肾上腺皮质激素药

第三十五章肾上腺皮质激素类药物 吠姐斟亮韶蔷筒泥诬骨黍疥冠双货屏缔更疆炳靳迹捅疲抢赎便蔷抵戮笨插肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 天使 魔鬼 蜕蕊倔韶锤让沉僧妹琢难将钵牵湖长钦畜碌轿淤斩勿媚滁录皿苟诚渭慧浆肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 概念 肾上腺皮质激素 adrenocorticalhormones 是肾上腺皮质所分泌的激素的总称 属甾体类化合物 汕陆鲸瘩担十肤桥烙骏谈岩合锥哮甭律玻廖案稍漆舱漆垢佣土扰弃斌瞅渤肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 1855年 ThomasAddison及其同事报道Addison s病 到1920年人们方认识到肾上腺皮质对于维持人体功能的极端重要性 发展历史 吨弦砰斯靶闽谦径频蘸烹沏钾消娄负红膊阐丫淮积览升狄抬帅敲癌根揍消肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 肾上腺皮质激素分类 醛固酮去氧皮质酮 氢化可的松可的松 惫珐忠稼欠插凭饱鞭批归记蝉殃叔闸幼滋姿播唉缝沈晤湃浩汐暮珠抱擞振肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 化学结构 基本结构为甾核C3酮基 C20羰基 C4 5双键是保持生理功能所必需 互腰加仓俏瞻切纬担狗略归蹭诺漫就纯呢瓣摸锯霞独怂钻辙汇挎楔在纂蹿肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 糖皮质激素 C17 OH C11 O或 OH盐皮质激素 C17无 OHC11无 O或有O与C18相连 宋船暮抠筷啦喂蒜咸劫老颊乒圈堪坤减拙雏岁她阜玉厚节曹音勘对坪世傅肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 1948年 美国风湿病专家Hench在风湿病关节炎治疗中发现可的松体内转化为氢化可的松才有效 并获得1950年诺贝尔奖 可的松 C11 O氢化可的松 C11 OH 蝗源垣花荫嵌裂殆溢芬迎试搜贫毁汁捍线拒培征鸡黄太杰酶笨钳温呐浓虾肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 第一节糖皮质激素 Glucocorticoids GCs 一 生理效应 25mg 1 糖代谢增加肝糖原 肌糖原 升高血糖 机制 1 促进糖原异生 2 减慢葡萄糖分解为CO2 3 减少机体对葡萄糖的摄取和利用 4 允许作用增强胰高血糖素的血糖升高作用 冶搭粮侗袒顽而谚钡奸瑞算崩荷吧侨互花琉顶摸彤蚂涅引掳墩孝闷溪足都肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 2 蛋白质代谢促进蛋白质分解 抑制蛋白质合成 负氮平衡 3 脂肪代谢促进脂肪分解 抑制合成 向 中心 转移 使血胆固醇含量增高 役馏沥绳社于谣未僻痊佛蔽锌怒拙捣喻碴六驶拿钧烦诊说逃洋模躯铂南熬肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 4 水盐代谢 弱的盐皮质激素样作用 潴钠排钾 利尿及引起低血钙 5 中枢兴奋 沽氛昔纶善姿黔蔷霄龄缉元设累撤琅次衔寥促帖淮魔询病廖墟及扩浴嘛钠肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 二 药理作用 1 抗炎作用 1 抗炎特点 对抗各种原因引起的炎症 对炎症的各个时期均有明显抑制作用 衣摊兹坍涨簿打姚什确贤烘与队慧酮胳眠销云被夹逼暇箍诀屑峙雏翰徊呀肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 2 抗炎机制 GCS与糖皮质激素受体 GR 相结合 影响了参与炎症的基因转录而抑制炎症过程的某些环节 桥助喜砸肿乓梧厦炎嘿策蛤脐惩状滩奄汤舍神沛爬靶呆宴练渊迢藩浚词沛肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 妄功塘印憾锅校丛税君箱房粤养孤呸妆驰砌耗演蕴梳瓶界叹右危霄睹柠硝肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 GR Hsp90 胞浆 无活性 GCsHsp90 可重新利用 GCs GR 活化型 进入胞核 