糖尿病教学

管庆波内分泌科 DiabetesMellitus DM 遗传环境 胰岛素分泌缺陷生物作用障碍 糖 蛋白质 脂肪 水 电解质代谢紊乱 临床综合征 临床特点 慢性持续血糖升高 急性代谢紊乱 多系统损害等慢性并发症 糖尿病 概述 定义 糖尿病正在全球逐渐蔓延开来 DiabetesAtlascommittee DiabetesAtlas secondedition 2003 中国糖尿病患病率屡创新高 5次全国糖尿病患病率调查显示 中国糖尿病患病率呈显著增长趋势 调查年份 糖尿病发病率 仅行空腹血糖筛查 2型糖尿病的危害主要在于并发症 糖尿病视网膜病变 在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1 糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因2 心血管疾病 中风 心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3 糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5 糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 Source WHOandIDF 糖尿病患者 百万人全球 2000 2030 3 million死亡 1 million截肢 500 000 肾衰 300 000 失明 USD150 billion直接护理开支 糖尿病本身已经让我们付出沉重的代价 而且 流行性日益加剧 在全球的危胁日益加剧 糖尿病每年给全世界带来的影响举例 糖尿病 概述 糖尿病 分型 分四大类型 EtiologicclassificationofDM endorsedbytheADAandtheWHO modifiedin1997 Otherspecifictypes GeneticdefectsofBcellfunctionGeneticdefectsininsulinactionDiseasesoftheexocrinepancreasEndocrinopathiesDrug orchemical inducedInfectionsUncommonformsofimmune mediateddiabetesOthergeneticsyndromessometimesassociatedwithdiabetes 糖尿病 1型糖尿病 一 胰岛B细胞发生自身免疫反应性损伤引起有HLA某些易感基因 DQA DQB DR基因有胰岛B细胞自身抗体如GAD65 IA 2 ICA IAA可伴随其他自身免疫性疾病B细胞破坏的程度很大的不同婴儿和青少年破坏迅速 依赖胰岛素 而成年人则缓慢即LADA酮症酸中毒倾向患者多消瘦 免疫介导糖尿病 糖尿病 1型糖尿病 一 一 遗传因素 GeneticFactors 人白细胞抗原相关基因 genesassociationwithHLA DR3和DR4基因DQ基因免疫球蛋白基因 immunoglobulingenes Km 轻链 和Gm 重链 HLA基因T细胞受体基因 T cellreceptorgenes 等TCRT淋巴细胞自身免疫反应糖尿病其他基因标志物 othergeneticmarkers 免疫介导糖尿病 糖尿病 1型糖尿病 一 二 环境因素 EnvironmentalFactors 1 饮食因素牛奶 BSA与胰岛细胞ICA69具有同源性酪蛋白A1机制 分子模拟 molecularmimicry 高热量饮食 胰岛素分泌持续升高使胰岛 细胞抗原逐渐增多 免疫介导糖尿病 糖尿病 1型糖尿病 一 二 环境因素 EnvironmentalFactors 2 病毒 viruses 脑心肌炎病毒 柯萨奇病毒B等 机制 对胰岛 细胞的直接毒性作用 增加胰岛素抵抗和胰岛 细胞的破坏 分子模拟 molecularmimicry 免疫介导糖尿病 糖尿病 1型糖尿病 一 三 细胞介导的自身免疫反应 Cell mediatedAutoImmuneResponses 自身抗体 autoantibodies 抗胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD65 酪氨酸磷酸酶抗体 IA 2和IA 2 免疫介导糖尿病 糖尿病 1型糖尿病 一 三 细胞介导的自身免疫反应 Cell mediatedAutoImmuneResponses 自身免疫反应机制 MechanismofAutoImmuneResponses 细胞毒性T淋巴细胞对胰岛 细胞抗原的特殊作用巨噬细胞或NK细胞释放IL 1 TNF IFN等 破坏胰岛 细胞ICA启动补体依赖的或抗体依赖的细胞毒性作用 导致胰岛 细胞的消失 免疫介导糖尿病 HLA linkedgenesandothergeneticloci GeneticPredisposition AgainstnormalbetacellsAND ORalteredbetacells Autoimmuneresponse Beta celldestruction Type1Diabetes 免疫学异常 ICA GAD IAA阳性 糖尿病 1型糖尿病 二 免疫介导特殊类型1型糖尿病15 70岁发病 起病慢 非肥胖 有较长阶段不依赖胰岛素治疗口服降糖药易继发失效 C肽水平低 最终依赖胰岛素治疗血清中有一种或几种胰岛B细胞自身抗体阳性 成人隐匿性自身免疫糖尿病 latentautoimmunediabetesinadult LADA 免疫介导糖尿病 糖尿病 1型糖尿病 三 某些人种如美国黑种人及南亚印度人常见常有糖尿病家族史初发时可有酮症 