肾损伤与透析

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗 急性肾损伤AcuteKidneyInjury AKI 一 急性肾损伤诊断与分级 术后急性肾损伤 继发于低血压和低心排 伴有MODS 病死率高达79 轻 中度肾功能不全约30 ARF发生率约1 6 6 死亡率约50 67 SCMC42 在并发症发展之前行肾脏替代疗法 早期腹膜透析 死亡率可下降20 急性肾损伤命名改变 急性肾功能衰竭 AcuteRenalFailure ARF 急性肾损伤 AcuteKidneyInjury AKI 2002急性透析质量倡议小组 ADQI RIFLE分级诊断标准危险 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 肾功能丧失 Loss 终末期肾病 Endstagerenaldisease ESRD 急性肾脏损伤分期 阿姆斯特丹会议2005 AKI诊断标准 48h内血肌酐上升26 5umol L 检测二次 或较原水平增高50 尿量 0 5ml kg h 持续6h以上诊断时间窗为24h以尿量为主要判断指标 急性肾损伤发生与死亡率 Uchinoet l CritCareMed2006 34 1913 7 正常小儿血肌酐 Scr 水平 年龄 age Scr umol L 新生儿44 2 7 10 5 3岁28 3 6 2 3 5岁33 6 6 2 5 7岁37 1 7 1 7 9岁44 2 8 8 9 11岁46 2 8 0 11 18岁50 80 肌酐清除率 正常儿童矫正Ccr80 120ml minKx身高 cm 矫正Ccr Scr mg dl K为常数 2 12岁0 55 1岁0 45低体重儿0 33 CCr与SCr关系 肌酐清除率ml min 20 40 60 80 100 133 442 707 血清肌酐umol L 二 AKI影响因素与表现 术前心衰 缺氧年令 新生儿 紫绀 紫绀性肾炎 体外循环影响 长时间转流与主动脉阻断 低心排出量综合征主动脉弓手术 腔肺吻合术 Fontan手术肾脏畸形 3 6 新生儿的肾功能 肾小球滤过率 GFR 仅为成人的30 50 肾脏浓缩和稀释功能未完善 肾小管重吸收 排泄功能较差 早产儿抗利尿激素缺乏出生 5天 血清Cr才能反映肾功能 先心病伴肾脏泌尿畸形 肾脏畸形3 6 肾发育不良多囊肾 肾髓质囊性病重复肾 肾融合异常 蹄铁形肾 肾积水 膀胱输尿管返流等术前BUN Cr 尿常规可以正常 心脏疾病对肾脏影响 青紫病例术后ARF的发生率13 6 IAA CoA AS PDA关闭时 ARF低血容量 休克腔肺吻合术 Fontan手术亚急性细菌性心内膜炎 SBE CBP对肾脏的干扰和损害 CBP灌注流量及压力肾小管的缺血缺氧和营养不良血液微颗粒栓塞CBP时间与方式 T 20 肾血流量为正常时的8 水钠潴留的病理改变血红蛋白尿 正压呼吸对肾影响 胸内压增高 心排血量减少正压通气引起水钠潴留 PEEP 8mmHg 肾血流灌注减少 重新分布抗利尿激素 ADH 分泌增加肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 兴奋性增加 心衰对肾脏影响 肾的血流重新分布 髓袢回收钠增加继发性的醛固酮增多肾素 血管紧张素系统活性增加利钠激素的缺乏 心房肽ANP 高剂量血管活性药物 AKI的早期表现 少尿 尿量 1ml kg h 持续数小时水钠滞留 液体负荷加重低钙 高钾 代谢性酸中毒血肌酐清除率 CCr 下降 内环境失衡 电解质紊乱代谢性酸中毒高钾血症低钠血症 水中毒氮质血症高磷 低镁血症 加重高钾血症 高镁血症心力衰竭 死亡三角 小儿肾衰的参考指标 血清钾 6 5mmol L血尿素氮 18mmol L 新生儿 5 4mmol L 血肌酐 176 mol L 新生儿 62 mol L 尿量20mmol L 尿比重 1 014 尿液中存在脱落颗粒和肾小管上皮细胞 代偿期 肾单位损伤50 GFR20 50ml min BUN 17mmol L Cr186 442umol肾衰竭期 Ccr20 10ml minBUN17 9 28 6mmol L Cr451 707umol 生物学标记 血清肌酐评价缺乏稳定性 滞后于肾功能实际变化肾功能储备量 肌酐生存率个体差异同等程度肾皮质损伤SCr改变量不一致血 尿半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 