生命体征的评估及护理

第九章生命体征的评估与护理 AssessmentandCareofVitalSigns 第一节 体温的评估与护理 临床上常用什么温度来代表体温 直肠温度最接近人体内部温度 平均范围口温37 36 3 37 2 腋温36 5 36 0 37 0 肛温37 5 36 5 37 7 一 体温的形成 三大营养物质在体内氧化所释放的能量 糖 脂肪 蛋白质 化学能 ATP 转化 能量利用 肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它 50 热能 维持体温 50 二 体温的调节 二 体温的调节 体温的相对恒定是什么结果 是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果 这种动态平衡是怎样实现的 调节机制是什么 是神经调节还是体液调节 神经调节的调节中枢在哪里 感受器是什么 分布在哪里 效应器又是什么 调节体温的主要中枢在哪里 下丘脑 温度感受器的分布和种类分别是 分布 人体的皮肤 黏膜和内脏器官中种类 1 温觉感受器2 冷觉感受器 二 体温的调节 二 体温的调节 寒冷 皮肤冷觉感受器兴奋 下丘脑体温调节中枢 刺激 传入神经 骨骼肌不自主战栗 甲状腺激素和肾上腺素增加 交感神经兴奋 二 体温的调节 炎热 皮肤温觉感受器兴奋 下丘脑体温调节中枢 刺激 传入神经 昼夜 年龄 儿童 青壮年 老年 新生儿 性别 女 男运动其他 饮食 情绪 药物 环境温度 三 体温的生理变化 清晨2 6时最低 午后1 6时最高 Elevatedtemperature 病理性 发热 fever 体温升高 剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激 过热 hyperthermia 四 体温升高 发热 fever 机体在致热源作用下 体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高 原因 感染性非感染性 无菌性坏死组织的吸收 肿瘤 变态反应等过热 hyperthermia 体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高 原因 颅脑损伤 甲亢 烧伤 先天性汗腺缺乏 中暑等 1 定义 无致热原 体内因素 周围环境温度过高 有致热原 病因 调定点无变化 体温调节中枢损伤 散热障碍 效应器障碍 调定点上移 发病机制 体温可很高 甚至致命 体温可较高 有热限 效应 物理降温 对抗致热原 防治原则 2 发热的程度以口腔温度为例 发热可分为 低热37 5 37 9 中等热38 0 38 9 高热39 0 40 9 超高热41 以上 3 发热过程及临床表现 散热 产热体温恢复正常出汗 皮肤潮湿 可有虚脱或休克现象 产热 散热皮肤潮红 灼热 口唇干燥 呼吸脉搏加快 头痛头晕 全身不适 产热 散热骤升和渐升畏寒 寒战 皮肤苍白 干燥 无汗 体温上升期 高热持续期 退热期 及时更换衣被 保暖 密切观察病情 对因 物理或药物降温 以保暖为主 4 常见热型 fevertype 各种体温曲线的形态称为热型 稽留热 continuousfever 驰张热 remittentfever 间歇热 intermittentfever 不规则热 irregularfever 病例 女 35岁 以持续高热1周为主诉入院 体温在39 400C 24小时内体温波动在10C以内 脉搏108次 分 呼吸24次 分 意识清楚 面色潮红 口唇干燥 食欲不振 请说说你采取哪些护理措施 5 发热病人的护理 1 观察病情测量体温 高热者 4h一次 38 5 口温 以下时4次 d 降至正常3d后 2次 d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量 尿量等 5 发热病人的护理 5 发热病人的护理 2 降温处理物理降温局部和全身冷疗药物降温 3 补充营养和水分 高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质补充水分2500 3000ml d 5 发热病人的护理 4 增进舒适 预防并发症休息口腔护理皮肤护理 5 加强心理护理 1 定义 体温低于正常范围 35 以下 2 原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损 3 临床表现 体温不升 皮肤苍白冰冷 血压下降 脉搏细弱 心率慢 呼吸减慢 反应迟钝 意识障碍 甚至昏迷 五 体温过低 hypothermia 4 分类轻度 32 35 中度 30 32 重度 30 以下可有瞳孔散大 对光反射消失致死温度 23 25 五 体温过低 hypothermia 5 护理措施收集资料 一般情况 体温过低的原因去除病因 给予保暖措施 环境温度24 左右为宜 新生儿置温箱中密切观察病情 监测生命体征1次 h 直到体温回复至正常且稳定心理护理 五 