需胰岛素治疗起病后数月或数年可不需胰岛素治疗 无自身免疫机制参与 胰岛B细胞自身抗体多阴性 特发性1型糖尿病 idiopathictype1diabetesmellitus 病因 发病机制和自然史 第1期 遗传学易感性第2期 启动自身免疫反应第3期 免疫学异常第4期 进行性胰岛B细胞功能丧失第5期 临床糖尿病第6期 在1型糖尿病发病后数年 多数患者胰岛B细胞完全破坏 胰岛素水平极低 失去对刺激物的反应 糖尿病临床表现明显 目前普遍认为1型糖尿病的发生 发展可分为6个阶段 1型糖尿病 约占糖尿病患者总数的90 中国95 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节 多见于成年人 起病比较缓慢 病情较轻体型较肥胖 较少自发性酮症多数患者不需胰岛素控制血糖 概述 糖尿病 2型糖尿病 一 病因病机 2型糖尿病 一 遗传因素 GeneticFactors 本型具有较强遗传性 多基因遗传 遗传方式尚不清楚 家族聚集现象 单卵双生发病一致率达90 1982年有人报告 DM2患者同胞中38 子女中1 3患DM2或IGT 与HLA无关联 异质性 肥胖病人有高胰岛素血症 非肥胖病人胰岛素水平较低 糖尿病 2型糖尿病 一 一 遗传因素 GeneticFactors 胰岛坏死基因 葡萄糖激酶基因 腺苷脱氨酶基因 葡萄糖转移子 2基因等 胰岛素抵抗基因 胰岛素受体基因 胰岛素受体底物基因和PI3激酶基因等 糖尿病 2型糖尿病 一 一 遗传因素 GeneticFactors ThriftyGeneHypothesis 节俭基因学说 Energysparingfeaturesthatwereadaptiveinthepastaredangeroustoday JaredDiamond Nature Jun5 2003 pp 599 602 Then feast famineNow feast feast 糖尿病 2型糖尿病 一 糖尿病 2型糖尿病 一 二 环境因素 EnvironmentalFactors 老龄化营养中央性肥胖缺乏锻炼子宫内环境应激化学物质 糖尿病 2型糖尿病 一 三 胰岛素抵抗 insulinresistance 是指靶细胞对胰岛素的生物学反应低于正常的现象 胰岛素抵抗 Otherconditions acromegalyCushing sdiseaselipodystrophyanti insulinreceptors 糖尿病 2型糖尿病 一 InsulinResistance ReceptorandPostreceptorDefects Peripheraltissues skeletalmuscle Increasedglucose Liver IncreasedFFAandtriglycerides insulinresistance MultipleFactorsMayDriveProgressiveDeclineof CellFunction AdaptedfromUngerRH OrciL BiochimBiophysActa 2002 1585 202 212 GeneticFactors InsulinResistance ReceptorandPostreceptorDefects Peripheraltissues skeletalmuscle Increasedglucose Pancreas Liver X CausesofHyperglycemiainType2Diabetes MetabolicSyndrome MetabolicSyndrome IDFCONSENSUS Plusanytwoof RaisedTRIGLYCERIDESLowHDL CHOLESTEROLRaisedBLOODPRESSURERaisedFASTINGPLASMAGLUCOSE orPRE EXISTINGDM CENTRALOBESITY Definition MetabolicSyndrome InsulinResistance andAtherosclerosis MacFarlaneSetal JClinEndocrinolMetab 2001 86 713 718 病因 发病机制和自然史 遗传易感性 高胰岛素血症和 或 胰岛素抵抗 糖耐量减低 IGT 临床糖尿病 2型糖尿病有更强的遗传基础 目前认为2型糖尿病的发生 发展可分为4个阶段 2型糖尿病 2型糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应首先表现为胰岛素分泌的脉冲数减少 接着为第一时相的几乎缺失及第二时相的分泌异常第二时相反应延缓 胰岛素代偿性分泌逐步减少第一阶段 相对不足 分泌量可为正常或高于正常 但对高血糖而言仍为不足第二阶段 绝对不足 分泌量低于正常血浆中胰岛素原与胰岛素的比值增高 细胞功能日趋衰退 由部分代偿转为失代偿状态 2型糖尿病第1时相胰岛素分泌缺失 WardWKetal DiabetesCare1984 7 491 502 正常人 2型糖尿病人 20g葡萄糖 300306090120 2型糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷 第一时相胰岛素分泌不足对肝脏葡萄糖产生的抑制作用减弱 肝脏葡萄糖释放增加脂肪分解的抑制作用也降低 表现为三酯甘油和游离脂肪酸水平升高肌肉葡萄糖摄取减少导致葡萄糖负荷后血糖持续过度升高 同时胰岛 细胞过度受刺激后的第二时相胰岛素分泌过度及高峰后移 最终导致 细胞功能的衰竭 2型糖尿病的病理生理学 FPG 8mmol l FPG 12mmol l FPG12 