结核病ppt课件 (2).ppt

1 第十章感染性疾病 第三节结核病 一 概述 二 原发性肺结核 三 急性粟粒型肺结核 四 结核性脑膜炎 2 结核病 概述 3 结核病 Tuberculosis 是由结核杆菌感染引起的慢性传染病 全身各个脏器均可受累 以肺结核最为常见 解放后卡介苗接种和普及 抗结核病化学治疗不断完善 本病的发病率死亡率均有明显下降 20世纪80年代人类免疫缺陷病毒 HIV 的流行和AIDS出现 多药耐药性结核菌株的产生 已成为防治结核病的严重问题 许多国家结核发病率有所回升 因此1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态 2002WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家 我国即在其中 为了预防 控制结核病的传染与流行 1995年WHO首次提出新的 WHO结核病控制战略 即 控制传染源 直接督导治疗 短程化疗1997年将3月24日定为世界结核病日 4 WorldTBDay24March2001 DOTS TBcureforAll DOTS untraitementantituberculeuxpourtous 5 StopTB FightPoverty WorldTBDay2002 6 7 WorldTBDay March24 2004 8 Mycobacteriumtuberculosis 结核杆菌 Acid Fastbacillus AFB RobertKoch 1882 抗酸染色为红色 抗酸杆菌M tuberculosis 人型结核杆菌 M bovis 牛型结核杆菌 aretwomainspeciescausingtuberculosisinhuman 9 10 11 Infants childrenaremostfrequentlyinfectedbyanadultmemberwhoisanopenactiveTBpatientofthehousehold 常见的传播源为家庭成员 密切接触的亲属 保姆 邻居 尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核 Transmission 12 Acid Fastbacillus进入体内 胞内寄生 致敏T淋巴细胞 细胞免疫 4 8周 释放cytokines lymphokines激活macrophages吞噬和杀灭结核杆菌 Pathogenesis 13 ImmunityResponse Allergy 同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现 Pathogenesis 14 Diagnosis CaseHistory Toxicsymptomsoftuberculousinfection 结核中毒症状Historyofcontactwithpulmonarypatients 结核接触史HistoryofBCGvaccination 卡介苗接种史Historyofotherinfectionillness 既往病史 15 Transmission TBcandevelopafterinhalingdropletssprayedintotheairfromacoughorsneezebysomeoneinfectedwithM tuberculosis 主要传播途径为呼吸道 Transmissionthroughgastrointestinaltractanddirectskincontactisuncommon 经消化道 皮肤和胎盘少见 16 anopenactiveTBpatient Transmission 17 18 结核性肉芽肿 结核特征性病变 中央为干酪样坏死 周围为增生的上皮样细胞 其内散在Langerhans巨细胞 19 ThemanifestationofTBinchildrenarevariable Hypersensitivityerythemanodosum 皮肤结节性红斑phlyctenularconjunctivitis 疱疹性眼结膜炎arthritis 关节炎Onoccasion theonsetofTB abruptLungsymptomsasthmaticbreathing cough etc Manifestation 20 SuperficiallymphnodeswellLungsigns多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿罗音 Signs 21 原发综合征 哑铃状双极影 22 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 有与成人结核 尤其开放结核接触史 持续两周以上的咳嗽 抗生素治疗无效 结素试验阳性 无卡介苗接种史者 10mm有卡介苗接种史者 15mm 符合肺结核诊断的X线征象 抗结核治疗有效 两个月后体重增加10 以上 症状好转 具有以上两点或两点以上条件 供参考 23 DOTSDirectlyObservedTreatment Short course直接督导下的短程化疗 24 最坏的治疗是单一用药标准化疗方案 2HRZ 4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药 DOTS 原发性肺结核治疗的注意点 25 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 有与成人结核 尤其开放结核接触史 持续两周以上的咳嗽 抗生素治疗无效 结素试验阳性 无卡介苗接种史者 10mm有卡介苗接种史者 15mm 符合肺结核诊断的X线征象 抗结核治疗有效 两个月后体重增加10 以上 症状好转 具有以上两点或两点以上条件 供参考 26 病因 结核菌属于分枝杆菌属 具抗酸性 为需氧菌 革兰氏染色阳性 抗酸染色呈红色 分裂繁殖缓慢 在固体培养基上需4 6周才出现菌落 结核杆菌可分为4型 人型 牛型 鸟型和鼠型 对人类致病的主要为人型和牛型 其中人型为人类结核病的主要病原体 27 流行病学 开放性肺结核患者是主要传染源 正规化疗2 4周后随着痰菌排量减少而传染性降低 1 传染源 2 传播途径 小儿结核病的传染源 主要为成人排菌的结核患者 呼吸道为主要传染途径 小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可感染 形成原发病灶 少数经消化道传染者 产生咽部和肠道原发病灶 28 流行病学 3 易感人群 机体免疫功能尤其是细胞免疫功能的强弱 