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1 精神障碍诊断原则 2 诊断原则 一 创建一个鉴别诊断1 按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断 包括最倾向的诊断 最危险 治疗效果最好 预后最好 中间等级 最不倾向的诊断 2 家族史能够引导诊断 但是通常由于不能相信记录 临床医师应该尝试对每个家族成员再次诊断 3 躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状 4 在症状不一致或者治疗不起效的时候 考虑躯体化障碍 5 物质使用能够导致多种精神障碍 6 因为它们的普遍性 潜在危害和治疗容易获得效果 总是要考虑心境障碍 3 诊断原则 二 当信息来源相互矛盾时7 病史优于当前的症状 8 现病史优于既往史 9 间接的信息有时优于患者本人提供的 10 体征优于症状 11 当评估产生危机的资料时要谨慎 12 客观所见优于主观判断 13 运用奥卡姆原则 选择最简单的解释 14 马比斑马更常见 宁可选择更常见的诊断 15 注意矛盾信息 4 诊断原则 三 分析不确定性16 对将来行为最好的预测就是过去的行为 17 当诊断时 出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性 18 当诊断时 更多典型的特征会增加可能性 在出现不典型特征时 寻找替换物 19 当诊断时 对某种障碍先前治疗的独特反应会增加诊断的可能性 20 当你不能肯定诊断时 使用未确诊这个词 21 要考虑病人完全没有精神诊断的可能性 5 诊断原则 四 多重诊断22 当症状不能通过某个单一的障碍充分解释时 考虑多重诊断 23 当病人起病很急并伴随一个轴1障碍时 回避人格障碍的诊断 24 把多重诊断中最紧急 最能治疗或是最特殊的一个列在首位 尽可能按年代列出诊断 6 7 8 一 创建一个鉴别诊断 有时做出一个精神疾病的诊断是非常困难的 所以正确的诊断行为对明确诊断是非常有效的 首先 在与患者的出处面谈中考虑多重诊断的可能性 在做出诊断决策之前 临床医生会形成一系列的假设 之后随着诊断评估的进行 有一些错误的诊断假设被拒绝 而正确的假设得到保留 其次 系统地筛选所以初期形成的可能诊断 前者称为鉴别诊断清单法 后者称为决策树法 9 1 按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断 包括最倾向的诊断 最危险 治疗效果最好 预后最好 中间等级 最不倾向的诊断 临床中出现漏诊和误诊可能在每个临床医生的身上都出现过 所以建立鉴别诊断清单是非常重要的 更重的是对清单的内容进行排序 诊断原则 依据安全层级对多种鉴别诊断进行排序 其目的是保护患者免受由此产生的危险或伤害 如不恰当 甚至是错误的治疗 不准确的预后 社会污点和不适当的安置 处于安全层次最优先的是 需要紧急治疗 可能对治疗反应最好和预后最好的情况 安全的诊断可以帮助患者恢复受损的认知能力 治愈威胁生命的躯体疾病 甚至是挽救一个垂危的生命 在安全层次最底层的是治愈希望渺茫 预后不好的情况 其他情况处于安全层次的中间地带 鉴别诊断清单成为我们的一个工具 可以帮助我们在为新病人做评估时 从混乱中找到秩序 10 11 决策树法 也是一种工具 引导使用者通过一系列的步骤 达到一定的目标 如诊断和治疗 以下是关于恋爱的决策树图示 12 2 家族史能够引导诊断 2 家族史能够引导诊断 但是通常由于不能相信记录 临床医师应该尝试对每个家族成员再次诊断 精神障碍受遗传因素的影响非常大 大多数的综合征都有很强的家族遗传倾向 尽管将整个诊疗策略建立在某一项发现上是不明智的 