15mmol l FPG 18mmol l 正常人 0 40 1 00 0 80 0 60 胰岛素平均浓度 nmol l 0 20 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 时间 分钟 CoatesPAetal DiabetesResClinPract1994 26 177 2型糖尿病人 糖尿病 妊娠糖尿病 妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常分娩后六周重新复查 糖尿病正常血糖IFGIGT 糖尿病 临床表现 糖尿病 临床表现 三多一少 多饮 polydipsia 多食 polyphagia 多尿 polyuria 体重减少并发症和 或 伴发病反应性低血糖无明显症状 其他原因偶尔发现 糖尿病 临床表现 起病急 易发生酮症多数患者在35岁以前发病 三多一少 症状明显体重正常或降低需要依靠外源性胰岛素生存 1型糖尿病的特点 糖尿病 临床表现 多者在40岁以后发病肥胖者易发病通常有糖尿病家族史可以口服降糖药物治疗胰腺分泌胰岛素功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗 2型糖尿病的特点 不特异症状或并发症症状 疲倦无力 头晕 头胀 久治不愈的创口感染 易患疖或痈 中年以后发生结核感染 易进展且久治不愈 皮肤瘙痒 尤其是外阴瘙痒 皮肤感觉异常 如麻木 疼痛 蚁爬感 甚至感觉消失 2型糖尿病的特点 糖尿病 临床表现 FROMTHETRIUMVIRATETOTHEOMINOUSOCTET ANEWPARADIGMFORTHETREATMENTOFTYPE2DIABETESMELLITUS RalphA DeFronzo MDBantingMedalforScientificAchievement THETRIUMVIRATE OMINOUSOCTET 糖尿病并发症的分类 急性慢性 大血管微血管其他 酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒感染 冠心病脑卒中外周血管病 糖尿病肾病视网膜病变神经病变 糖尿病 并发症 糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 高渗性非酮症糖尿病昏迷 hyperosmolarnonketoticdiabeteiccoma 感染 病毒 细菌 真菌性感染 急性并发症 糖尿病 并发症 遗传易感性高血糖氧化应激多元醇代谢旁路蛋白激酶C己糖胺途径AGE途径 慢性并发症 发病机制 糖尿病 并发症 动脉粥样硬化心血管病变 冠心病 心肌梗塞脑血管病 中风下肢血管病变 坏疽 截肢 慢性并发症 二 大血管病变 糖尿病 并发症 病理特点 慢性并发症 三 微血管病变 糖尿病 并发症 病史常 10年 分五期毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型 其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 糖尿病肾病 一 diabeticnephropathy 糖尿病 并发症 期 肾脏体积增大 肾小球滤过率增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率 AER 正常或间歇性增高 期 早期肾病 微量白蛋白尿 AER在20 200ug min 期 临床肾病 AER 200ug min 即尿白蛋白 300mg 24h 肾功能逐渐减退 期 尿毒症 糖尿病肾病 二 diabeticnephropathy 糖尿病 并发症 六期 两大类 期为背景性视网膜病变 backgroundretinopathy 期为增殖型视网膜病变 proliferativeretinopathy 新生血管出现是其主要标志 糖尿病视网膜病变 diabeticretinopathy 期 微血管瘤 出血 期 微血管瘤 出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成 玻璃体出血 期机化物增生 期 继发性视网膜脱离 失明 当眼低出现PDR时 常伴有糖尿病肾病及神经病变 心脏微血管病变 心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭 心律失常 心脏猝死 糖尿病 并发症 糖尿病心肌病变 糖尿病 并发症 周围神经感觉神经 麻木疼痛 走路踩棉花感 运动神经 颅神经麻痹如面瘫 眼球活动障碍 肌萎缩 1 对称性多发性周围神经病变最常见 对称性 进行性下肢较严重先出现感觉异常 后期有运动神经受累 肌力减弱以致肌萎缩2 单一外周神经病变 主要累及脑神经 有自发缓解趋向 糖尿病神经病变 一 diabeticneuropathy 周围神经病变 peripheralneuropathy 糖尿病 并发症 植物神经病变心血管 体位性低血压 晕厥 心律失常消化系统 胃轻瘫至腹胀 顽固性腹泻 便秘膀胱受累 尿潴流 尿失禁 残余尿量增加生殖系统 阳痿 性功能障碍排汗障碍 糖尿病神经病变 二 diabeticneuropathy 植物神经病变 autonomicneuropathy 糖尿病足 周围神经病变 下肢供血不足 细菌感染 足部疼痛 皮肤溃疡 肢端坏疽 糖尿病足 糖尿病足 diabeticfoot 糖尿病 并发症 糖尿病足的Wagner分级法0期 高危险足 无溃疡 1期 浅表溃疡 无感染 2期 较深的溃疡 通常有蜂窝组织炎 但不伴有脓肿或骨的感染 3期 深部溃疡 伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎 