CRRT治疗剂量2015-6-5.ppt

CRRT治疗剂量 杨向红浙江省人民医院重症医学科 CRRT概念 CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能 1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议 肾脏替代治疗vs 肾脏 heparin V V PV PA high flux 肾小球 原尿 肾小管 超滤 CRRT溶质清除机制 NEngJMed 2012 367 2505 2514 超滤率 UFR 单位时间内通过滤器的液体总量单位 ml kg hUFR BFRin BFRoutUFR Lp A TMP Kuf TMPLp 滤器膜超滤系数 A 滤器膜面积 TMP 跨膜压 BFRin BFRout 滤过分数 FF 单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF Quf QpQuf ml h 超滤速率 每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量 Qp ml h 血浆流量 每小时流经滤器的血浆量 血液流量增加 滤过分数下降滤过分数增加 血液浓缩 滤器凝血 基于血浆的滤过分数 30 高通量滤器 低通量滤器 超滤率的影响因素 膜超滤系数 Lp ml hr mmHg m2 10 20 膜对溶剂 水 的通透性 超滤率的影响因素 TMP Kim ContribNephrol 1994 300 超滤率的影响因素 滤过分数 BFR 100ml min Hct 0 30Qp BFRx 1 Hct 70ml minFF 30 UFR FFxQp 21ml min 血流量是影响超滤率的最主要因素 后稀释 对流清除率 C S UFR S Lp A P 不同溶质的筛选系数 对流的清除与超滤量明显相关 什么是CRRT治疗剂量 NEngJMed 2012 367 2505 2514 Effluentflowiscommonlyusedasameasureofthe Dose ofrenalreplacementtherapyadministeredandisreportedastheeffluentflowrateinmillilitersperkilogramofbodyweightperhour NEngJMed 2012 367 2505 2514 治疗剂量通常是用单位公斤体重单位时间废液量来表示 单位为ml kg h 什么是CRRT治疗剂量 Effectofdifferentdosesincontinuousvenovenoushemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure Group120ml kg hGroup235ml kg hGroup345ml kg h 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Group1 n 146 Uf 20ml h Kg Group2 n 139 Uf 35ml h Kg Group3 n 140 Uf 45ml h Kg 41 57 58 p 0 001 pn s p 0 001 CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSE 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Group1 Group2 Group3 Overall Septicpatients CRRT治疗剂量 单纯的ARF 肾脏替代治疗的剂量 42 8ml kg h SummaryofHVHF Bloodpurif2009 28 1 11 Palevskyetal NEJM2008 349 7 20 MulticenterRCT1 124patientswithAKI27ICUsinUSANov 2003 July2007Intensivetherapy IHDorSLED6 weekCVVHDF predilution 35ml kg hLessintensivetherapy IHDorSLED3 weekCVVHDF predilution 20ml kg h Nodifferenceinsurvival NEJM2009 361 1627 38 MulticenterRCT1 508patientswithAKI35ICUsinAU NZDec 2005 Nov 2008Intensivetherapy CVVHDF postdilution 40ml kg hLessintensivetherapy CVVHDF postdilution 25ml kg h Nodifferenceinsurvival ProspectiveRCT 18ICUsinFrance Belgium Netherlands 140criticallyillpatientswithsepticshockandAKIforlessthan24hPatientsrandomizedtoreceivehigh volume HVHF with70mL kg horstandard volumeCVVH SVHF with35mL kg hfor96h Trialwasstoppedprematurelyafterenrolmentof140patients slowpatientaccrualandresourcesnolongerbeingavailable Joanes Boyeau IntensiveCareMed 2013 39 1535 46 Mortalityat28daysnotdifferentbetweengroups HVHF37 9 vs SVHF40 8 p 0 94 NatureReviewsNephrology2010 6 191 CRRT治疗剂量 高容量血液滤过的弊端 营养物质的过多丢失药物代谢的影响技术要求高 血流量滤器费用相对高 目前CRRT剂量的共识 英国肾脏病学会 建议每天评估达成剂量并持续改进保证达成率 1A 建议对AKI和多脏衰 剂量相当于后稀超滤 25ml kg h 前稀模式里需要酌情增加 1A 英国重症监护学会成人 2L h的超滤量可能显示不出疗效 C级 前稀释模式需要增加15 以上 35ml kg h剂量可能是最低有效剂量 1C 