研究计画种类请择一勾选.doc

研究計畫種類（請擇一勾選） 甲種（需服務年資滿五年以上）團隊型研究計畫 延續（現階段進行之團隊型計畫）第二年 第三年 乙種（需服務年資滿三年以上）丙種（1.編制內新進人員一年以上（請填新進時間：年月）（2.長期進修人員二年以上 （請填新進時間：年月）特種（視任務需求由長官指定派任之。）跨院際合作計畫(台科大)主持人（申請人）資格主任 教授 副教授助理教授主治醫師 博士醫師 護理師藥師復健師醫檢師營養師講師碩士心理師職能治療師放射師呼吸治療師住院醫師助教第一次申請計劃者（從未獲得民診基金支助者）請打V近3年完成博士學位歸建人員：畢業時間年月 (請符合資格者務必勾選填寫，以免影響自身權益。)計畫主持人： 計畫主持人E-mail：（請務必填寫） 檢查人簽名(聯絡者)：（請務必填寫）聯絡電話：（請務必填寫）三軍總醫院國 防醫學研究發展計畫申請書醫療事業基金研究計畫編號：（核定編號/醫研室填寫）研究起迄年度：自年度起至年度止，共年度研究計畫名稱：中 文：英 文：研究計畫重點：申請單位：（學科、部、科）申請人： 單位主管：填報日期：中華民國年月日審查委員簽章：醫學研究發展計畫申請人研究經驗統計表（主持人與協同主持人均需填寫乙份）近5年獲國防、醫療作業基金補助與本申請計畫相關（類似）之研究（含延續型計畫）統計表年度款源（軍、民）核定預算（千元）計畫名稱與本次研究之差異說明是否以第1作者或責任作者發表備考（請自行延伸）近5年獲國防、醫療事業基金補助之其他研究統計表年度款源（軍、民）核定預算（千元）計畫名稱是否以第1作者或責任作者發表備考（請自行延伸）近5年獲其他單位（科技部、衛福部、國衛院等）補助之研究統計表年度款源核定預算（千元）計畫名稱是否以第1作者或責任作者發表備考（請自行延伸）本人確認以上所填寫之資料無誤，且無一稿多投或一稿多年重複申請補助之情事，特此聲明！填表人簽章：(請打上姓名後再簽章) 填表人主官簽章：(請打上姓名後再簽章)（三軍總醫院）國 防醫學研究發展計畫書目錄醫療事業基金封面目錄 頁碼壹綜合資料（ ）貳計畫摘要（ ）參計畫內容一計畫緣起（ ）二計畫目的（ ）三跨年度連續性計畫之執行成果提要（ ）四實施方法暨進行步驟（ ）五重要參考文獻（ ） 六預定進度(Gantt chart)（ ）七預期成果概要（ ）八人力配置分析（ ）九經費需求明細（ ）十協調建議事項（ ）肆附件一計畫主持人協同主持人簡介；簡歷表（）份（ ）二計畫建置設備投資商情資料；估價單（）份（ ） 三其他（請附書面資料）（ ）三軍總醫院國 防醫療事業基金醫學研究發展計畫書壹、綜合資料： 計畫編號：（核定後務必填寫）申請單位執行單位計 畫主 持 人協 同主 持 人執行期限本年度計畫 自 年 月 日起至 年 月 日止全程計畫自 年 月 日起至 年 月 日止計畫名稱中文：英文：計畫歸屬(可複選)野戰衛勤 基礎醫學 預防醫學 選兵醫學戰傷醫學 航太醫學 潛水醫學 核生化防護臨床醫學 全人照護 其他：(請說明)研究計畫預 算（醫療作業基金研究發展計畫填寫，國防醫學研究發展計畫預算此欄位免填；另請填寫附件3）項 目金 額(元)說明（預算請覈實編列，並於參、計畫內容九、經費需求明細中詳細列出品項名稱、單價與數量）人 事 費不得超出單項計畫50%。業 務 費旅 運 費不得超出單項計畫之10%，無則省略免填。材 料 費其 他單項相關審查作業經費應編列此欄中。