体温过低 hypothermia 一 体温计的种类玻璃汞柱体温计 口表 肛表 腋表2 电子体温计3 可弃式体温计 六 体温的测量 二 测量体温的方法 1 操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位 情绪运动 进食 冷热饮 冷热敷 洗澡 坐浴 灌肠等 应休息30min后再测量护士准备用物准备 口腔测温法要点部位 舌系带两侧的舌下热袋时间 3 5min 腋下测温法要点部位 腋窝深处时间 10min 直肠测温法要点部位 肛门内3 4cm 时间 3min 2 操作步骤 3 注意事项 检查 清点体温计 正确甩表 切忌放入热水 口温测量禁忌症 注意 进食吸烟后隔30分钟测量 腋温测量禁忌症 注意 擦干汗液 夹紧 直肠测温禁忌症 注意 坐浴等待30min后测量 3 注意事项 婴幼儿 重病人测温 守侯在旁 避免影响体温的各种因素 不慎咬碎体温计 及时处理立即清除玻璃碎屑 以免损伤口腔粘膜 口服蛋清或牛奶 以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收病情允许者 进食粗纤维食物 以加快汞的排出 三 体温计的消毒及检查 1 消毒浸泡于消毒液内 5min后取出冲洗离心机甩下水银 35 以下 放入另一消毒液容器内30min取出 冷开水冲洗消毒纱布擦干 存放在清洁盒内备用 三 体温计的消毒及检查 2 检查检查目的 保证测量的准确性方法 水银柱甩至35 以下 在40 以下的水中测试3min后取出检视 误差在0 2 以上不能使用 第二节 脉搏的评估与护理 脉搏是怎样形成的 评估脉搏应该评估哪些方面 下列病人的脉搏有什么特点 高热 甲亢 心房纤颤 大出血休克 心包积液 思考题 心脏收缩 一 正常脉搏及生理变化 一 脉搏 pulse 的产生 心室射血 主动脉压力升高 管壁扩张 心脏舒张 动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏 一 正常脉搏及生理变化 速率 pulserate 60 100次 min 脉率与呼吸的比例是4 1脉律 pulserhythm 均匀规则 间隔时间相等强度 pulseforce 每搏强弱相同动脉壁的情况 conditionofarterialwall 光滑 柔软 有一定的弹性 二 正常脉搏的特征 影响因素 一 脉率异常 二 异常脉搏的评估及护理 速脉 tachycardia 成人 P 100次 min见于高热 甲亢 心衰 休克 贫血等缓脉 bradycardia 成人 P 60次 min见于房室传导阻滞 药物 间歇脉 intermittentpulse 在一系列正常规则的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 亦称过早搏动或期前收缩 脉搏短绌 pulsedeficit 单位时间内脉率少于心率 其特点为心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 二 异常脉搏的评估与护理 二 节律异常 洪脉 fullpulse 高热 甲亢 主动脉瓣关闭不全丝脉 threadypulse 休克 全身衰竭水冲脉 waterhammerpulse 脉压增大交替脉 alternatingpulse 器质性心脏病奇脉 paradoxicalpulse 心包填塞 二 异常脉搏的评估与护理 三 强度异常 早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失 呈条索状 严重时动脉壁不仅硬 且有迂曲和呈结节状 四 动脉壁的异常 二 异常脉搏的评估与护理 五 异常脉搏的护理要点 休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器心理护理健康教育 二 异常脉搏的评估与护理 三 脉搏的测量 一 部位 二 测量步骤 核对 解释 体位 以示指 中指 无名指的指尖按于桡动脉 计数 记录 脉搏短绌者应由2名护士同时测量 一人听心率 另一人测脉率 由听心率者发出 起 或 停 口令 计时 min 脉搏短绌测一分钟 三 注意要点 诊脉前病人安静 体位舒适 不可用拇指诊脉 因拇指小动脉搏动较强 易与病人脉搏混淆 为偏瘫病人测脉 应选择健侧肢体 第三节血压的评估与护理 血压 bloodpressureBP 是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 一般指动脉血压 一 正常血压及生理变化 Systolicpressure SBpDiastolicpressure DBpPulsepressureMeanarterialpressure MAP 一 正常血压及生理变化 一 影响血压的因素 一 正常血压及生理变化 二 正常血压值正常成人安静状态下 收缩压90 140mmHg 12 0 18 6kPa 舒张压60 90mmHg 8 0 12 0kPa 脉压30 