4期 局部的坏疽 趾 足根或前足背 并有神经病变 5期 全足坏疽 糖尿病足 diabeticfoot 除视网膜病变外 尚可引起 白内障 青光眼 屈光改变 近视或远视 虹膜睫状体病变 糖尿病 并发症 其他 皮肤 水泡病 各种皮肤病变 骨 关节 骨质疏松 营养不良性关节炎 Charcot关节 其它 1 尿糖测定 诊断糖尿病线索 要排除假阳性 注意肾糖阈2 血糖测定 正常空腹3 9 5 6mmol L 70 100mg dl 3 OGTT oralglucosetolerancetest OGTT 4 HbA1C 4 6 可反映测定前8 12周血糖的平均水平 血糖控制的金标准 5 INS和C P 评价胰岛功能的重要指标 正常人基础血浆INS约为35 145pmol L 5 20mU L 正常人基础C P水平为1 0 0 23 g L 6 其他 糖尿病 实验室检查 糖尿病 实验室检查 试验前3天 每天进食碳水化合物不少150g 并且有正常的体力活动 试验前晚7时开始禁食 至少禁食10小时 但可饮水 次晨取空腹血标本 测血糖 后 口服无水葡萄糖75g 溶于250 300ml水中 5分钟饮完 儿童按每公斤体重1 75g计算 总量不超过75g 服糖后于1 2 1 2 3小时分别测血糖 如无法多次取血 服糖后2小时标本是必需的 糖尿病 实验室检查 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 糖尿病 实验室检查 血标本应立即进行血浆血糖测定 葡萄糖氧化酶法 正常值较难判断 与年龄有关 15 50岁的患者空腹血糖为3 9 5 6mmol L 高峰于2 1 1小时出现 但应小于9 4mmol L 2小时恢复基础水平或 7 8mmol L 注意事项 晨间进行 试验中禁止吸烟和剧烈活动 急性感染 服利尿剂 避孕药 激素 烟酸 抗癫痫药等 均影响糖耐量 对已诊断糖尿病患者不宜用OGTT 如需要可用馒头 100g面粉 餐试验代替 糖尿病 实验室检查 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 糖尿病 实验室检查 GHbA1为葡萄糖与血红蛋白游离氨基 链N端的缬氨酸 通过非酶促的共价附着反应产生 且可为不可逆反应 GHbA1有a b c三种 GHbA1c是GHbA1的主要成分 特异性较后者高 GHbA1的量与血糖浓度呈正相关GHbA1 或GHbA1c 在Hb中的比例 反映阶段性血糖水平 由于红细胞的平均寿命为120天 故GHbA1能反映8 12周 2 3个月 的血糖平均水平 正常值 GHbA1约为8 10 GHbA1c约为4 6 目前尚不作为诊断指标 用于观察病情 疗效及调整治疗方案 血糖达标的金标准 糖尿病 实验室检查 糖化血红蛋白 GHbA1 糖尿病 实验室检查 血清白蛋白经非酶促糖基化作用后形成果糖胺 Fructosamine FA 血清白蛋白半衰期为19天 故FA大致反映2 3周平均血糖水平 正常值 果糖胺为1 5 2 8mmol L 血清白蛋白水平为5g L时 用于观察病情 疗效 调整治疗方案 亦不作为诊断指标 糖尿病 实验室检查 糖化血清白蛋白 糖尿病 实验室检查 检查项目代表的血糖水平血糖瞬间24小时尿糖前一天一夜糖化血清蛋白前2 3周糖化血红蛋白前8 12周 糖尿病 实验室检查 不同检查反映血糖的意义 糖尿病 实验室检查 有助于了解胰岛 细胞功能 包括储备功能 和指导治疗不作为诊断糖尿病的依据 目前多采用放免法 RIA 测定 也有采用免疫放射法 IRMA 酶联免疫吸附法 ELISA 化学发光法 糖尿病 实验室检查 血清胰岛素 C肽 糖尿病 实验室检查 方法同OGTT 取血标本放免测定胰岛素或C肽 胰岛素释放曲线 空腹5 20mIU L 0 5 1h达高峰 基础值的5 10倍 3 4h恢复基础值 C肽释放曲线 空腹1 0 0 23 g L 0 5 1h达高峰 基础值的5 6倍 3 4h恢复基础值 糖尿病 实验室检查 胰岛素释放曲线和C肽释放曲线 糖尿病人的胰岛素分泌模式 时间 分 胰岛素 0 60 120 180 正常人2型糖尿病1型糖尿病 进食 2型糖尿病的病理生理学 FPG 8mmol l FPG 12mmol l FPG12 15mmol l FPG 18mmol l 正常人 0 40 1 00 0 80 0 60 胰岛素平均浓度 nmol l 0 20 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 时间 分钟 CoatesPAetal DiabetesResClinPract1994 26 177 2型糖尿病人 糖尿病 实验室检查 包括谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素抗体 IAA 等自身免疫反应 标志为ICA isletcellantibody 80 IAA insulinantoantibody 40 60 GAD抗体 glutamicaciddecarboxylase 60 96 酪氨酸磷酸酶自身抗体IA 2和IA 2 协助诊断1型糖尿病 包括LADA 糖尿病 实验室检查 自身抗体 糖尿病 实验室检查 血脂糖尿病控制不良时 可有不同程度的高甘油三酯血症和 或 高胆固醇血症 高密度脂蛋白胆固醇 HDL ch 常降低 血尿酮体 电解质 二氧化碳结合力 CO2 CP 这些指标有助于严重内环境紊乱的判断 肾功能 BUN SCr 24h尿蛋白和微量白蛋白定量 尿 2微球蛋白 可反映糖尿病肾病的情况 眼底 心电图 B超 如血管等 肌电图 糖尿病 实验室检查 其它 糖尿病 