合 計100本項計畫有進行人體實驗/人體檢驗 生物安全（基因重組實驗/基因轉殖） 動物實驗（勾選上列任一項，均須附相關實驗之同意文件）計 畫聯 絡 人姓 名： 電 話：地 址： 簽 章：貳、計畫摘要(請於五百字內就計畫要點作一概述，並分別以中英文列出關鍵詞)： 頁數限制：1頁計畫目的：實施方法：關 鍵 詞：參、計畫內容：頁數限制：5頁一、計畫緣起：請描述本計畫產生之背景及其重要性，並包含下列必備資料：1.政策或法令依據。2.問題狀況及發展需求。3.國內、外相關研究之文獻探討。4.本計畫與衛生醫療保健之相關性等。（頁數如不足，請自行複製）頁數限制：頁二、計畫目的：請分項具體描述本計畫預定達成之目標以及計畫完成之工作項目，應避免敘述內容流於空泛、形式；若屬跨年度之中、長期、外計畫，應再列述全程計畫之總目標及分年計畫之目的。（頁數如不足，請自行複製）頁數限制：頁三、跨年度連續性計畫之執行成果提要： （如為新申請之計畫，可概述計畫主持人以往曾執行之相關計畫成果）（頁數如不足，請自行複製）頁數限制：頁四、執行方式及進行步驟：請詳列實施本年度計畫所採用之方法及步驟；研究計劃應予詳加說明研究設計、資料蒐集以及分析方法。（頁數如不足，請自行複製）頁數限制：頁五、重要參考文獻：請依一般科學論文之參考文獻撰寫範例，逐一列出本計畫所引用之參考文獻，並於計畫內容引用處加註標記之。（頁數如不足，請自行複製）頁數限制：3頁六、預定進度甘特圖（Gantt chart）： 月 次第1月第2月第3月第4月第5月第6月第7月第8月第9月第10月第11月第12月附 記工作項目進 度頁數限制：頁七、預期成果概要：請列述預定於執行期限內完成之工作項目及具體成果；若屬中、長程跨年度之研究計劃，請分年度列述。（頁數如不足，請自行複製）頁數限制：1頁八、人力配置分析：類別欄請依次填寫計畫主持人、協同主持人、研究員、專任研究助理、兼任研究助理、研究生、部分工時員工、工讀生等。計畫主持人、協同主持人、研究員必須另附（附件）之人員簡歷表各乙份備查。類 別級 職姓 名於本計畫中所擔任之具體工作性質、工作項目及範圍（頁數如不足，請自行複製）頁數限制：5頁九、經費需求明細：(請參閱範例編列避免條列不符退件)（國防預算請依國軍預算科目表、民診預算請依國軍生產及服務作業基金（醫療事業）會計事務處理作業規定覈實編列預算）編號科目名稱金 額說 明(請寫新編號)(每一科目詳細列出品項名稱、單價與數量)（頁數如不足，請自行複製）預算編列注意事項：發票請於1個月內結報。三軍總醫院（108）年度民診基金研究計畫預算表暨注意事項計畫主持人：（請務必填寫） 計畫編號：（請務必填寫）民診基金成本及科目用 途 說 明 及 注 意 事 項表列參考用，請依計畫實際需求用途編列小計（元）備註27131203A00001.約僱工員薪資已領有公餉之各級人員不得支領本項費用。部份工時以200元（須有國家考試級證照）或165元/小時，一周不可超過40小時/一天不可超過10小時。編列不得超過全部經費之50%，並含僱主(計畫主持人)應付擔之勞、健保費用及勞退金，不列年終獎金。(參考人事組扣繳標準編列).配偶及三等親之臨時人員應迴避進用。不可編列及支用加班費。不需申購人事費2713180102A00001.勞保費(額外基金聘雇人員部分)僱主(計畫主持人)應付擔之勞保費及工資墊償基金不需申購人事費2713180105A00001.健保費(額外基金聘雇人員部分)僱主(計畫主持人)應付擔之健保費用不需申購人事費2713160201A00001.