类风湿性关节炎的药物治疗PPT课件.ppt

类风湿性关节炎药物治疗 刘文艺 1 类风湿性关节炎 类风湿关节炎 Rheumatoidarthritis RA 是一种病因不明的自身免疫性疾病 多见于中年女性 我国患病率约为0 32 0 36 主要表现 以对称性 慢性 进行性多关节炎为特征 有时伴有多系统损害 关节滑膜慢性炎症 增生形成绒毛状突起 侵犯关节软骨 软骨下骨 韧带和肌腱等 造成关节软骨 骨和关节囊破坏 最终导致关节畸形和功能丧失 2 治疗目标 RA治疗的最终目标 防止和控制关节破坏 阻止功能丧失及减少疼痛 完全缓解 以下症状消失 活动性炎性关节疼痛症状 晨僵 疲劳 关节检查中发现滑膜炎 连续影像学资料提示骨关节进行性的影像学破坏 血沉 ESR 及C 反应蛋白 CRP 水平升高 3 治疗目标 一般治疗目标 控制疾病活动 减轻疼痛 维持从事日常活动和工作的功能 尽可能地改善生活质量 RA的治疗是一个不断反复的过程 需要制定长期的诊疗计划 4 药物治疗 5 非甾体抗炎药 NSAIDs 用药时期 治疗初始药物作用 具有止痛和抗炎的特性 可减轻关节疼痛和肿胀 并改进关节功能 不足 不能改变疾病的进程或关节的破坏 不能单独用于RA 6 非甾体抗炎药 NSAIDs 7 治疗RA的主要NSAIDs 8 抗风湿药物 DMARDs 用药时期 确诊后3个月内 具有持续性滑膜炎及关节破坏而未治疗者 应即刻开始作用 可降低和防止关节破坏 保持关节完整性及其功能作用 并最终降低RA患者总治疗费用 9 抗风湿药物 DMARDs 改善症状药物 甲氨蝶呤 来氟米特 羟氯喹 柳氮磺吡啶 青霉胺 金诺芬 硫唑嘌呤 环孢素A 环磷酰胺TNF 拮抗剂 依那西普 英夫利西单抗生物制剂白细胞介素拮抗剂 IL 1 IL 6抗CD20单抗 T细胞共刺激信号抑制剂植物药制剂 雷公藤 白芍总苷 青藤碱 10 甲氨蝶呤 MTX 作用 可延缓影像学侵蚀 对疾病较重者有效不良反应 口腔炎 呕吐 腹泻 脱发 服用叶酸或合用四氢叶酸可降低 肝酶升高 需定期监测肝功 肺毒性 淋巴细胞增生性疾病 罕见 潜在致畸作用禁忌 肝病 肾损害 严重脑部疾患 酗酒特点 高效 低毒 廉价 为新DMARD3疗效参考标准 治疗初期可开始使用 改善病情DMARDs 11 来氟米特 作用 疗效等同于MTX不良反应 肝酶升高 潜在致畸作用禁忌 梗阻性胆道疾病 肝病 病毒性肝炎 严重免疫缺陷 未采取充分避孕 半衰期长 使用利福平 增加血清浓度 特点 可替代MTX单药或和MTX联合使用 半衰期长 肝肠循环引起 可达两年 可使用消胆胺树脂做清洗方案 改善病情DMARDs 12 羟氯喹 HCQ 作用 能有效改善症状 单独用不能改善影像学损害 但早期使用对长期预后有显著影响 耐受良好 不良反应 皮疹 腹部绞痛和腹泻注意事项 需定期进行眼科检查 超过6mg kg可增加视网膜损害 起效时间 1 6个月 改善病情DMARDs 13 柳氮磺胺吡啶 作用 起效快 可减缓RA影像学进展 耐受良好不良反应 皮疹 腹部绞痛和腹泻注意事项 从小剂量开始逐渐增加剂量 需定期进行实验室监测 治疗四个月未见效考虑更换药品 起效时间 1个月后 改善病情DMARDs 14 环孢素A 特点及适用范围 很少骨髓抑制 