诊断与鉴别诊断 糖尿病的诊断标准分型诊断鉴别诊断 高血糖状态的简单描述 糖尿病前期 5 6 7 8空腹血糖 FPG 5 6mmol L负荷后血糖 2hPG 7 8mmol L糖尿病 7 11 18空腹血糖 FPG 7mmol L负荷后血糖 2hPG 11 1mmol L 不同血糖单位之间的换算 mmol L 18 mg dl 糖尿病诊断标准 WHO 1999 根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol L mg dl mmol L mg dl 糖尿病 7 0 126 11 1 200 糖耐量低减 IGT 6 1 110 7 8 140 且 11 1 200 空腹血糖受损 IFG 6 1 110 7 8 140 且 7 0 126 正常 6 1 110 7 8 140 有症状者1次可诊断 无症状者需重复检查 2次异常方能诊断 糖尿病 诊断与鉴别诊断 糖尿病诊断标准 ADA1997 有糖尿病症状FPG水平 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT试验中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 无糖尿病症状FPG水平 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT试验中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 还需另一天的或FPG水平 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT试验中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 判断1型还是2型糖尿病 一般40岁起病急中度到重度症状明显体重减轻消瘦易发生反复酮症倾向空腹或餐后C 肽低下GAD ICA IA 2抗体可阳性 提示1型糖尿病 提示2型糖尿病 是 否 糖尿病 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 其他原因所致尿糖阳性 肾糖阈降低 甲亢 弥漫性肝病 急性应激等药物对糖耐量影响 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 口服避孕药等继发性糖尿病 嗜铬细胞瘤 Cushing综合症 肢端肥大症等 糖尿病 治疗 使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状保证青少年正常发育防止或延缓并发症延长寿命 降低死亡率 原则 目的 早期治疗综合治疗个体化治疗长期治疗 糖尿病 治疗 血糖达标针对胰岛素抵抗保护 细胞功能全面达标全面控制心血管疾病的危险因素 控制目标 糖尿病 治疗 HbA1C 6 5 相当的点血糖FBG 6 0mmol L 110mg dl 1 2hPBG 8mmol L 145mg dl 2005年IDF2型糖尿病诊疗指南 血糖控制目标 糖尿病 治疗 糖尿病 治疗 教育患者糖尿病是终身病 鼓励其坚持治疗 勿轻信某些 根治糖尿病 的偏方而贻误治疗 教会病人自行监测血糖 尿糖 学会胰岛素的注射技术及口服降糖药的一般特点 教育病人预防并发症 学会保护自己 解除病人的思想顾虑 提高生活质量 糖尿病教育 糖尿病 治疗 饮食治疗是最基本的治疗措施所有糖尿病人都应接受饮食治疗饮食治疗的目的 饮食治疗 一 dietarytherapy 1 提供合理的营养选择和能量需要2 控制血糖和血脂水平3 达到和维持理想体重4 满足个体饮食习惯5 强调特殊需要 如怀孕 6 满足治疗需要 如肾衰 7 减少并发症的发生 糖尿病 治疗 理想体重 Kg 身高 Cm 105或 身高 100 0 9理想体重 20 肥胖 20 消瘦总热卡 理想体重 Kg 供给热能量 Kal kg d 制订总热卡 饮食治疗 一 dietarytherapy 成人糖尿病热能供给量 Kal kg d 糖尿病 治疗 提供热能的营养物质包括碳水化合物 CHO 脂肪 F 蛋白质 Pro 三大营养物质提供人体需要的能量和热卡 饮食治疗 二 糖尿病 治疗 占总热量的50 60 约250 300g d食物中的CHO分类 双糖精制糖 90 多糖谷类 80 根茎类 20 单糖水果类 10 蔬菜类CHO含量为1 4 对血糖的意义 食物总量 CHO总量 CHO来源 碳水化合物 饮食治疗 三 糖尿病 治疗 总热量的30 约0 8 1 0g kg d脂肪MUFA 橄榄 花生 坚果PUFA 植物油SFA 动物脂肪 椰子油 棕榈油MUFA PUFA SFA 1 1 1胆固醇摄入量 300mg d 脂肪 饮食治疗 四 糖尿病 治疗 占总热量的10 20 成人 1g kg d儿童 2 3g kg d哺乳 孕妇 1 5 2 0g kg d高血压 微蛋白尿者 0 8g kg d1型糖尿病 持续性蛋白尿者 0 6g kg d优质蛋白质 动物蛋白至少占1 3植物蛋白 大量食用将会加快糖尿病肾病的进程 蛋白质 饮食治疗 五 糖尿病 治疗 定时分配早中晚1 31 31 31 52 52 5应用胰岛素或易出现低血糖者 正餐之间或临睡前加餐 占总热量的5 10 餐次分配 饮食治疗 六 宜粗不宜细 提倡多食用富含纤维的食品 绿叶蔬菜 豆类 根块类 粗谷物和含糖低的水果 宜干不宜稀少吃脂肪含量高的食品 油炸类食品 瓜子 花生 核桃 血糖控制较好时 可于餐后2小时适当选食含糖量低的水果 忌食葡萄糖 蔗糖 蜜糖及其制品 糖果 糕点 冷饮 含糖饮料 糖尿病 治疗 饮食治疗 七 食物种类选择 糖尿病 治疗 饮食治疗 