勞工退休新制提撥數僱主(計畫主持人)應付擔之勞退金不需申購人事費2713150302A00001.額外及部分工時人員年終獎金非民診(TSGH)計畫之年終獎金。不需申購人事費2201A00001.郵費實施本計畫所需郵資(含郵局快捷)、電報。1.結報時需附上郵寄清單，註明收件人、金額、用途或寄件內容（郵寄問卷應檢附受訪人名冊）。 2.購票證明上之抬頭應註明三軍總醫院。業務費2202A00001.電話費1.電話線號需註明單位為：三軍總醫院。2.電話卡不可支。3.國際電話費用及巿話查號代客轉接手續費不能結報，結報時請扣除該項金額。 不需申購業務費2204A00001.數據通信費ADSL(如:中華電信ADSL) 需註明單位為：三軍總醫院業務費2301A00001.國內旅費請按本院相關規定辦理，應事先申請國軍官兵國內出差旅費(含交通費、住宿費、膳雜費)各階依核定之支給標準列支：1.未達60公里:當日往返不支給旅費，但得依照國軍人員誤餐費夜點費支用規定辦理,檢附相關收據(如：交通費用票證) 2.60公里以外：需事先填報出差派遣單，奉核後檢附相關收據等，並填寫出差旅費報告表。另因業務或交通狀況需要，駕駛自用轎車前往，加油費不得列支，其交通費按同路段公民營汽車最高級全票票價列支，惟同乘人員視同搭乘便車,不得報支交通費,另其過路費、停車費亦不得列支，如發生事故，亦不得報支公款修理。3.講習研討會不能申請雜費。如需報計程車請於申購時說明原由。搭乘飛機、高鐵、船舶者，一、二級上將人員得乘坐商務艙（車廂）或相同之座（艙）位，其餘人員乘坐經濟（標準）座（艙、車）位。旅運費請詳閱國內出差派遺單(申購) - 民診、院外計畫_國軍國內出差旅費報支規定_修正後新版2305A00001.貨物運費凡運送貨物、器材之海、陸、空運輸費用屬之。（非郵局快捷之快遞費）業務費2401A00001.印刷及裝訂費1.實施本計畫所需書表、研究報告等之印刷裝訂費及影印費，結報請附樣張及說明(樣張上需註明影印頁數x份數x金額 =結報金額）。2.影印卡不可支。業務費2805A00001.講課鐘點、稿費、出席審查及查詢費請按本院相關規定辦理，應事先申請1.專家學者出席費(開會、諮詢)： 2000元以下/次(本院員工不可申報)。請附開會通知單、會議記錄、會議簽名冊。2.稿費、翻譯費：結報時應檢附撰譯稿影本，並註明字數。翻譯。3.中文案件審查費：810元/份或200元/每千字(本院員工不可申報)4.專家鐘點費用標準(演講)：院外1600元/hr、學院1200元/hr、外國2400元/hr、員 工800元/hr 、助教400元/hr(協助教學並實際授課人員)按同一課程講座鐘點1/2支給/hr。請附相關佐證資料。5.*英文編修(需附英修文章)*以上相關詳細規定請參酌中央政府各機關學系出席費及稿費支給要點辦理。業務費2807A00001.委託檢驗(定)試驗認證費測試者檢測費、病理切片（蠟塊製作及染色）、學分認證等業務費2808A00001.委託考選訓練費*學會所舉辦之年度大會及研討會等報名費用。(與計畫相關)符合本院員工教育訓練經費補助作業並與計畫相關，參與院外機構訓練課程所需費用(例：學會所舉辦之年度大會及研討會等報名費用、教育訓練)業務費2810A00001.電腦軟體服務費凡委託研究設計電子計算機軟體、程式設計費及購買套裝軟體等費用屬之。1.申購、結報時需先會資管組、2. 