这个剂量也保证了足够的达成剂量 如果治疗脓毒症AKI 35ml kg h是最低剂量 1C 需保证剂量达成率达到85 E级 目前CRRT剂量的共识 中华医学会重症医学分会 重症患者合并ARF时 CWH剂量不应低于35ml kg h B级 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时 建议剂量不低于45ml kg h D级 美国胸科学会 建议小分子溶质清除率至少为20ml kg h 实际达到剂量 高剂量的CRRT不是普遍推荐 只有能安全的管理它们的团队方可考虑 对重症和代谢异常的患者 在初始治疗中采用高剂量的CRRT 30ml kg h 并非所有患者均能获益 CVVH后稀释UFR的计算 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 2000ml h每小时平衡 100ml h 计算 UFR RFR 每小时平衡 体重 ml kg h UFR 2000 100 75ml kg h 28ml kg h CVVH后稀释FF的计算 基于血浆FF UFR 体重 BFR 1 HCT 60 FF 28 75 100 150 1 30 60 33 CVVH后稀释一定UFR FF30 的血流速 体重 kg 6080100120 QB Hct 0 30 167222278333 QB Hct 0 35 180240299359 剂量 35mL hr kg 滤过分数 30 FF UFR 体重 QB 1 HCT 60 QB UFR 体重 60 FF 1 HCT CVVH前稀释UFR的计算 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 2000ml h 前稀释每小时平衡 100ml h 计算 UFR BFR稀释比例 置换液全部后UFR血浆流量Qp 150 70 105ml min前稀对BFR稀释比例 A 105 105 2000 60 UFR A 2000 100 75ml kg h 21 3ml kg h CVVH前稀释FF的计算 FF 每小时负平衡 60 BFR 1 HCT FF 100 60 150 1 HCT 置换液经滤去后留在血液中的液体2000 2100 UFR 体重 实际每小时从血浆中滤出的液体量UFR 体重 2000 2100 UFR 体重 100仅为每小时负平衡的液体量 血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响 QB ml min 208150225300 稀释因子QB QB QRF Post 1 00 0 770 830 87 KUrea ml min 43 833 736 538 1 假设 75kg Hct 0 30 dose 35ml hr kg post CVVH前后稀释的比较 CVVH前稀 后稀UFR的计算 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 3000ml h 其中前稀1000ml 后稀2000ml每小时平衡 100ml h 计算 UFR BFR稀释比例 置换液总量 每小时平衡 体重ml kg h血浆流量Qp 150 70 105ml min前稀释对BFR稀释比例 105 105 1000 60 置换液总量3000ml 每小时平衡 100mlUFR 105 105 1000 60 3100 75 35 69 FF 后稀置换液 每小时负平衡 60 BFR 1 HCT FF 2100 60 150 1 30 0 333 CVVH前稀 后稀FF的计算 病例分析1 病史老年男性 75kg 冠心病合并慢性肾衰 发生急性左心衰CRRT治疗条件后稀释CVVH 置换液2000ml h 液体平衡 100ml h 血流速150ml min HCT30 问题UFR和FF是多少 要达到URF35ml kg h剂量需将置换液增加到多少 如何调整剂量 CVVH后稀释UFR计算 基本条件体重75kg HCT30 BFR 150ml min RFR 2000ml h每小时负平衡100ml计算UFR RFR 液体平衡 体重UFR 2000 100 75 2100 75 28ml kg h CVVH后稀释FF计算 基于血浆的FF计算FF RFR 液体平衡 BFR 1 HCT 60 FF 2000 100 150 1 0 3 60 2100 150 0 7 60 0 33 如何调整 UFR未达标 30 滤器易凝血 提高UFR 增加置换液量降低FF 增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释 要使UFR达到35ml kg h需将置换液调到多少 基本条件体重75kg HCT30 BFR 150ml min RFR 2000ml h每小时负平衡100ml计算要使UFR达到35ml kg h需将置换液调到多少UFR RFR 液体平衡 体重35 X 100 75 X 100 75 35X 2525ml CVVH后稀释FF计算 将UFR提高到35ml kg h时的FF计算FF RFR 液体平衡 BFR 1 HCT 60 FF 2525 100 150 1 0 3 60 2625 150 0 7 60 0 42 调整方案 调整治疗措施来改进UFR和FF 增加血液流量200ml min置换液流量3000ml置换液分配前稀1000ml h 后稀2000ml 调整结果 UFR剂量增加UFR 140 140 1000 60 3100 75 36 9FF 2100 200 0 7 60 0 25 病例分析2 病史感染性休克伴MODS 体重75Kg HCT0 3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml h前稀释1500ml 后稀释1500ml每小时负平衡100ml CVVH前稀 后稀UFR计算 血浆流量 150 1 HCT 105ml滤出液量 1500 1500 100 3100ml前稀释对BFR稀释分数A 105 105 1500 60 UFR A 滤出液 体重 33 4ml kg h CVVH前稀 后稀FF计算 FF 单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF 后稀释置换液 液体平衡 BFR 60 1 HCT FF 1500 100 150 60 0 7 25 4 病例分析2 病史感染