可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者注意事项 定期查血常规 血肌酐和血压环磷酰胺 特点及适用范围 用于重症患者 在多种药物治疗难以缓解时酌情试用 改善病情DMARDs 15 治疗RA的主要DMARDs 16 抗风湿药物 DMARDs 改善症状药物 甲氨蝶呤 来氟米特 羟氯喹 柳氮磺吡啶 青霉胺 金诺芬 硫唑嘌呤 环孢素A 环磷酰胺TNF 拮抗剂 依那西普 英夫利西单抗生物制剂白细胞介素拮抗剂 IL 1 IL 6抗CD20单抗 T细胞共刺激信号抑制剂植物药制剂 雷公藤 白芍总苷 青藤碱 17 抗肿瘤坏死因子 Anti TNF 直接作用于类风湿疾病的关键致病因子 肿瘤坏死因子TNF 依那普利 etanercept 1998年由辉瑞公司研发在美国上市 2010年3月在中国上市 用法 25mg 次 ih biwOR50mg 次qw英夫利昔单抗 infliximab 由Johnson Johnson公司开发 1998年首次上市 2007年在中国上市 是中国最早上市的TNF单克隆抗体 用法 3mg 天 1 次 1第0 2 6周各一次 之后每4 8周1次 生物制剂 18 抗肿瘤坏死因子 Anti TNF 特点 起效快 抑制骨破坏的作用明显 患者总体耐受性好 不良反应 有注射部位反应或输液反应 可能有增加感染和肿瘤的风险 偶有狼疮样综合征及脱髓鞘病变注意事项 用药前需进行结核筛查 排除活动性感染和肿瘤 生物制剂 19 抗风湿药物 DMARDs 改善症状药物 甲氨蝶呤 来氟米特 羟氯喹 柳氮磺吡啶 青霉胺 金诺芬 硫唑嘌呤 环孢素A 环磷酰胺TNF 拮抗剂 依那西普 英夫利西单抗生物制剂白细胞介素拮抗剂 IL 1 IL 6抗CD20单抗 T细胞共刺激信号抑制剂植物药制剂 雷公藤 白芍总苷 青藤碱 20 植物药制剂 雷公藤 作用 对缓解关节肿痛有效 是否减缓关节破坏缺乏研究 用法用量 30 60mg d分三次饭后服用不良反应 性腺抑制 主要 皮疹 色素沉着 指甲变软 脱发 头痛 纳差 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 骨髓抑制 肝酶升高 血肌酐升高 21 植物药制剂 白芍总苷 作用 对减轻关节肿痛有效 用法用量 600mg每天2 3次不良反应 较少 主要有腹痛 腹泻 纳差 22 DMARDs联合用药 对病情持续活动而单剂治疗无效的患者采用连续的 上台阶 方案 疾病早期即开始联合治疗 在病情取得满意控制后开始减药的 下台阶 方案 目前两种方案存在争议多种DMARDs联合使用效果更好 但不良反应增加较好方案 甲氨蝶呤 羟氯喹 柳氮磺吡啶 23 糖皮质激素 伴有血管炎等关节外表现的重症RA不能耐受NSAIDs的RA患者作为桥梁治疗其他治疗方法效果不佳的RA患者伴局部激素治疗指征 如关节腔内注射 适用情况 注意事项 小剂量 短疗程 需同时使用DMARDs 应补充钙和维生素D 作用 迅速改善关节肿痛和全身症状 24 总结 治疗目标 阻止病情发展 达到缓解基本处置措施 对疾病活动性进行系统的常规的评估 病人的宣教 康复治疗 使用DMARDs 必要的局部或口服小剂量糖皮质激素 最低化疾病对个人的功能影响 对治疗方案强度的