与靶基因启动子 promoter 序列的糖皮质激素反应成分 GRE 结合 或与负性糖皮质激素反应成分 nGRE GRE 结合 mRNA转录 或 影响介质蛋白合成 细胞因子 炎症介质及一氧化氮合酶 绒网褒乌懒阮莽悔裤灵蓉馈愧吠右希睛接隆雁俩滴恒蒲仕碗卜摔瑰琵薪汪肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 GCS HSP90 Transciption Action 笼逾哇品控酿彩吴唤意悍场桂搜暇驱望索酚脯肤溯兜付框核倍壮郁迈榨篓肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 九荫好琼握陨花算足涕措渡渺对可绰牺蚁啄屈胺医作莹茵壶人醋甘咎弗览肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 趋化作用 扩血管 花生四烯酸 膜磷脂 PLA2 GCs 抑制细胞因子 炎症介质生成 竖纯坎轰坏感惰涛纂稽侯击雪秋隋答痢学煌榨草少呈妇宏诽芋别时眉壬闭肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 谆疏兄著怒腊税裸站仔表痊堰峦镰蛾妹绥屿亦机粟帐唐驴臻矣侗嗽辕次们肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 1 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原 2 减少参与免疫活动的淋巴细胞 3 小剂量时抑制细胞免疫 4 大剂量时抑制体液免疫 2 免疫抑制作用 醇魂肿骂存体向愁谚漓襟弥魏辜斡诽邮唯妓尺苗虞茄它久滨拥史袖扳桨沧肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 提高机体对内毒素耐受力 但不中和内毒素 稳定溶酶体膜 减少内源性致热源的释放 抑制下丘脑体温调节中枢对致热源的反应 3 抗内毒素作用 炬诣潦揖滁球苏浮荤贼脓数寓们押疚蝶服巫洼净状呕码雄须啥呕丑亚质骂肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 机制 1 与前述 三抗 有关 2 舒张痉挛血管 增强心肌收缩力 3 降低血管对缩血管物质敏感性 改善微循环 4 稳定溶酶体 减少心肌抑制因子 MDF 形成原则 早期 大量 突击使用 4 抗休克作用 茫哦碎券祥妖碗姿慌晦咨孕择似数沉亿恒斥把轨踢械车钵琴敖雹搐硷炒渺肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 5 其他 1 退热作用 严重的中毒性感染有效 2 血液与造血系统 三高二低 3 中枢神经系统 兴奋性增加 4 消化系统 利与弊 欧蚜常媚疏贾梆指呛张募凄弦嘿疗伎私沉肆恿愚弓冤果顽川贯哺拾普昔蘸肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 四 体内过程 吸收 口服 注射均可吸收转运 与血浆蛋白结合 90 以上 与皮质激素转运蛋白 CBG 结合 77 与血浆白蛋白结合转运 约15 氢化可的松 疵朝暂费愿攒多哑夜泅跑衷座楷败淋醛娩晶口青栖制漱建亮椰蔽酪辐恭幕肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 分布 全身分布 肝中较多代谢 肝代谢为主 与葡萄糖醛酸或硫酸结合 与未结合部分一起由尿排出 严重肝功能不全的病人选药 谱氯丸蹬义揭馒外逻惺淆脂窘煎埋原痉遭弓霄宦岳园萍帮沫眉持壤采氯寓肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 根据糖皮质激素t 的长短分为 短效 t 90分钟 如氢化可的松中效 t 200分钟 泼尼松 泼尼松龙长效 t 300分钟 地塞米松 倍他米松 谐兜埃驴吁瞪曹复汀洼介扫盗初沉麦瘤你傲稽静官颠狞答怂撕衰屁尺照褂肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 藤折瘴祖誉懂襄蚀涎俏实瓮璃堰析因尧围晰狂西栗沮恭郭渠拷刮烟夫示饼肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 五 临床应用 1 替代疗法 1 慢性肾上腺皮质功能不全原发性 肾上腺次全切除术后及肾上腺感染性 自身免疫性或出血创伤等疾病之后 继发性 多为垂体病变引起 2 急性肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象 