40mmHg 4 0 5 3kPa 换算公式 1kPa 7 5mmHg1mmHg 0 133kPa 一 正常血压及生理变化 未服用抗高血压药的情况下 成人收缩压 140mmHg 18 6Kpa 和 或 舒张压 90mmHg 12Kpa 为高血压 1999 WHO ISH 一 高血压 hypertension 二 异常血压的评估及护理 血压水平的分类 分级收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 90I级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 2004年中国高血压防治指南 二 低血压 hypotension 血压低于90 60mmHg 有明显的血容量不足的临床表现 如脉搏细速 心悸 头晕等称为低血压 原因 常见于休克 大出血等患者 二 异常血压的评估及护理 控制体重 体重下降5 10Kg 收缩压下降5 20mmHg2 合理膳食 限钠 低脂 高维生素 富含纤维 补充适量优质蛋白质 补充钾和钙3 戒烟限酒4 控制情绪5 坚持运动 快速步行6 加强监测 密切观察血压变化 合理用药 三 高血压患者的护理 三 血压的测量 直接测量法间接测量法 将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内 与压力传感器连接 显示实时的血压数据 可连续检测动脉血压的变化 是一种创伤性检查临床仅限于急危重患者 特大手术及严重休克患者的血压监测 一 血压计种类 三 血压的测量 水银式血压计 表式血压计 电子血压计 二 测量血压的准备 评估病人情况及影响血压测量的因素用物准备病人准备环境准备整洁 安静 光线充足 三 血压的测量 三 测量方法 三 血压的测量 体位 所测部位的手臂位置 肱动脉 与心脏在同一水平上坐位 平第四肋卧位 平腋中线 三 测量方法 三 血压的测量 腘动脉体位 卷裤 仰卧 俯卧 侧卧舒适袖带缠于大腿下部 其下缘距腘窝3 5cm 听诊器置于腘动脉搏动最明显处其余同肱动脉测量法 三 测量方法 1 血压计的准确性 定期检查及校对血压计 2 测量的准确性和可比性 做到四定 定时间 定部位 定体位 定血压计3 正确选择测量肢体 偏瘫 一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体 4 血压异常或听不清时 应重复测量 必要时 双侧对照 四 注意事项 三 血压的测量 五 影响读数的因素 袖带过窄偏高 袖带过宽偏低 被测肢体位置过高偏低 被测肢体位置过低偏高 袖带过松偏高 袖带过紧偏低 运动 抽烟等后立即测量偏高 三 血压的测量 第四节 呼吸的评估与护理 一 正常呼吸及生理变化 一 呼吸过程 外呼吸肺通气肺换气气体在血液中的运输内呼吸 二 呼吸运动的调节 1 呼吸中枢 脊髓 延髓 脑桥 间脑 大脑皮质2 呼吸的化学性调节3 呼吸的反射性调节 三 正常呼吸及生理变化 1 呼吸正常值16 20次 分2 生理变化 年龄新生儿30 40次 min性别女高于男血压大幅度变动时可反射性地影响呼吸体温其他 情绪变化 运动 气压等 频率异常深浅度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难 二 异常呼吸的评估及护理 一 异常呼吸的评估 24次 分 10次 分 浅慢 深快 浅慢 呼吸暂停 呼吸与呼吸暂停交替 频率 深度 节律 一 异常呼吸的评估 蝉鸣样呼吸鼾声呼吸 二 异常呼吸的评估及护理 声音异常 胸式呼吸 腹式呼吸 腹式呼吸 胸式呼吸 形态异常 一 异常呼吸的评估 呼吸困难 dyspnea 定义 指患者感到空气不足 呼吸费力 并有呼吸频率 节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现 原因 气道阻塞 肺扩张受限 肺实变或肺不张 心力衰竭等类型 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 二 异常呼吸的护理措施 心理护理调节室内温湿度保持空气新鲜 禁止吸烟调整体位根据病情安置合适的体位 以缓解呼吸困难 保证患者休息 减少耗氧量保持呼吸道通畅指导有效咳嗽 及时清除呼吸道分泌物 协助排痰 必要时给予吸痰药物及吸氧根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机 以改善呼吸困难 用物准备病人准备步骤 观察呼吸频率 深度 节律 音响 形态及有无呼吸困难计数正常呼吸测30s 乘以2 异常呼吸病人或婴儿应测 min危重病人呼吸微弱 可用少许棉花置于病人鼻孔前 观察棉花被吹动的次数 记录 三 呼吸测量 1 深呼吸2 腹式呼吸3 缩唇呼吸 四 促进呼吸功能的护理技术 一 呼吸训练的技术 二 清除呼吸道分泌物 三 氧气疗法 1 有效咳嗽2 叩击3 体位引流4 吸痰法 1 深呼吸 deepbreathing 2 腹式呼吸 diaphragmaticbreathingexercise 