七 根据糖尿病管理计划 饮食 生活习惯来设计所定的饮食计划应该是能够遵从的 如果血糖 血脂 体重接近目标值 说明饮食计划是有效的 原来的饮食计划效果不好 就应该改变 接受医生或营养师的帮助 口服降糖药治疗 促进胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 糖尿病 治疗 口服降糖药 磺脲类 分三代第一代磺脲类甲磺丁脲 Tolbutamide D860氯磺丙脲 Chlorpropamide 第二代磺脲类 较第一代作用强 通常冠以格列命名 gli 格列本脲 Glibenclamide 优降糖 格列齐特 Gliclazide 达美康 格列吡嗪 Glipizide 美吡哒 格列喹酮 Gliquidone 糖适平 格列波脲 Glibornuride 克糖利 第三代 格列美脲 促进胰岛素分泌剂 非磺脲类瑞格列奈那个列奈 磺脲类药物药代动力学 60 尿40 粪便 口服降糖药 促进胰岛素分泌剂 作用机制与B细胞膜上的SU受体特异性结合 促进胰岛素分泌 胰外效应 改善胰岛素敏感性通过降低血糖 减轻糖毒性来改善胰岛 细胞功能小剂量可能有保护胰岛功能的作用 大剂量可能加速胰岛 细胞功能衰竭 UKPDS没有证明有胰岛 细胞保护作用对胰岛 细胞功能的长期影响有待于循证医学证实 Glucose G 6 P Glucokinase Metabolism 磺脲结合点 去极化 Ca2 Ca2 k ATP ATP ADP SIGNAL S Secretory Granules Glucose GLUT 2 胰岛素分泌 磺脲类作用机制 葡萄糖代谢产生的ATP及磺脲类作用于钾通道并刺激胰岛素释放 磺脲类药物受体 那格列奈 瑞格列奈 36kD 磺脲类药物受体 磺脲类药物受体 去极化 ATP 格列美脲 65kD 格列本脲 140kD Kir6 2 口服降糖药 适应症 主要用于治疗2型糖尿病以非肥胖患者为首选肥胖患者服用双胍效果不满意或因胃肠反应不能耐受可加用或换用本类药物经饮食控制和体育锻炼2 3个月 血糖仍不佳者可采用 如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在20 30u以下者 促进胰岛素分泌剂 口服降糖药 禁忌症 1型糖尿病2型糖尿病合并严重感染 酮症酸中毒 高渗性昏迷 进行大手术 伴有肝肾功能不全 及合并妊娠者 促进胰岛素分泌剂 第三代磺脲类药物格列美脲 格列美脲等药物对SUR1选择性较强 而对SUR2A及SUR2B作用较弱 对缺血预适应影响小胰外降糖作用较强 节省胰岛素 同时改善胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗低血糖较少 不增加体重每日1次服药 顺应性较好 1 8mg d 格列美脲片剂型 1mg 2mg 3mg 口服降糖药 磺脲类副作用主要副作用为低血糖与剂量过大 饮食不配合使用长效制剂 高龄 饮酒 肝 肾疾病 多种药物相互作用 体重增加其他 胃肠道反应 肝功能损害 过敏等 口服降糖药 磺脲类使用原则治疗应从小剂量开始第二代药物常可餐前服用肾功能较差者使用格列喹酮较安全对年老 体弱者慎用格列苯脲 以免发生低血糖 口服降糖药 非磺脲类促进胰岛素分泌剂 常用制剂 瑞格列奈 0 5mg mg tid 餐前服用 那格列奈 60mg 120mg tid 餐前服用 口服降糖药 非磺脲类促进胰岛素分泌剂 特点 与作用于B细胞膜上的SU受体 但与SUs结合位点不同 结合和解离速度更快 作用时间更短快速刺激胰岛素分泌 尤早期相胰岛素分泌 更好地模拟生理性胰岛素分泌 小时达最大血药浓度 半衰期 小时就餐时服用即可 不必在餐前半小时服用控制餐后血糖的效果更好 口服降糖药 口服降糖药 常见药物苯乙双胍 降糖灵 目前已较少应用 应用不慎可引起乳酸酸中毒二甲双胍 目前国际 国内主要应用的双胍类 引起乳酸酸中毒的机会较少 但仍应警惕 双胍类 biguanides GlucoseProduction Insulin GlucoseUptake Lipolysis Metformineffectsites 口服降糖药 适应症2型糖尿病 肥胖 血胰岛素偏高者尤为适宜 磺脲类继发性失效的2型糖尿病改用或加用此药 1型糖尿病胰岛素治疗血糖不稳定 辅用二甲双胍 有助于稳定血糖 减少胰岛素用量 双胍类 biguanides 口服降糖药 禁忌症对此药呈过敏反应 急性 慢性酸中毒心 肝 肾 肺疾病 半缺氧 酸中毒倾向 妊娠副作用最常见的为消化道反应 腹泻 恶心 呕吐 腹胀 厌食 最严重的为乳酸性酸中毒 双胍类 biguanides 口服降糖药 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 常见药物阿卡波糖 拜唐苹 伏格列波糖 倍欣 口服降糖药 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 口服降糖药 适应症用于2型糖尿病治疗 也可单独应用 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用 提高疗效 UKPDS证明 加强胰岛素治疗的1型糖尿病血糖控制 但二者应减量 并注意低血糖的发生 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 口服降糖药 禁忌症严重并发症 如DKA HNDC 严重感染等 特殊时期 如18岁以下 妊娠 分娩 大手术前后或严重创伤的患者 对这类药物有过敏史者的患者 脏器功能不全 如肝肾功能不全 有腹部手术 严重疝气 肠梗阻 有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱者 