糖尿病病人围手术期的血糖管理

糖尿病患者围手术期的血糖管理 糖尿病定义 糖尿病是由于胰岛素分泌的缺陷或 和作用缺陷所引起的一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病 长期碳水化合物以及脂肪蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害 导致眼 肾 神经 心血管等组织器官的慢性进行性病变 功能衰退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱和代谢紊乱 分型 1 1型DM 30岁以前青少年起病 胰岛素分泌绝对不足 口服降糖药无效需用胰岛素2 2型DM 40岁以上中老年发病 肥胖易患病 有遗传倾向 胰岛素相对不足 开始降糖药有效随着胰腺分泌进行性衰竭最终需要胰岛素治疗3 妊娠DM 妊娠期间发现DM4 其他特殊类型DM eg胰腺炎 库欣综合征引起的高血糖状态 临床表现 三多一少皮肤瘙痒其他 四肢酸痛 腰痛麻木 月经失调 便秘 视力模糊等 糖尿病并发症 急性并发症1 糖尿病酮症酸中毒2 高血糖高渗状态3 乳酸性酸中毒4 感染5 低血糖反应 慢性并发症1 大血管病变2 微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变3 糖尿病神经病变4 糖尿病足 糖尿病酮症酸中毒 DKA 临床症状 早期表现为疲乏软弱 四肢无力 极度口渴 多饮 多尿 出现酸中毒时 表现为食欲缺乏 恶心 呕吐 常伴头痛 嗜睡 烦躁 呼吸深大 库斯莫呼吸 有烂苹果味 后期脱水明显 尿少 血压下降 休克 昏迷 DKA护理要点 1 补液 立即建立静脉通路 通常先用NS 血糖降至13 9mmol L时改用5 GS或GNS 每2 4g糖加1个单位胰岛素 如病人无心衰 开始时补液速度应快 在2h内输入1000 2000ml 以后根据血压及尿量周围循环情况决定输液量和速度 第一个24h总量约4000 5000ml 严重失水时可达6000 8000ml 2 清醒病人 鼓励多饮水3 小剂量胰岛素持续微量泵泵入 根据血糖调整剂量4 纠正电解质及酸碱平衡失调5 吸氧6 准确记录出入量7 密切观察病情变化 如血糖已有下降 酸中毒已有改善 昏迷反而加重 警惕脑水肿 遵医嘱脱水利尿8 加强基础护理 保持皮肤 口腔 会阴清洁 低血糖 临床表现 精神不集中 头晕 出汗 颤抖 心悸 饥饿 焦虑 紧张 软弱无力 面色苍白 四肢冰凉 收缩压轻度上升 严重时出现神志不清甚至昏迷 低血糖预防1 定时定量进餐2 切勿自行加大胰岛素用量或其他降糖药剂量3 如病人食欲不振 不能进食或者严重腹泻 降糖药用减少用量4 体力活动增加时应适量加餐5 活动应在餐后30min至1h进行 避免空腹活动或注射胰岛素2h内活动6 病人外出时应随身携带糖果 低血糖处理措施1 清醒病人立即口服糖块并卧床休息 30min后如无缓解继续重复进食2 严重者可静注葡萄糖3 住院期间发生低血糖应立即告知医护人员 实验室检查 1 尿糖 只提示血糖值超过肾糖阈2 血糖 正常空腹3 9 6 0mmol L正常餐后 7mmol LDM餐后 11 1mmol L3 糖耐量 空腹测血糖后将75g无水葡萄糖溶于300ml水中于5min喝下 从服糖第一口开始计半小时 1小时 2小时 3小时血糖OGTT2h血浆葡萄糖正常 11 14 糖化血红蛋白 反应取血前8 12周血糖总水平非糖尿病者的糖化血红蛋白水平为4 5 5 糖化血红蛋白控制在4 6 表示血糖控制正常 6 7 表示血糖控制比较理想 7 8 表示血糖控制一般 8 9 表示血糖控制不理想糖化血红蛋白如果 9 那就说明血糖控制很差 诊断 1 DM症状 任意时间血糖 11 1mmol L或空腹血糖 7 0mmol L2 OGTT实验中餐后2h血糖 11 1mmol L 对于无症状需要再证实一次方可诊断 围手术期 手术前 手术中 手术后 术前护理要点 1 仅以饮食控制病情者 术前不需特殊准备 2 口服降糖药的病人 应继续服用至手术的前一天晚上 如果服长效降糖药 应在术前2 3日停服 禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态 5 6 11 2mmol L 较为适宜 3 