浅析社区居民健康档案建立与管理.doc

浅析社区居民健康档案建立与管理前 言建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一，是取得社区卫生科研工作的第一手资料的根本途径。社区居民健康档案管理得好，可使社区卫生服务机构和疾病预防、保健机构能更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。第一节 建立健康档案的目的和意义居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。一个好的健康档案是良好病人照顾的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义：第一、系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。第二、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。第三、完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。第四、健康档案记录为解决健康问题提供资料。通过对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居民的主要健康问题，制订出切实可行的卫生服务规划；利用社区内外一切可利用的卫生资源，提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，解决社区居民主要健康问题。第五、健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的重要工具之一。第二节 居民健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则实际情况，建立和使用的形式不一。但全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一全科医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。POMR记录方法一般包括个体及其家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。社区卫生服务人员必须按照格式要求认真填写。（一）个人健康档案内容：主要包括：1、病人个人的基本资料。人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等。健康行为资料：如吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。临床资料：既往史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料（免疫接种及周期性健康检查记录）、心理评估、行为等资料。2、健康问题目录。是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响，现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题（如失业、丧偶、偏离行为等）。健康问题分主要问题和暂时性问题。如果时间不允许，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在SOAP日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结。3、病情流程表。是某一主要问题在某一段时间内的进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。病情流程表主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问题所必备的，对不同病种的流程表，所记录的项目也可不同。4、问题描述及进展记录。是POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录。先将个体主要健康问题列写成主要问题目录，再将问题目录表中的每一问题按SOAP的形式进行描述。S：病人的主观资料（subjective data），是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。O：客观资料（objective data），记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。A：对健康问题的评估（assessment）,是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中心的诊断结果，其内容可以是疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。如果该问题是由多个症状、不适或相关检查资料的综合而得到的，则可能会因症状或不适的消失而不能作出最后的生物学诊断。P：对问题的处理计划（plan），是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。5、周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别、和健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。周期性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医生家访时制订。 6、转会诊和住院记录。家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种必要的医疗和社会资源为病人服务。转诊正是家庭医生与其同行交流、利用其他医疗资源的途径之一。病人转诊的去向可以是其他基层医生、专科医生、护士、治疗师、社会工作者等，由家庭医生根据病人的具体情况而定。全科医疗中的转诊记录是双向的。 7、预防性记录 。全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施。在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。全科医生可以根据本社区病人的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学服务项目。8、慢性病病人随防记录。慢性病如高血压、糖尿病的随访记录填写在专门设计的表格内，按时间顺序记录患者有关症状、体征、实验室检查、合并症和用药情况，转诊的目的科室和处理情况，健康教育指导与实施进展情况以及效果评价。9、化验及辅助检查记录。内容根据病人的健康状况而定。也可以设计成表格，对检查结果随时填写，以免档案太厚。（二）家庭健康档案的内容：包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。（三）社区健康档案的内容：主要包括1、社区基本资料。包括社区的自然环境状况，如社区的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件等；社区的人口学特征，如社区的总人数、年龄性别构成（人口金字塔）、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等；社区的人文和社会环境状况，如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭结构、婚姻状况、家庭功能、公共秩序等；社区的经济和组织状况等。