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 口服降糖药 不良反应常见的副作用为胃肠反应 如腹胀 腹泻 腹鸣 排气增多等 从小剂量开始 可逐渐耐受 单用本药不产生低血糖 但如与SU 胰岛素合用时仍可发生低血糖 且一旦发生 应直接应用葡萄糖处理 进食双糖或淀粉类食物无效 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 口服降糖药 作用机制PPAR peroxisomeproliferatoractivatedreceptor 过氧化物酶增殖体激活受体 为一组核转录因子 包括PPAR PPAR PPAR 其中PPAR 在肝脏 脂肪和肌肉组织中被发现 研究表明它是脂肪细胞分化 脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子 噻唑烷二酮类thiazolidinedione TZD 口服降糖药 噻唑烷二酮类 thiazolidinedione TZD 噻唑烷二酮类的作用机制 噻唑烷二酮类 Cusi 1999 脂肪细胞 胰岛素敏感性 葡萄糖转化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出 脂肪细胞数目 leptin和TNF a分泌 Muscle 肝脏 葡萄糖摄取 肝糖产生 胰岛素分泌 口服降糖药 适应症治疗2型糖尿病 单独应用或与磺脲类 胰岛素合用 禁忌症不宜用于1型糖尿病 孕妇 儿童心肝肾功能不全常用制剂罗格列酮 吡格列酮 噻唑烷二酮类 thiazolidinedione TZD 口服降糖药 不良反应水肿 水潴留是常见的不良反应 尤其和胰岛素合用或使用大剂量时心功能不佳者个别发生充血性心力衰竭常出现体重增加与水潴留 脂肪含量增加 改善血糖控制有关 体内脂肪含量再分布 增加的脂肪主要积聚在皮下 肝功能损害 噻唑烷二酮类 thiazolidinedione TZD 胰岛素治疗 糖尿病 治疗 胰岛素发明前 对1型糖尿病束手无策 病人听天由命胰岛素的应用挽救了无数糖尿病患者的生命 糖尿病治疗史上的重要里程碑 其功绩不亚于青霉素的发现 迄今为止 任何药物都不能替代胰岛素对糖尿病的治疗作用有糖尿病学家提出 胰岛素的用量的多少是一个国家糖尿病治疗水平高低的标志 以肠促胰岛激素为基础的药物 糖尿病 治疗 胰岛素发明前 对1型糖尿病束手无策 病人听天由命胰岛素的应用挽救了无数糖尿病患者的生命 糖尿病治疗史上的重要里程碑 其功绩不亚于青霉素的发现 迄今为止 任何药物都不能替代胰岛素对糖尿病的治疗作用有糖尿病学家提出 胰岛素的用量的多少是一个国家糖尿病治疗水平高低的标志 GLP 1在人体中的效用 肠促胰岛素调节血糖的作用机制 促进饱胀感降低食欲 细胞 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌 肝脏 胰高糖素水平下降减少肝糖输出 细胞 抑制餐后胰高糖素分泌 胃 帮助调节胃排空 AdaptedfromFlintA etal JClinInvest 1998 101 515 520 AdaptedfromLarssonH etal ActaPhysiolScand 1997 160 413 422 AdaptedfromNauckMA etal Diabetologia 1996 39 1546 1553 AdaptedfromDruckerDJ Diabetes 1998 47 159 169 进食促进GLP 1分泌 以肠促胰岛激素为基础的治疗 作用机制 DPP IV dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003 12 1 87 100 Ahr nBCurrDiabRep2003 3 365 372 肠道GLP 1释放 无活性GLP 1 9 36 进餐 活性GLP 1 7 36 DPP 4酶抑制剂 DPP 4酶 GLP 1类似物 胰岛素治疗 糖尿病 治疗 胰岛素发明前 对1型糖尿病束手无策 病人听天由命胰岛素的应用挽救了无数糖尿病患者的生命 糖尿病治疗史上的重要里程碑 其功绩不亚于青霉素的发现 迄今为止 任何药物都不能替代胰岛素对糖尿病的治疗作用有糖尿病学家提出 胰岛素的用量的多少是一个国家糖尿病治疗水平高低的标志 胰岛素鸣冤 成瘾 撤不掉 使糖尿病变成依赖型 胰岛素的适应症 那些病人需要用胰岛素 1型糖尿病 全部使用胰岛素妊娠期糖尿病 全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的许多情况 胰岛素 insulin Ins 治疗 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖 合并重症感染 消耗性疾病 视网膜病变 肾病 神经病变 急性心梗 脑血管意外因伴发病需外科治疗的围手术期妊娠和分娩2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制初发的2型糖尿病患者 适应证 2型糖尿病 正常胰島素生理分泌 Timeofday Plasmainsulin pmol l Normalfreeinsulinlevels Mean 300 150 0 450 Meals 胰岛素的基本知识 胰岛素的分泌时相 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后减弱第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 