但家族史可以为诊断路径的确立提供非常关键的信息 心境障碍 精神分裂症 焦虑障碍 酗酒和其他物质滥用 躯体化障碍 阿尔茨海默症所致痴呆 神经性厌食症和神经性贪食症 人格障碍 最常见是反社会人格障碍 发作性睡病均有很强的家族遗传倾向 当考虑患者的家族史时 要注意以下三点 第一 家族中某人的疾病诊断很容易影响对其他成员的诊断 第二 对患者家属及亲属的诊断本身可能存在偏差或错误 第三 对于患者的某一项诊断 阴性家族史并没有提供给我们任何信息 13 3 躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状 躯体疾病在精神障碍的发生发展中发挥着极为重要的作用 因为 躯体疾病可以产生精神症状 躯体疾病能使现有的精神症状恶化 躯体疾病的治疗能引起精神症状 躯体疾病和精神障碍可相互独立 但无论如何也要记住 在面对一种精神障碍时 对于每一个新的症状我们都要回答这个问题 有没有可能是躯体疾病在起作用 一些躯体症状可以作为精神障碍的指标之一 另一些躯体症状在一些精神障碍中常见 睡眠 食欲 惊恐症状 其他 疲乏 活动减少等 14 精神症状的生理原因 从症状 体征和病史信息中能够找到躯体疾病的线索 比如 1 精神症状的首次发作 复发性精神障碍较少源于躯体疾病 2 发病年龄超过40岁 随着年龄的增加 则罹患躯体疾病的可能性增大 3 当前患者有重大的躯体疾病 如糖尿病 在低血糖时会出现焦虑症状 4 服用药物 包括处方药和非处方药 如果一服药就开始出现精神症状 这种线索则更加明显 5 出现过下述神经系统症状 半身乏力 麻木或瘫软 笨拙 走路困难 颤抖 不自主运动 头痛加剧 眩晕 部分视野缺损 视力减退或失眠 言语或记忆障碍 意识丧失 思维迟缓和对熟悉的物体或程序失认 6 体重明显下降 超过10 饮食习惯改变或表现出自我忽视 这些情况会引起维生素摄入不足的相关症状 7 既往严重的躯体疾病史 包括内分泌系统 心血管系统 肾脏 肝脏 肺或神经系统 15 8 近期颅脑损伤史或外伤史 即使轻度的颅脑损伤也会引起脑震荡后遗症或其他精神障碍 9 近期的酒精及物质滥用史 并因此而出现摔伤 营养不良或其他生理问题 10 有家族遗传性疾病 如糖尿病 亨廷顿舞蹈症 其他代谢或退化疾病 11 曾有意识改变 如思维能力受损 幻觉 或伴有间歇性意识改变的精神症状 12 存在以下生理症状 发热 视力模糊 腹部或脚踝水肿 黄疸或胸痛 13 在进行了适当的治疗后 精神及行为症状依然没有缓解 14 原因不明的躯体健康状况恶化 16 4 在症状不一致或者治疗不起效的时候 考虑躯体化障碍 躯体化障碍其实很常见 发病率为1 但却容易被漏诊 在进行首次诊断时要注意以下情况 1 躯体化障碍的患者通常会抱怨多种躯体症状 2 他们往往会同时出现心境和焦虑症状 3 他们的症状对相应的治疗反应不佳 4 如果某一症状改善 另一个新的症状又会出现 取代原来的症状 17 5 物质使用能够导致多种精神障碍 物质滥用 包括酒精 毒品 处方药或非处方药都会引起精神症状 如果一旦使用某种物质就出现精神症状 停药则精神症状就消失 因果关系明显 18 6 因为它们的普遍性 潜在危害和治疗容易获得效果 总是要考虑心境障碍 心境具备三个属性 类型 稳定性和合理性 心境的类型指向不同的诊断 如欣快多指向躁狂 而悲伤对指向抑郁 心境的稳定性可以作为诊断的一个较可靠的指标 心境的合理性是指情感变化与思维的内容相吻合 在MSE中 最常见的心境症症状是抑郁 因为它们的普遍性 潜在危害和治疗容易获得效果 总是要考虑心境障碍 19 二 当信息来源相互矛盾时 如果将不同来源的信息进行整合 已确立初步诊断 那首要的是判断所收集信息的重要性和可采信程度 如果信息有冲突 应遵循以下原则 7 病史优于当前的症状 准确的诊断在很多程度上依赖于对患者精神病史的了解 