平时用胰岛素者 术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平 根据尿糖测定结果决定用量 择期手术病人 术前血糖宜控制在7 28 8 33mmol L和尿糖 应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢 在手术日晨停用胰岛素 4 伴有酮症酸中毒的病人 需要接受急诊手术 应当尽可能纠正酸中毒 血容量不足 电解质失衡 特别是低钾 预防感染 对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果 静脉滴注胰岛素控制血糖 1 糖尿病患者术前空腹血糖应控制在7 8mmol L以下 餐后血糖控制在10 0mmol L以下2 非精细手术的血糖控制目标为空腹血糖 8mmol L 随机血糖 12mmol L 3 精细手术则要求空腹血糖 7mmol L 随机血糖 餐后2小时血糖 10mmo L 4 对于择期手术 术前空腹血糖应控制在7 8mmol L以下 餐后血糖控制在10 0mmol L以下 5 对于血糖未得到控制而必须进行急诊手术者 术前需监测血糖 电解质 血气分析 尿酮体等指标 应在纠正酮症酸中毒和电解质紊乱后才施行手术 严重酮症酸中毒或高渗性昏迷为手术禁忌证 待患者血糖降至13 9mmol L 生命体征平稳后再行手术 无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊手术时 宜在血糖水平低于13 9mmol L后才进行 术前血糖控制范围 术中护理要点 1 选择对代谢影响小的麻醉方法 如局麻或硬膜外麻醉 2 监测并控制血糖于稳定状态 保持水 电解质平衡 在大 中型手术术中应静脉使用胰岛素 并加强血糖监测 血糖控制目标为5 0 11mmol L 不宜低于4mmol L或高于14mmol L3 严格无菌操作 按需使用抗生素预防感染 1 控制血糖 使其维持在相对正常水平 2 严密观察 及时发现糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮性昏迷 感染及心 肾功能改变 3 给予有效 足量的抗生素 预防治疗感染 术后护理要点 术后血糖控制目标 当糖尿病患者血糖 11 1mmol L时 伤口愈合能力将大大减弱 若术后需要重症监护的患者发生高血糖 可通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7 8 10 0mmol L范围内较为安全 中 小手术术后血糖控制目标一般为空腹血糖 7 8mmol L 随机血糖 10 0mmol L 既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制 但应注意防止低血糖发生 那么糖尿病患者如何控制好血糖呢 一 医学营养治疗 即控制饮食 基础控制总热量 主食定量 1 计算BMI以判断患者属于标准体重消瘦还是肥胖BMI 体重 Kg 身高 m BMI正常值为18 5 22 9消瘦值为23 2 每日总热量 标准体重 Kg 每公斤体重所需热量标准体重 身高 cm 105 3 换算交换份一个交换份 90kcal 4 合理分配营养碳水化合物占50 60 5 一个交换份等于半两主食 6 三餐主食可按1 5 2 5 2 5或者1 3 1 3 1 3比例分配 每公斤体重所需热量kcal d kg Eg 计算一个身高为165cm的标准体重的糖尿病患者每日主食定量为多少标准体重 165 105 60Kg每日所需总热量 60 30 1800kcal交换分数 1800 90 20个交换份其中碳水化合物为20 60 12个交换份所以每天碳水化合物为6两即三餐碳水化合物量各位2两 2两 2两 二 做好健康教育a 主食以谷类食物为主 宜选用粗粮 杂粮b 花生油每天控制在两汤匙c 可以进食的蔬菜主要是淀粉含量少的蔬菜 大白菜 圆白菜 菠菜 油菜 茼蒿 韭菜 芹菜 鲜菇等 每天大约一斤 d 肉蛋类每日总量2 3两e 奶类每日总量为纯奶200ml或豆浆400ml 不能喝稀饭 f 避免进食干果 点心及动物内脏g 烹调时宜使用植物油 减少油盐使用量 采用蒸 煮 凉拌 避免煎炸 三 运动治疗长期坚持循序渐进以运动后