其峰值位于刺激后30分钟左右 0 20 40 60 80 100 0 30 60 90 Time mins 第一时相 第二时相 时间 分钟 血浆胰岛素mU L 静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 微波荡漾的湖面 Riddle DiabetesCare 1990 13 676 686 0 0600 1200 TimeofDay 1800 2400 0600 Basalhyperglycemia Mealtimehyperglycemia 14mmol l 250mg dl 11mmol l 200mg dl 8mmol l 150mg dl 5 5mmol l 100mg dl 2 8mmol l 50mg dl GlucosePatterns水涨船高 洪波涌起 胰岛素按来源分类 人胰岛素类似物 起效峰值持续速效 超短效 15min1hr4hr短效0 5 1hr2 3hr3 6hr中效2 4hr6 12hr10 16hr长效4 8hrVaries18 20hr长效类似物来得时2 4hrNopeak20 24hr 常见胰岛素的药效动力学 BarnettAH OwensDR Lancet 1997 349 97 51 WhiteJR etal PostgradMed 1997 101 58 70 KahnCR SchechterY In GoodmanandGilman sThePharmacologicalBasisofTherapeutics 1990 1463 1495 胰岛素按作用时间分类 超短效速效胰岛素类似物 诺和锐 优泌乐 泵用或餐前注射 短效普通胰岛素 RI 优泌林R 诺和灵R 三餐前注射或泵用 中效锌或鱼精蛋白悬浊液 NPH 诺和灵N 优泌林N夜间注射或早晚两次注射 模拟基础分泌预混胰岛素诺和灵30R 30 短效 70 中效 50R 50 短效 50 中效 诺和锐30特充 30 诺和锐 70 中效 长效胰岛素锌悬浊液 PZI长效胰岛素类似物 Detemir Glagin 选用适当的胰岛素 模拟生理的胰岛分泌模式 基础胰岛素模拟生理基础分泌的胰岛素应该缓慢 平稳地被吸收 没有明显高峰 生物利用度稳定半衰期长 作用含盖24小时允许每天给药 次常用制剂中效 NPH长效 Ultralente PZI长效人胰岛素类似物为较好的基础胰岛素替代制剂 GlarginePharmacokineticsPlasmaGlucoseafterInsulin 模拟生理的胰岛分泌模式 选用适当的胰岛素 餐时胰岛素模拟正常第 时相 同时还能够模拟第 时相普通胰岛素 RI 诺和灵R 优泌林R 进餐前30 60分钟ih餐后血糖控制不足易产生下次餐前低血糖超短效胰岛素类似物10 15分钟ih 诺和锐 常规人胰岛素作用时间对比 模拟第一时相 024681012141618202224 血浆胰岛素浓度 诺和锐 常规人胰岛素 时间 小时 胰岛素的应用方法 皮下注射常规注射器胰岛素笔胰岛素泵肌肉注射较少应用静脉注射用于酮症酸中毒 高渗昏迷 手术 不能进食等其它口服 吸入 阴道 直肠 胰岛素的皮下注射 胰岛素剂量调整的四个阶段 第一阶段 初试量期第二阶段 调量期 第三阶段 定型维持期第四阶段 应急调整期 第一阶段 初试量期一般先选用短效胰岛素摸索剂量 便于剂量的调整 每个病人所需胰岛素的量因人而异 很难一步到位 初始用量估计 方法很多 FPG16 7mml L 0 8U Kg体重 注意肝肾等脏器功能 胰岛素剂量调整的四个阶段 初始量的分配 R R R N 三餐前和睡前胰岛素量的分配睡前 早 晚 午 餐前短效 睡前中效 4次分配设胰岛素用量为5x U 则早 R 为x 2 午 R 为x 2 晚 R 为x睡前 N 2x R R R G设胰岛素用量为6x U 则基础量 G 为3x餐前量早x 午x 晚x 常用皮下注射方案 常用方案介绍一天四次一天三次一天二次一天一次 Idealisedmeal relatedinsulintherapy 0 10 20 30 40 50 60 70 Insulin mU l Timeofday Dinner BedtimeNPH Breakfast Lunch 一天四次 优点与缺点 优点 符合生理可随着每餐的量弹性調整胰岛素的量不易发生低血糖缺点 麻烦依从性不佳 Idealisedmeal relatedinsulintherapy 0 10 20 30 40 50 60 70 Insulin mU l Timeofday Dinner Breakfast Lunch 一天三次 优点符合生理少打一次胰島素也可随餐调整胰岛素的用量缺点注射次数 优点与缺点 Idealisedmeal relatedinsulintherapy 0 10 20 30 40 50 60 70 Insulin mU l Timeofday Dinner Breakfast 一天兩次 优点 相对而言 注射次数減少依从性提高缺点 血糖控制較不易午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制 优点与缺点 一天一次 优点 病人一开始较能接受可將一天中至少三分之一至二分之一的血糖加以控制大多数一天注射二至三次的胰岛素OAD NPH bedtime 不須去调整原来口服药的剂量OAD Glargine Determir oncedaily 提供基础胰岛素OAD NovoMix dinnertime 须停掉晚餐时的口服药 胰岛素治疗模式分类 胰岛素非强化治疗胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的强化治疗 胰岛素非强化治疗 目