所以患者的病史往往比当前的表现 MSE 更能为诊断提供方向 8 现病史优于既往史 患者的现病史往往比早期的病史更能说明问题 对诊断的帮助更大 20 9 间接的信息有时优于患者本人提供的 患者的主诉对诊断意义重大 但我们也不能太极端 因为有些精神障碍患者缺乏对自身状态的洞察力 有时有些人习惯于说谎 有些人对自己的过去 尤其是童年经历 不了解 所以 尽可能获得侧面信息 侧面的病史有时比患者主诉准确 21 10 体征优于症状 体征 可被他人所观察到的疾病表现 例如 头部肿块 腹肌紧张 皮疹 哭泣或喷嚏等 症状 患者及家属所主诉的主观感觉 不适体验以及功能的改变 例如 头痛 腹痛 痒感 抑郁或鼻腔的刺痛等 以上两者的作用 预警作用和帮助诊断 症状和体征之间的界限并不总是很清晰的 但体征比症状更加客观 可信 故诊断中的一个原则是 体征优于症状 22 精神科的体征并不多 可有哭泣 叹息 步态 体重变化 衣着不整和个人卫生差等 有些表现可能是症状 也可能是体征 这要取决于谁注意到它们 综合征并不是单纯是指症状和体征的集合 它应该是更全面地理解为症状 体征和事件发生的一种临床可识别的模式 并预示某种特殊障碍的存在 其包括一系列的特征 如起病的急缓 起病年龄 先兆 既往发作病史 目前发作的持续时间 以及患者的工作和社会生活受影响的程度 识别一种综合征是疾病诊断的良好开端 23 11 当评估产生危机的资料时要谨慎 当人们突然陷入困境时 他们看待世界和自己的方式会发生改变 如果你的患者刚刚被解雇 丧失了亲人 被人抛弃 这些事件会对其心境产生明显的影响 导致他们在陈述某些经历时会带上个人的情感色彩 甚至会影响患者对自己过去经历的看法 处于危机压力下的患者会戴着自己的有色眼镜看待自己的生活经历 24 12 客观所见优于主观判断 尽管临床医师直觉有时会令人难以置信的准确 但千万不要因此而低估客观信息的价值 当我们的主观感受非常强烈时 一定要更加警惕地获取相关的症状和体征 个人的偏好往往导致判断错误 所以 在诊断中 要抵御直觉的诱惑 相信更为可观的数据 25 13 运用奥卡姆原则 选择最简单的解释 奥卡姆是14世纪的英国的一位哲学家 他提出了一个理论 叫奥卡姆简化论 即节约原则 如果有两种可能的解释 那就应选择简单的一个 因为简化的解释去除了冗余的概念 这种简化思维很重要 因为它可以帮助我们决定什么是不该做的 26 14 马比斑马更常见 宁可选择更常见的诊断 治疗界有句谚语流传 如果你听到马蹄声 应该考虑那是一匹马 而不是斑马 换言之 我们遇到的常见病的几率远远高于罕见疾病 它对我们的诊断有指导作用 但它也是把双刃剑 也可能会导致误诊 所以 我们要优先考虑常见病 又不忽视其他诊断的可能 27 15 注意矛盾信息 有多年丰富经验的临床医生在面对矛盾信息时 几乎是凭直觉来做出合适的诊断 当一个病史信息和另一个相冲突 或者精神状况检查的结果和某种精神障碍的常见病因不符时 这种 直觉 更多是基于经验的一种判断 需要注意 解决矛盾信息的能力是一个实践的过程 而非主观过程 28 三 分析不确定性 经验共识 一个经过良好训练的医师 在与患者进行一次单独访谈后 诊断的正确率约为4 5 而临床医生与患者交谈3个小时后 仍不能明确诊断的情况越为1 5 这意味着 作为医生要经常面对患者诊断的不确定性 存在不确定性的原因 1 无法从患者那里获得足够的信息 阿尔茨海默病患者的记忆障碍 家属长期不在身边 偏执性精神障碍患者因为过去不满意的就诊经历而防御和警觉 为了逃避责任或质控而隐瞒事实 做作性障碍和偏执障碍患者故意隐瞒病史 在获得侧面信息之前 患者的信息库永远是不完善的 2 医生的疏忽使得信息不全面 3 过多的额外信息会让诊断变得不明确 4 专业知识更新不及时 5 患者表现的复杂性 6 现行诊断标准不能涵盖所有患者的临床表现 