3 缩唇呼吸 pursed lippedbreathing 四 促进呼吸功能的护理技术 一 呼吸训练的技术 1 深呼吸 deepbreathing 通常用于克服肺通气不足指导患者用鼻缓慢深吸气 然后用嘴慢慢呼气训练的时间根据患者呼吸功能和一般情况而定 一般每次训练4次 每次5 10min 2 腹式呼吸 可用于慢性阻塞性肺病患者 以减轻呼吸频率 增加潮气量 减少功能残气量 训练时取放松体位 将手放于腹部 用鼻缓慢吸气时腹部尽可能扩张 然后收紧腹部肌肉 通过缩唇呼出气体 反复训练1min 休息2min 每天数次 3 缩唇呼吸 可训练呼吸肌 延长呼气时间 增加呼气时气道压力 防止呼气时小气道过早陷闭 以利肺泡气体排出 减少残余气量 用鼻吸气 然后收紧腹肌 缓慢 均匀地通过缩窄的唇呼气 呼气时将嘴唇缩成口哨状 1 有效咳嗽2 叩击 percussion 3 体位引流 postural 4 吸痰法 aspirationofsputum 四 促进呼吸功能的护理技术 二 清除呼吸道分泌物 1 有效咳嗽 不能有效咳嗽原因 呼吸道疾病 呼吸短促 害怕疼痛 药物抑制迷走神经兴奋性 方法不正确指导要点 坐位或半卧位 屈膝前倾 深吸气后屏气 腹肌用力作爆破性咳嗽 伤口按压 2 叩击 percussion 方法 手握成空杯状 由下往上 有外往内叩击胸背部时间 餐后2小时或餐前30分钟进行 15 20分钟 次 每天2 3次叩击同时鼓励患者做深呼吸 咳嗽 咳痰 定义 用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术适应症 久病体弱 长期卧床 排痰无力者 2 叩击 方法 手握成空杯状 由下往上 有外往内叩击胸背部结合其他措施不可在裸露的皮肤 乳房组织 脊椎 肋骨以下部位或伤口处施行操作时暂停吸氧 定义 用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术 3 体位引流 posturaldrainage 定义 置患者于特殊体位 将肺与支气管所存积的分泌物 借助重力作用使其流入大气管并咳出体外的方法 适用 支气管扩张 肺脓肿等 禁忌 高血压 心衰 衰弱 牵引 极度疼痛 意识不清者等 每日2 4次 15 30min 次 之后漱口 记录引流痰量及性状 4 吸痰法 aspirationofsputum 定义 是指经口 鼻腔 人工气道将呼吸道的分泌物吸出 以保持呼吸道通畅 预防吸入性肺炎 肺不张等的一种方法 临床上主要用于年老体弱 危重 昏迷 麻醉未醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者 4 吸痰法 中心负压吸引电动吸引器吸痰法步骤 核对 解释 检查 调负压 小儿 300mmHg 成人300 400mmHg 吸痰 观察 记录 整理消毒 吸痰前检查电动吸引器性能是否良好插管时不可使用负压 吸痰动作轻柔 防止损伤呼吸道黏膜痰液粘稠时 可配合叩击 蒸汽吸入 雾化吸入每次吸痰时间 15秒 以免造成缺氧采用左右旋转 向上提拉的手法 先吸口咽部 再吸气管内分泌物 注意事项 1 若鼻腔口腔和气管切开需要同时吸痰时 先吸气管切开处 再吸鼻腔或口腔 注意观察患者的反应 严格执行无菌操作 吸痰盘内用物应更换消毒1 2次 d 每根吸痰管只用1次贮液瓶内吸出液应及时倾倒 不超过2 3 注意事项 2 指通过给氧 提高动脉血氧分压和血氧饱和度 增加动脉血氧含量 纠正各种原因引起的缺氧状态 促进组织新陈代谢 维持机体生命活动的一种治疗方法 三 氧气疗法 oxygentherapy 氧疗对低张性缺氧患者疗效最好 能迅速提高PaO2 SaO2和CaO2 氧疗对心功能不全 休克 严重贫血 CO中毒等患者也有一定的疗效 1 缺氧分类和氧疗的适应症 适应症 1 肺活量减少 因呼吸系统疾患而影响肺活量2 心肺功能不全 使肺部充血而致呼吸困难者3 各种中毒引起的呼吸困难4 昏迷患者5 其他 某些外科手术前后 大出血休克 分娩时产程过长或胎儿心音不良等 2 缺氧程度判断 根据缺氧症状和血气分析判断缺氧程度 3 吸氧装置 中心供氧装置 氧气筒供氧 氧气筒内的氧气供应时间 可供应时间 压力表压力 5 kg cm2 氧气筒容积 L 1kg cm2 氧流量 L min 60min 4 方法 鼻导管法 鼻塞法面罩法 头罩法氧气枕法氧帐法气管切开 气管插管 内给氧机械通气高压氧舱 鼻导管给氧法 单侧鼻导管给氧鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2 3双侧鼻导管给氧双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm 并将导管环固定稳妥 氧流量 6L min 氧浓度40 50 吸氧浓度 21 4 氧流量 L min 氧气头罩法 将病人头部置于头罩里 罩面上有多个孔 可以保持罩内一定的氧浓度 温度和湿度 头罩与颈部之间要保持适当的空隙 防止二氧化碳潴留及重复