CystatinC 敏感性 特异性不能鉴别病因 生物学标记 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 NGAL 敏感性100 特异性98 肾损伤分子 1 KIM 1 血清IL 18 早于血清肌酐N 二酰 D 氨基葡萄糖苷酶 NAG 基质金属蛋白酶 9 MMP 9 反映近端小管损伤标志物 鉴别AKI和CKD 三 利尿剂选择与应用 袢利尿剂 高效利尿剂 呋塞米 速尿 Furosemide Lasix 布美他尼 Bumetamide 依他尼酸 利尿酸 ethacrymicacid 托拉塞米 泽通 torsemide 首选 达到极量前治疗效果随剂量增大 呋塞米 速尿 1 2mg kgiv 无效 显效 持续静滴 5 10mg kgiv 无效停用 袢利尿剂 静脉滴注速尿效果 LucianiGB etal ATS1997 64 1133 袢利尿剂 速尿 良好利尿效果阻断Na K 2CL 舒张血管 ANP 肾脏排泄88 肝代谢胆汁排出12 半衰期1 5h 新生儿4 8h 生物活性的两重性 肾素 血管紧张素系统激活 与ACEI治疗心衰继发电介质紊乱低CL 性碱中毒心律失常 增加华法林活性非甾体类抗炎药降低反应 袢利尿剂代谢 肝脏肾脏低K 耳毒性胆红素利尿代谢排泄结合拮抗速尿 布美他尼 依他尼酸 托拉塞米 0 托拉塞米 托拉塞米 作用于肾髓袢升支粗段 抑制Cl 的主动重吸收半衰期0 8 6 0小时 平均为3 3小时利尿作用为呋塞米的2 4倍80 由肝脏P450酶系代谢药代动力学不受肾功能影响不良反应少 噻嗪类利尿剂 中等强度 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 氯噻酮 chlorothalidone 美托拉宗 metolazone 磺胺类利尿剂吲达帕胺 indapamide 抑制Na Cl 转运 易电介质 代谢紊乱 远曲小管利尿剂 弱强度 上皮细胞钠通道阻滞剂阿米洛利 amiloride 氨苯蝶啶 triamterene 作用远曲小管后端 集合管 保钾利尿醛固酮拮抗剂螺内酯 spironolactone 竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合Fontan术后大剂量螺内酯 易患蛋白丢失性肠病 RingelREetal AmJCardiol 2003 91 8 1031 1032 近曲小管利尿剂 很弱强度 碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺 acetazolamide 抑制碳酸酐酶活性 阻止碳酸氢盐重吸收 Na H 交换减少治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒 袢利尿剂对抗 对肾衰 高氯性酸中毒无效 口服2h达峰浓度 维持12h 80 近曲肾小管排泄 渗透性利尿剂 增加肾小球滤过液渗透压 作用近曲小管和髓袢甘露醇 异山梨醇 增加血容量 导致不适宜液体转移 充血性心衰 增加肾血流量和滤过率 尿量 影响髓袢 肾小管对水钠重吸收 肾功能不全者 甘露醇不能自肾小球滤过 早产儿 新生儿慎用 其他类利尿剂 多巴胺肾脏多巴胺受体D1 D2扩张肾血管 增加肾血流 促进尿钠排泄 多巴胺2 5 3ug kg minIVgtt 非诺多泮选择性D1受体激动剂 维持缺血时肾血流量逆转血管紧张素 去甲肾上腺素所致血管收缩 非诺多泮0 01 0 1ug kg min 大剂量血压 利钠肽 BNP 对抗儿茶酚胺 血管紧张素 肾素所致血管收缩减少集合管钠离子重吸收 抑制血管加压素 醛固酮而利尿 奈西立肽 利尿剂应用策略 首选袢利尿剂如不理想加同类中其他药物 或其他类药物低剂量不同类利尿剂联合应用 优于单纯袢利尿剂静脉持续给药避免血浓度低谷 效果优于分次给药 减少对血流动力学影响应用利尿剂时监测电介质紊乱 利尿剂抵抗和对策 定义 常规剂量利尿剂未能达到利尿和控制细胞外液的目的时为利尿剂抵抗发生率13 原因 血容量不足 肾血流量 肾功能不全 肾小球滤过率 利尿剂药代学和药效学改变药物之间相互作用 如非甾体类抗炎药等 利尿剂抵抗和对策 对策 更换给药方式多位点联合用药纠正电解质紊乱及代谢异常 低蛋白 强心药物增强心肌收缩力 急性期 调整影响利尿剂药代学的药物及时透析治疗 少尿期处理 控制液体摄入量液体入量 