套裝軟體、程式設計：單項不可超過1萬元，除非能夠證明可使用期限在2年內，否則算設備，依規定不可購買。業務費2898A00001.專業服務費-其他非屬以上(28)科目之其他委託專業機構或人員提供服務之費用(例：資料檢索、資料處理費、資料譯碼及鍵入費【須附檢索或鍵入證明】、刊登費、聽力檢查試驗服務費、影片拍攝等)其他 3201A00001.辦公(事務)用品一般文具用品及電腦相關耗材如碳粉匣、紙張等(不含軟硬體昇級)。1.必須優先向共同供應契約廠商購買（國軍營站亦可）。2.購買碳粉匣(須送至醫研室驗收)。3.電腦零件(如主機板、中央處理器、記憶體.等)不可編列及購買。4.購買電腦資訊等相關耗材申購及結報時請先加會資管組，規定請依資訊(安)設備籌補管制作業規定辦理(請至醫研室網站規定與表單詳閱相關規定)5.錄音筆、移動式硬碟、隨身碟、記憶卡、PDA等具儲存、讀取或交換資訊能力之設備不可以買，詳情請洽資訊管理室。6.不可購買延長線，詳情請洽能源設施室。7.金額超過1萬元，可使用2年以上之物品屬於設備，依規定不可以購買。8.結報時檢附年度使用量管控表影本。業務費3202A00001.報章雜誌1.本研究案有關之書籍需檢附書籍之封面影本，如原文書籍封面影本及單據請加註中文名稱，書籍需拿至醫研室（學院7115室旁）蓋查核章。 2.需為該研究計畫內容有關之書籍（不含電腦相關書籍），且單本不可超過1萬元：超過1萬元算設備依規定民診計畫(含北榮計畫)不可以購買。業務費3204A00001.化學藥劑與實驗用品1.有關研究用化學藥劑、試劑、氣體、等實驗用品、血清，培養基、血材等2.手套、實驗用玻璃、金屬、塑膠器具及實驗器具等實驗用品耗材、動物代養費(檢附估價單或收費標準)。3.手術器械(刀)等屬設備不可購買。4. 擦手紙、衛生紙、非實驗用垃圾袋、清潔用品請報在其他耗品消耗項下。5.教學訓練用教材材料費3298A00001.用品消耗-其他1.擦手紙、衛生紙、洗手乳、垃圾袋(非實驗用)等。2.問卷調查訪視病人小禮物，原則以250元以下，結報請檢附領取簽名冊(註明計畫編號/名稱、領取物品名、單價、數量、姓名、身分證字號、戶籍地址)。3.計畫研究討論會議與會人員，如於誤餐時間須用膳者，早餐餐盒以每餐人50元為單位(餐費+飲料)、午餐餐盒以每餐人60元為單位(餐費+飲料)，不得支聚餐費用，結報請檢附會議簽到紀錄。（請按月核銷）4.量表(買現成的)5.其他非辦公所需消耗品。其他4301A00001.電腦租金及使用費凡電腦硬、軟體租金及使用費屬之，租用期限最晚至當年度年底截止。業務費4302A00001.機械及設備租金凡機械及設備之租金屬之，租用期限最晚至當年度年底截止。業務費4501A00001.什項設備租金影印機、活動攝影器材、活動音響等什項設備租金，租用期限最晚至當年度年底截止。業務費6801A00001.行政規費與強制費各行政公務機關收取相關行政規費等，例：衛福部之健保資料庫使用費。業務費7102A00001.學術團體會費參加專科學會常年會費(須符合本院參加公會及專科學會相關費用結報規定)。1.計劃開始前即須編列經費，爾後經費變更只能流出不得流入。2.限計劃案內人力配置人員申請。業務費7103A00001.職業團體會費醫師、護理師、藥師、放射師、醫檢師、復健師、營養師等醫事人員職業公會常年會費(須符合本院參加公會及專科學會相關費用結報規定)1.限計劃案內人力配置人員申請。業務費7298A00001.