遇到这种情况是如何处理 29 16 对将来行为最好的预测就是过去的行为 对将来行为最好的预测就是过去的行为 这一原则适用很多领域 而对于诊断特别有价值 如果一个患者的综合征表现或一系列症状保持了数月或数年的时间 那么 这些症状在将来很有可能继续下去 17 当诊断时 出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性 患者所表现的症状越多 符合一个综合征的可能性就越大 反之亦然 在某种程度上这个观点是正确的 但要牢记某些症状在诊断中的权重高于其他症状 还要记住 严重的精神障碍症状并不必然意味着一个既定精神障碍的存在 30 18 当诊断时 更多典型的特征会增加可能性 在出现不典型特征时 寻找替换物 典型症状或特征 对某种精神障碍的诊断的倾向性越强 反之亦然 19 当诊断时 对某种障碍先前治疗的独特反应会增加诊断的可能性 虽然患者对治疗的反应千差万别 但有时患者对治疗的反应也可以为诊断提供线索 31 20 当你不能肯定诊断时 使用未确诊这个词 在收集了患者所以能找到的病史资料 进行详尽的MSE 对患者的亲朋好友进行访谈 并且查阅了所以的病例记录后 仍无法做出一个明确的诊断 可以使用 未确诊 这个诊断 对于某些患者 迅速做出诊断是不可能的 需要经过数月 甚至数年的时间才能让正确诊断浮出水面 使用该诊断的作用 防止急促诊断 导致错误 对矛盾信息保持警惕 勇于承认自己知识有限 更容易赢得信任 让治疗团队中的其他人更深入地观察患者 对自己的诊断保持警惕性 32 21 要考虑病人完全没有精神诊断的可能性 让诊断困难的因素有 有些患者未表现出足够的典型症状 以致不能确定诊断 有些患者表现出过多的症状 也会让诊断产生混淆 有些症状不常见 患者存在的疾病目前尚未被证实 有些情绪行为特征还没有归类 有些患者并不需要做出诊断 如 为了生存而来诊 不是病了而怕患病而来诊 正常表现 33 34 四 多重诊断 当某人表现出的症状符合多重诊断 我们就称之谓共病 真正的共病是指患者存在相互独立的多重诊断 共病的作用 有利于全面描述患者的疾病的表现 有利于于确定治疗的范围 对预后的影响 有助于对易感障碍做出预测 从而采取措施预防 意味着不同障碍之间有共同的病理基础 35 22 当症状不能通过某个单一的障碍充分解释时 考虑多重诊断 当患者所有的症状不能被一种障碍解释时 应该考虑多种诊断 做出共病诊断时需要考虑的问题有 1 主要诊断能否解释患者所有的症状 如果不能 则考虑另一种诊断 2 做出另一种诊断有何益处 即这一诊断能否提醒临床医师 患者还存在一种威胁其主观生活质量的可治性障碍 3 另一种诊断 是否符合共病障碍的诊断标准 36 23 当病人起病很急并伴随一个轴1障碍时 回避人格障碍的诊断 如果患者合作 并且侧面信息容易获得的话 人格障碍的诊断并不困难 然而 当患者处于轴 障碍的急性发作期时 则很难对他的人格做出正确的评估 临床实践中发现在急性期诊断如果障碍的 最后却被证明诊断不成立 随着急性症状的缓解 人格障碍也随之消失 37 24 把多重诊断中最紧急 最能治疗或是最特殊的一个列在首位 尽可能按年代列出诊断 一旦确定了患者的共病诊断后 诊断次序孰先孰后 第一种方法是按照诊断对患者主观幸福感的影响程度来排序 第二种方法是按照你对每种诊断的信心来排序 3 第三种方法是 原动力 的诊断放在最前面 4 确定不同障碍发生的时间先后顺序 最后 把多重诊断中最紧急 最能治疗或是最特殊的一个列在首位 如果可能 尽可能按年代列出诊断 38 科学的临床决策步骤 5A程序 提出问题 ask 寻找问题证据 acquire 评价证据 appraise 应用证据 apply 评价结果 assess 39 第一步是从临床工作中提出问题 那些习以为常的治疗措施 那些无法克服的难题 那些每天