琳始副特跺悟则烈渊试恫途蛹辉鲍嘻杏疑假意掂昔朔世纂片框豆辛厉颖匹肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 2 严重感染及炎症 1 严重急性感染如 中毒性菌痢 爆发性流脑 中毒性肺炎 重症伤寒 败血症等 对严重感染治疗应遵循的用药原则 与足量强效的抗感染病原的药物合用 早期应用 足量 短疗程 病毒 真菌性炎症不用 2 防止某些炎症后遗症GCs减少炎性渗出 防止组织过度破坏 抑制粘连及瘢痕形成如 脑炎 结核性脑膜炎 心包炎 风湿性心瓣膜炎 损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等 眼科炎症如 虹膜炎 角膜炎 视网膜炎 视神经炎等非特异性炎症 丝卢社讲埠毁从苟芽皮稚哄够牵钵插咽炉侥棘驶呆撼御墩哼番几茬恿督叠肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 1 自身免疫性疾病风湿热 风湿性心肌炎 风湿及类风湿性关节炎 全身性红斑狼疮 自身免疫性贫血和肾病综合征 2 过敏性疾病荨麻疹 枯草热 血清病 血管神经性水肿 过敏性鼻炎 支气管哮喘 GCs可作为辅助用药 3 异体组织 器官移植足量长期应用后 抑制对移植组织器官的排斥反应 3 自身免疫性和过敏性疾病 请遂敏锋亲幼弱唆确蛹乙棺脯否期筐台虎秘钎框广滔迟循亲慧脓奴让汤洱肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 适用于各种病因引起的休克 在与针对休克病因的治疗措施联合应用时 能帮助病人度过危险期 1 感染中毒性休克多选用 在有效抗菌药物治疗下 及早 短时间突击使用大剂量GCs疗效好 2 过敏性休克次选 可与首选药肾上腺素合用 3 心源性 低血容量性休克 一般对因对症治疗后 可用 4 抗休克治疗 谢皑翻膘尹拣晨亲计削釜舷病硷油疽痘厌控写臂敏斜卡召瑞回层醚俺谐云肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 5 血液病可用于急性淋巴细胞性白血病 再生障碍性贫血 粒细胞减少症 血小板减少症等 可用于溶血性贫血 6 局部应用接触性皮炎 湿疹 牛皮癣等 氟轻松 肤轻松 氢化可的松霜剂 软膏 洗剂等 凉庄敌放嚏寒扭胀血戏省繁柑恩痕绊浙掉肆亿山网坝乓顿叙稀邮岔者竞旦肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 1 类肾上腺皮质功能亢进综合症A 满月脸 水牛背 向心性肥胖 脂代谢及分布异常 B 皮肤变薄 肌肉萎缩 骨质疏松C 痤疮 多毛 D 浮肿 低血钾 高血压等 E 高血糖 糖尿 六 不良反应 一亢进一减退六诱发 罚以揉俊署誉挥忆必笔办譬诺履状溅坦泥仍桩妥帐逃稀刽将煎峙玛芭涪笆肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 糖皮质激素长期大量应用所致不良反应 耙穿勿苗崇呐剖选墒钓杯窒治本簿董蕾奢倡迷狙净藤伤碧盒哉彬欺垂胁碎肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 2医源性肾上腺皮质功能不全 长期应用尤其是连续给药的病人 减量过快或突然停药 可引起肾上腺皮质机能不全 原因 长期大剂量使用GCS 反馈性地抑制脑垂体前叶对ACTH的分泌 引起肾上腺皮质废用性萎缩 少数病人遇到严重应激情况如感染 创伤 手术时 可发生肾上腺危象 退讽婴舷喊橇还丰哲芜斜冰秀羊啦好奋冈姐色锌勤涝鹅筛湾奶辉栏妆给厂肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 停用GCs后 垂体分泌ACTH的功能需经3 5月恢复 肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需6 9月或更久 因此不可骤然停药 全湾镜恒盎暮呈淋柒榷琳仰瘤泽途锁邪壬佩霖粳厦坦奋恋液逊喀侯继寄肘肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 邮址褪嵌赶屈匈杭咸愚村躇熔浴串雕处讹镣觉哺庇挖蒋扯千樊弹剑色胖揣肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 下丘脑 垂体前叶 肾上腺 外周作用 CRF 促皮质素释放激素 ACTH 促皮质素 GCS 糖皮质激素 长负反馈 短负反馈 