生活贫困 居住拥挤 营养不良 社会经济落后等人群结核病高发的原因 新生儿对结核菌非常易感 儿童发病与否主要取决于 细菌的毒力及数量 遗传因素 与本病的发生有一定关系 单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎 亚洲人种 主要非律宾 发病率最高 白人最低 身材瘦长者叫矮胖者易感 29 发病机制 小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病 主要与机体的免疫力 细菌的毒力及数量有关 尤其与细胞免疫功能的强弱相关 机体在感染结核菌后 在产生免疫力的同时 也产生变态反应 均为致敏T细胞介导的 是同一细胞免疫过程的两种不同表现 30 结核菌侵入人体后 再次接触结核菌或其产物 31 感染结核杆菌后机体可获得免疫力 90 可终生不发病 5 因免疫力低下当即发病 是为原发性肺结核 另5 仅于日后机体免疫力降低时才发病 称为继发性肺结核 是成人肺结核的主要类型 初染结核除潜匿于胸部淋巴结外 亦可随感染初期菌血症转到其他脏器 并长期潜伏 称为肺外结核发病的来源 32 诊断 病史 结核中毒症状 长期低热 轻咳 盗汗 乏力 食欲减退 消瘦 结核接触史 肯定的开放性结核的接触史对诊断有重要意义 卡介苗接种史 应仔细检查有无卡介苗接种后的疤痕 有无结核过敏表现 结节性红斑 疱疹性结膜炎等 33 结核菌素试验 目前 我国临床应用作结核菌素试验的抗原有两种 即旧结核菌素 OT 和结核菌纯蛋白衍化物 PPD 小儿受结核感染4 8周后 其结核菌素试验即呈阳性反应 她属于迟发型变态反应 是由于致敏的淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围 且血管通透性增高 在注射局部形成硬结所致 34 1 试验方法 一般将0 1ml皮内注射于左前臂掌侧面中 下1 3交界处 使之形成直径为6 10mm的皮丘 48 72小时后观察反应结果 测定局部硬结的直径 取纵 横两者的平均直径来判断其反应强度 阴性 硬结平均直径不足5mm阳性 弱 红晕硬结5 9mm 中 红晕硬结10 19mm 强 红晕硬结 20mm或除硬结外可见局部有水疱和局部坏死 35 36 2 临床意义 接种卡介苗后 1 阳性反应 婴幼儿尤其是未种卡介苗者 阳性反应多提示体内有新的病灶 年龄愈小 活动性结核可能性愈大 强阳性反应者 示体内可能有活动性结核病 OT试验由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应 其反应直径增加 6mm 提示有新近感染 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应 表示曾感染过结核杆菌 37 自然感染与人工感染 卡介苗接种 后OT试验反应的鉴别 自然感染 卡介苗接种后的反应 反应较强反应较弱 硬结深红 边缘清楚硬结浅红 边缘不整 硬结直径 10 15mm硬结直径5 9mm 阳性反应持续时间长阳性反应持续时间短 可达7 10天以上2 3天即消失 阳性反应变化少阳性反应逐年减弱 可持续若干年3 5内逐渐减弱 38 1 阴性反应 结核迟发性变态反应前期 初次感染结核4 8周内 机体尚产生特异性变态反应 假阴性反应 由于机体细胞免疫功能低下或抑制所致 如先天性免疫缺陷或一过性免疫功能低下 可见于重症感染 急性传染后 应用免疫抑制剂过程中等 未感染过结核 技术误差结核菌素失效或试验呈误差 39 实验室检查 1 结核菌检查 根据病情 可选择痰液 胸水 腹水或脑脊液等标本寻找结核菌 如获阳性结果 可确诊结核病 2 免疫学及分子生物学诊断 应用酶联免疫吸附试验检测结核患者血清 脑脊液 浆膜腔液等的抗体 可作为辅助诊断指标之一 应用DNA探针技术鉴定细菌 应用PCR快速诊断结核病 40 3 X线检查 可检出的病变的类型 范围和病灶活动情况 并可与非结核性疾病相鉴别 定期复查可了解治疗效果 对结核病的诊断 治疗有一定的指导意义 4 纤维支气管镜检查 有助于支气管内膜结核和支气管淋巴结结核的诊断 5 周围淋巴结穿刺涂片检查 可发现特异性结核改变 如干酪性坏死 结核结节等 并能鉴别非结核性病变 41 治疗 1 合理的营养 主要是供给富含蛋白质和维生素的食物 2 居室空气流通 新鲜 采光要好 3 适当的进行室内 外活动 除中毒症状重 咳嗽剧烈 高度衰竭者宜卧床休息外 一般依病情可进行适当的户内外活动 一 一般治疗 4 避免传染麻疹 百日咳等传染病 42 二 抗结核药物治疗 1 治疗目的 杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散 2 治疗原则 早期治疗 适宜剂量 联合用药 规律用药 坚持全程 分段治疗 43 3 常用的抗结核药物 1 杀菌药物 全杀菌药 如异烟肼 INH 利福平 RFP 对细胞内外处于生长繁殖期的细菌和病灶内代谢缓慢的细菌均有杀菌作用 半杀菌药 如链霉素 SM 吡嗪酰胺 PZA SM能杀灭生长 繁殖活跃的细胞外的结核菌 PZA能杀灭细胞内的结核菌 2 抑菌药物 常用者有乙胺丁醇 EMB 乙硫异烟胺 ETH 44 4 化疗方案 1 标准疗法 一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核 每日服用INH RFP和 或EMB 疗程9 12月 2 两阶段疗法 用于活动性原发性肺结核 急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎 45 2 两阶段疗法 目的 迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌 防止或减少耐药菌株的产生 强化治疗阶段 在长程疗法时 此阶段一般需3 4个月 短程疗法时一般为2个月 巩固治疗阶段 目的 杀灭持续存在的细菌以巩固疗效 防止复发 在长程疗法时 此阶段可达12 18个月 短程疗法时一般为4个月 46 3 短程疗法 为结核病现代疗法的重大进展 直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略 作用机制 快速杀灭机体内外处于不同繁殖速度的细胞内 外结核菌群 使痰菌早期并持久转阴 且病变吸收 消散快 远期复发少 可选用以下几种6个月短程化疗方案 2HRZ 4HR 2SHRZ 4HR 2EHRZ 4HR若无PZA则将疗程延长至9个月 47 预防 小儿结核病的传染原 主要是成人活动性结核病患者 尤其是密切接触者如家庭成员 保教人员中的菌阳患者 因此 宜积极发现传染源 并给与隔离和治疗 一 控制传染源 接