2、社区卫生资源。包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。3、社区卫生服务状况。包括一定时期内的门诊量统计、门诊服务量、门诊服务内容、病人的就诊原因分类、常见健康问题的分类及构成、卫生服务利用情况、转会诊病种及转会诊率及适宜程度分析等。4、社区的健康状况。包括社区健康问题的分布及严重程度，如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率；社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力事件、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等；社区疾病谱、疾病年龄性别职业分布、死因谱等。第三节 健康档案的建立原则与方式一、居民健康档案的建立原则居民健康档案的建立是一项长期的、系统的工作。健康档案建立过程中应遵循以下原则：1、逐步完善的原则 居民健康档案中的内容，有些是可以通过短期观察和了解就可作出定论，如家庭环境、家庭成员的基本情况。有些问题则比较复杂，只有通过长期的观察、分析、综合，才能作出全面、正确的判断，如社会适应状态、家庭关系印象、人格特征等。别外，还有些资料只有到病人或家庭成员非说不可或全科医生与其建立了非常亲密的关系时，全科医生才能了解到。建立系统、完整的健康档案是做好社区卫生服务的基础，然而它有一个逐步完善的过程，全科医院应积极主动地发现居民及其家庭的有关健康问题，不断丰富和完善档案的内容。2、资料收集前瞻前原则 健康档案中问题记录的重点，就是过去曾经影响、目前仍在影响、将来还会影响个体及家庭健康的因素，档案资料的重要性，有时并非目前都能认识到的，它随着病人或家庭所面临问题的变化而变化。因此，在描述某一问题时，就遵循前瞻性原则，注意收集与问题密切相关因素的资料，并及时更新和保存，增加健康档案的参考价值。3、基本项目动态性原则 健康档案所列出的基本项目，尚不能包含影响到个体或家庭健康的全部资料，在应用中必须对一些不切实际或已经发生变迁的资料进行及时更改，补充，以免因墨守成规而丢失宝贵的资料。4、客观性和准确性原则 健康档案资料的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。在收集资料时，全科医生要以严肃、认真、科学的态度规范操作。全产医生在接受病人或家庭其成员提供的主观资料的同时，应通过多次的临床接触深入了解病人及其家庭，并通过家访和社区调查获得更多客观准确的资料。5、保密性原则 居民健康档案中可能涉及到个人的隐私问题，应充分保障当事人的权利和要求，不得以任何形式向无关人员泄漏。作为卫生服务使用时，也应实行分级管理。二、健康档案的建立形式居民健康档案信息是动态的信息。采集的工作一般采用入户调查与日常医疗、预防和保健等工作相结合的方式来完成。一是开展入户调查，至少有2名调查人员一组，一人逐项依次询问、一人记录的方式。入户前做好和当地居委会的协调工作，张贴或发放告居民书等，告知区域住户调查人，并确定时间；调查人必须明确身份或佩戴胸卡；调查完后将取得的资料认真分类、归档。二是结合日常业务工作。在居民到社区卫生服务机构寻求卫生服务的时候，做好建立居民健康档案的宣传工作，取得居民的配合，就地完成健康档案的建立工作。同时可以结合社区的实际情况，积极开展个案管理工作（如：高血压、糖尿病病人管理、儿童保健，孕妇管理等）。第四节 健康档案的管理与利用这是一个利用和效果问题。许多地区的社区卫生服务机构将辛苦建立起来的一份份建康档案如同保管文物一样“保管”着，只是用于应付上级卫生行政部门的检查，往往导致档案变成一堆无价值的“垃圾”或装饰品。由于思维、知识、能力、技术等因素的限制，忽视了这些非常有价值的财富，而未加以开发利用。健康档案可以帮助社区医生了解服务对象，挖掘潜在需求，创造更高价值；帮助社区居民建立新的健康观念，使社区医生真正成为社区健康知识的传播人，实现开展社区卫生服务的最终目的，将社区卫生服务机构转变为一个“健康乐园”，使卫生服务更具有个性化、连续性、综合性、协调性。（一）居民健康档案的数据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式和社区卫生服务信息管理系统，以实现对本市居民健康档案信息的动态管理和在辖区范围内的信息交换和共享，为社区卫生服务的进一步完善和提高奠定基础。（二）动态管理居民健康档案。向建档居民发放全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个人健康档案编号.居民在每次就诊时必须携带全科医疗就诊卡,医生利用就诊卡提取对应的健康档案，获得关于病人及家庭的健康信息,并详细记录居民本次就诊过程时所发现的健康问题和处理情况等。每次使用结束后放回原处.（三）全科医疗健康档案在管理上与临床住院病历不同，它可以满足病人对医疗记录知情的期望。通常情况下，病人都希望他们的健康档案由医生或相关健康照顾者管理，并放在安全可靠的地方。健康信念模式宜对病人个体开放，并且字迹清楚可读。（四）健康档案的建立参考住院病历的建立模式。准备一个独立的档案柜，并按照健康档案中所涉及的内容进行分格，每个格子对应放入一种内容的健康档案纸。当居民建档时，根据需要抽取格中的档案纸，建立健康档案；当居民有更多方面的健康需要或开展其它健康服务项目时，将增加的健康内容设计成页，记录后放入居民的健康档案中；由于居民的迁出和死亡，健康档案设计时要考虑到档案的存档，在档案纸的边缘预留装订孔。（五）根据卫生部制定的慢性病管理规范，将慢性病管理与个人健康档案相结合。将参与慢性病管理的居民健康档案标识出来，放入慢性病管理所需的年检表和随访表，并按照慢性病管理规范要求完成年检表和随访表。为保证健康档案中检查结果的准确性，应该在健康档案中增加检查结果粘贴页，将日常各种检查结果粘贴在上面。（六）根据封装健康档案的档案袋（夹）的颜色进行标识。例如绿色代表一般健康档案、红色代表糖尿病病例、黄色代表高血压病例等。既能让全科医生从健康档案的表面就能对居民健康状况有个直观的了解又方便了健康档案的分类、查找等管理工作。（七）由于健康档案中还有一些预约性服务项目和慢性病管理中要求定期随访，因此全科医生除在健康档案中详细记录下次服务时间外，还要单独制定一份预约服务登记表（簿），记录为居民预约服务的时间和项目，以免遗忘，保证为社区居民提供及时的卫生服务。（八）对采用计算机管理健康档案的社区卫生服务机构，居民健康档案的数据信息要实行专人管理、专机录入、专人维护，定期做好数据备份，保证数据信息的安全。（九）定期对辖区内居民健康档案资料进行有关统计和分析，作出社区诊断，及时发现居民的卫生需求，有针对性地开展社区卫生服务工作。（十）居民健康档案信息涉及个人隐私，社区卫生服务机构应建立健康档案信息使用审核登记制度，做好信息的保密工作。健康档案原则不准其照顾者以外的人员阅览或拿取，以保证病人的隐私权利。在病人转诊时通常只书写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。第五节 健康档案工作职责分工健康档案作为居民的健康日记，是不可缺少的个人健康资料。有一份完整的个人健康档案，是社区卫生服务机构区别于医院的主要特征，并最终给医患双方服务模式带来真正转变，而成为知己知彼的朋友关系。一份份健康档案的集合，就是整个社区最宝贵的健康信息。按照居民的健康需求，有针对性地开展社区卫生服务工