前一天尿量 额外丧失量 隐性失水量 内生水量利尿措施 多巴胺 3 5 g kg min 速尿1mg kg 次静脉0 1 0 4mg kg h 持续滴注布美他尼0 1 0 3mg kg 次腹膜透析 CRRT 高血钾处理 血钾 5mmol L 停用钾盐 给予利尿剂 血钾 6mmol L 葡萄糖胰岛素疗法补充钙离子阳离子交换树脂保留灌肠 1g kg d 血钾7mmol L 紧急透析 纠正酸中毒 补充碱性溶液补碱毫克当量数 BE 3 0 3 体重 kg 5 SB液2ml kg dose三羟甲基氨基甲烷 THAM 2 3ml kg 次 调整药物剂量 停用对肾有毒性的抗生素和其他药品参照肾功能衰竭时的药量表用药对地高辛等药物 定期测定药物血浓度随时调整药物剂量 四 腹膜透析治疗 腹透优点 婴幼儿腹膜面积比成人大2倍腹膜有较好弥散与超滤作用腹膜透析对循环 呼吸影响较小改善体液失平衡纠正代谢紊乱 对利尿剂无效的少尿 容量超负荷 电介质失衡 及早腹膜透析 腹膜透析原理 腹膜系半透膜 腹液与血浆保持化学及渗透性平衡透析液 经腹膜与血液中某些物质互相渗透 扩散代谢废物 电解质 水分 有毒物质经透析液排除 腹膜透析装置 腹膜透析 腹膜透析液 无菌和无内毒素透析液电解质浓度与正常血浆相近 钠离子 氯离子 钙离子 镁离子腹膜透析液pH值为5 0 5 8透析液浓度略高于血浆渗透压 每提高1 GS浓度可增加渗透浓度55mOsm L 腹膜透析适应证 连续3 4小时少尿或无尿容量超负荷代谢性酸中毒难以纠正血钾 6 0mmol L血尿素氮 28mmol L 腹膜透析方法 采用1 5 2 5 腹透液 Baxter 需快速透析水分 提高浓度至3 4 透析量20 30ml kg 次 如循环不稳定减至10 20ml kg 次 连续 低容量透析 透析时进液时间20分钟 保留30分钟 排出20分钟 每间隔2 3小时重复一次 低容量腹膜透析 能够获得有效的液体滤过 改善肺功能减少横膈膜抬高 少影响呼吸运动不影响心脏静脉回流降低腹腔压力 腹腔压力对呼吸功能的影响 腹压增高后膈肌位置 膈肌正常位置 腹腔 胸腔 胸腔容积变小 引流不畅或腹膜透析管堵塞 改变体位排空膀胱灌肠 促进肠蠕动透析管中注入尿激酶等在X 线透视下调整透析管的位置更换腹透管 腹透期间循环支持 腹透效果受腹膜有效面积 腹膜毛细血管血流量的影响效果的改善取决于低心排的有效逆转监测cTnTi pH BE COP Lact SO2前四个变量能作为独立的因素影响转归 危险因素预测 cTnTi60ug L作为独立指标预测住院病死率 并发症发生率以及长期生存率pH BE Lact SO2指标异常是组织氧供需失衡的征兆 能间接反映心排量Kincaid通过回顾分析515例儿科创伤患者资料 得出BE能有效预测其病死率的结论 辅助治疗 控制氮质血症营养支持 早期热量30Cal kg d 逐步增至60 80Cal kg d 凝血障碍 胃肠道出血 DIC 多尿期治疗 液体 前一天尿量的1 3 2 3钾16mmol L 透析液加胰岛素1 5 PD液加胰岛素4 5U L2 5 PD液加胰岛素5 7U L 影响PD疗效因素 增强透析疗效 增加透析液交换量 次数提高透析液浓度 温度多巴胺 血管扩张剂的应用延长腹腔内滞留时间 去代谢产物 加入白蛋白增加与之结合的钙 胆红素 巴比妥类药物的透析量 腹膜透析禁忌症 腹腔内脏器损伤 穿孔腹腔内不明原因疾患近期腹腔手术弥漫性 局限性腹膜炎结肠造瘘术后凝血障碍 腹膜透析并发症 腹膜炎导管引流不畅导管周围漏液出血高血糖腹痛 膀胱 肠穿孔胸部并发症水 电解质 酸碱失衡 代谢紊乱低蛋白血症 0 1 1g L丢失 保护残余肾功能 RRF RRF测定方法 PD时残余肾清除溶质量30 50 残肾肌酐清除率ml min 残肾尿素氮清除率ml min 尿肌酐 血肌酐 每分尿量 尿BUN 血BUN 每分尿量 PD期间实验检查 尿液常规 比重 尿液蛋白质肾功能检测 血Cr BUN GFR Ccr 血糖检测 血浆蛋白 血清前白蛋白肾小管功能测定残余肾功能测定腹透液常规 不同透析方式的优缺点 透析方式优点缺点腹膜透析无体重要求溶质清除率相对低置管方便需特别护理操作简单感染 腹膜炎 无需抗凝剂常规血液透析有效清除代谢产物需抗凝剂有效清除水分血流动力血不稳定可调整透析液成分需特殊设备和护理小体重难以应用连续性血液净化清除水分效果好需抗凝剂 CAVH CVVH血流动力血稳定需精心护理CAVHD CVVHD CAVH不需复杂设备需精确控制液体出入