補助與獎勵測試者營養費、受試者車馬費等業務費合計註：如對經費項目或用途說明及注意事項有疑義，請上醫研室網站參閱計畫經費結報問答集，或來電醫研室19125余小姐、17716王先生或主計室曾小姐17297洽詢。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢。經費項目(如：貨物運費-醫療成本2305A00001)組成為用途別科目2305-貨物運費+會計科目A00001-醫療成本聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮。十、協調建議事項：請逐一敘述列明，若無則本表從略。附件、計畫主持人協同主持人研究員個人基本資料簡介（每人填寫乙份） 類 別 計畫主持人 協同主持人 研究員姓 名性 別男 女出生年月日年 月 日學歷：（擇其重要者逐一填寫）學 校 名 稱學 位起 迄 年 月科 技 專 長 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月經歷：（依服務時間先後順序填寫與計畫相關之經歷）現 職經 歷 近5年內有相關之著作及研究發表：年度作者（請一投稿順序填寫）著作（研究報告）名稱備註填表人簽章主持人簽章(填表人簽章處及主持人簽章處請打上姓名後再簽章)計畫主持人成果調查表暨加分標準表單位：級職：姓名：（請簽名）年度申請計畫之前五年內（102年106年）有無執行本院醫療事業基金（民診）研究計劃有 無年度計劃編號計劃名稱核定金額有無發表文章有（請詳填發表文章名稱）無有（請詳填發表文章名稱）無（請主持人檢附發表文章抽印本影本）加分標準：文章發表篇數（上限三篇）加評審總分（SCI）加評審總分（醫教會認可之國內期刊）三篇+3分+1.5分二篇+2分+1分一篇+1分+0.5分註：1.必須於文章註明為三總民診醫療事業基金研究計劃支助。2.五年內期刊均可申請，限第一或責任作者。3.請申請人主動提出，並請附發表文章影本以資佐證，否則不予計分。不敷使用請另附繕紙學術研究績效表一、研究人員近五年內研究成果統計及獲獎勵情形1.五年內曾生產或請育嬰假者，得填寫近七年內研究成果統計及獲獎情形，須附證明文件。2.五年內曾服國民義務役者，得加上實際服役時間延長選填研究成果及獲獎情形，須附證明文件。研究人員姓名任職機關系所若為新進學者，是否曾參加本司舉辦之生命科學新進教師學者研習營？是，參加年度：年，否。本表所填寫下列各項資料均應以研究人員個人資料表所填列之資料為依據。SCI、SSCI及EI期刊資料以最新版本為準。(一)請填寫五年內(2013.1.1迄今)已發表或已被接受發表之研究論文 研究成果 作者序SCI、SSCI、EI期刊論文其他學術期刊論文(左列3類以外之論文)SCI論文SSCI論文EI論文第一作者論文篇數非第一作者之通訊作者論文篇數非第一或通訊作者之其他序位作者論文篇數(二)請填寫五年內已獲得或已刊登之下列研究成果成果名稱專利技轉研討會論文摘要專書或專書章節其他（件、冊、章、篇）數(三)請填寫五年內獲得獎勵情形年 度請選填下列獎項名稱：傑出獎、吳大猷獎、其他獎(請填其他獎之名稱)1. 102 年( 102.1.1 102.12.31)2. 103 年(103.1.1103.12.31) 3. 104 年(104.1.1104.12.31) 4. 105 年(105.1.1105.12.31) 5. 106 年(106.1.1迄今)二、近五年內之研究成果，其中最具代表性研究成果