 程度重 容易伴发MOH 头痛家族史多见 ParkJW MoonHS KimJM etal ChronicdailyheadacheinKorea prevalence clinicalcharacteristics medicalconsultationandmanagement JClinNeurol 2014 10 3 236 43 诊断 诊断原发性头痛前 必须先考虑继发性头痛 排除继发性头痛的相关检查 高频率的头痛 疑似原发性头痛 是否由咳嗽 运动 咽鼓管充气检查引发 持续时间 4小时 持续时间较短 引发 持续时间较短 不引发 低到中等频率 持续时间长 咳嗽 过劳 性生活 忧郁 ETTH 发作性紧张型头痛 CCH 慢性丛集型头痛 ECH 发作性丛集型头痛 CPH 慢性阵发性偏侧头痛 EPH 发作性偏侧头痛 CM 慢性偏头痛 CTTH 慢性紧张型头痛 NDPH 新发每日持续头痛 HC 持续性偏侧头痛 SUNCT伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛 低到中等频率的头痛 头痛频率 15天 月 持续时间 4小时 持续时间较短的头痛 偏头痛 偏头痛 ETTH SUNCT CM CTTH NDPH HC ETTH 原发性头痛的诊断流程 高频率 持续时间长 CCHECH CPHEPH 是 是 是 是 否 否 否 否 诊断流程 BigalME LiptonRB Thedifferentialdiagnosisofchronicdailyheadaches analgorithm basedapproach JHeadachePain 2007 8 5 263 72 治疗 CDH以往的治疗重点是急性止痛和预防性药物治疗 而目前的治疗更加重视综合性和个体化的治疗方案 这要求临床工作者全面评估患者的原发头痛类型 诱发因素 共存疾病和药物使用等情况 从各个可干预的方面给予治疗 主要包括停用过度使用的药物 预防性治疗 共患病治疗 行为治疗和避免诱发因素等某些类型的CDH可用特效药 如持续性偏侧头痛对吲哚美辛治疗有效 进行控制 YanceyJR SheridanR KorenKG Chronicdailyheadache diagnosisandmanagement AmFamPhysician 2014 89 8 642 8 预防用药 Onlytheantidepressantshavebeenextensivelystudied 预防用药 抗抑郁药抗癫痫药 受体阻断剂钙离子拮抗剂肉毒素A肌松剂 2 肾上腺受体激动剂NMOIs5 HT1受体激动剂5 HT2受体阻断剂麦角碱 AHS成人偏头痛预防指南2012 一线药物普萘洛尔 美托洛尔 替莫洛尔 托吡酯 丙戊酸 款冬二线药物阿米替林 文拉法辛 纳多洛尔 阿替洛尔 雏菊 镁 核黄素 组胺 非洛洛芬 布洛芬 酮洛芬 萘普生三线药物坎地沙坦 赖诺普利 吲哚洛尔 奈比洛尔 可乐宁 胍法辛 辅酶Q10 雌激素 赛庚啶 甲芬那酸 氟比洛芬疗效不明确者加巴喷丁 氟西汀 氟伏沙明 去甲替林 新抗凝 华法令 吡考他胺 尼莫地平 尼卡地平 硝苯地平 维拉帕米 比索洛尔 乙酰唑胺 环扁桃酯 吲哚美辛 阿司匹林 高压氧 3多不饱和脂肪酸否定A级 拉莫三嗪B级 氯丙咪嗪 白三烯抑制剂C级 奥卡西平 替米沙坦 氯硝西泮 醋丁洛尔 萘丁米酮 CTTH的预防2010 EFNSguidelineonthetreatmentoftension typeheadache ReportofanEFNStaskforce 2010 PhysicaltherapyBiofeedbackCognitivebehavioraltherapyRelaxationtechniquesAcupunctureHeadacheschool 非药物治疗 替代医学 AmoilsS AmoilsS LesterT etal ThePositiveImpactofIntegrativeMedicineintheTreatmentofRecalcitrantChronicdailyHeadache ASeriesofCaseReports GlobAdvHealthMed 2014 3 4 45 54 预后 通过药物治疗或对CDH的一些危险因素进行干预可以使CDH的发作频率降低 CDH人群的波动性很大 1年的缓解比例可能达到50 或以上 可见积极正确的干预措施可以使患者获得相对较好的预后 预后 台湾8年随访研究发现迁延不愈指标 发病年龄小病程2年以上 机制 头痛每日出现和有时持续存在的机制仍不清楚 在易感病人中 偏头痛反复发作有可能导致三叉神经疼痛通道的慢性中枢性敏化状态 从而引起持续头痛 过度使用镇痛药 特别是阿片类药物 也可能使中枢疼痛通道敏化 GlutamateTransporterProteinEAAT2 ShinHE Soo JeongHanSJ LeeKS etal PolymorphismoftheGlutamateTransporterProteinEAAT2andMigraineTransformationintoChronicDai