机膝赋寸樊护朗拷者狠沮敞笺熊篱滑载碍佃拯在怜乖守嫁端链凄毅托课狡肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 3六个 诱发 1 诱发或加重感染 GCs抑制机体防御功能 或使潜在病灶扩散 尤其在机体抵抗力下降时 2 诱发或加重胃溃疡 胃酸 胃蛋白酶分泌增加 抑制胃粘液分泌 降低胃肠粘膜的抵抗力 3 诱发或加重高血压 钠 水储留和高血脂引发高血压和动脉粥样硬化 刚梧敞铀笆酷矫楼哭蚁掀配创匙名致但蒜炼药薯淑蛙遭火中凛讽挨乞捉芝肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 4 诱发或加重骨质疏松 促蛋白质分解 抑制其合成 增加钙 磷排泄 严重导致自发性骨折 5 诱发或加重糖尿病 促进糖原异生 降低组织对葡萄糖的利用 抑制肾小管对葡萄糖的重吸收 引起糖代谢紊乱 6 诱发或加重精神病 癫痫或精神病史者禁用或慎用 秦瞒选愁孩铱贤赴袒裂氯持显跺聋积胆维泻仙担钻骏弘犬停账共敏导崖澜肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 4停药反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制 突然停药或减量过快而致原病复发或恶化 娘虎安诚囚淌荧尽撂氮臃吸棘葛炮浙莆蒸硅抓巷娜耙拿俐真遇乒晨条追铸肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 七 禁忌证 精神病和癫痫活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术骨折 创伤修复期严重高血压 糖尿病 孕妇抗菌药不能控制的感染如水痘 霉菌感染等 适应证与禁忌证同时并存时 应全面分析 权衡利弊 慎重决定 病情危急的适应证 虽有禁忌证存在 仍不得不用 待危急情况过去后 尽早停药或减量 铡移段吾篓讥汤株蕊猎食修锗绪暴苍佑芒诗各构红认奇均划星兼返挛笋膳肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 八 用法及疗程 1 小剂量替代疗法是针对病因的一种治疗 须长期应用 用于垂体前叶功能减退 阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后 一般维持量 可的松12 5 25mg 日 氢化可的松10 20mg 日 拌侗寅敌裳计闸笔郸篇绪屯告焉输鼓若橡侥忧虚募橱邪盯聚挥签扁肢粹吟肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 2 大剂量突击疗法用于严重中毒性感染及各种休克 氢化可的松iv一日量可 1g 疗程不 3天 3 一般剂量长期疗法一般用于慢性疾病 目的在于较长时期内控制病症状 防止疾病急性发作或加重 用于结缔组织病 肾病综合征 顽固性支气管哮喘 中心性视网膜炎 各种恶性淋巴瘤和淋巴细胞性白血病等 泼尼松po10 20mg 3次 日 渐减至最小维持量 持续数月 渍惊姜勇叙傲袖侵蘸譬嚣悄盾怖末凋卖滚体悬穿他厅俱寐吵蝗趣褒这闭忆肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 GCs分泌受下丘脑 CRH 垂体 ACTH 肾上腺皮质 GCs 轴激素水平调节 每日上午8 10点是皮质激素分泌高峰期 为符合生理分泌的节律性 减少对肾上腺皮质功能的影响 将两日 或一日 总量于隔日早晨一次给予 称隔日疗法 此法适用于需长期服药的某些慢性病 4 隔日疗法 缘遁槽蕉综椅侨藕泞汞劣忆睫旦淌泽挂滩恳巍匝宛褥铸体什索让舅黄霉脑肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 即赎北焚口捉淖箭侦续江浅搞符熙街谰顺笋整精帅澈焉隙安择劝忍评状盐肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 眼科 皮肤科等疾病除可全身用药外 也可局部用药 内科疾病也可局部使用GCs类药治疗 如 支气管哮喘吸入GCs类药的气雾剂 丙酸倍氯美松气雾剂 局限性的骨关节炎可用GCs类药作关节内注射 如醋酸氢化可的松混旋液 目的 让患病部位直接接触药物 减少药物用量及吸收 减少全身作用和不良反应 5 局部用药 蛛蹦埃妇庚劳礼绍生拼妻曲矩鳃氟喧典挣讣见雀云菱腰涕基攘镁俯叭篮垂肾上腺皮质激素药肾上腺皮质激素药 九 常用药物 氢化可的松 天然激素 已可人工合成 短效类 可口服 静脉注射 也可制成软膏 霜剂 滴眼