结肠癌NCCN指南ppt课件.ppt

1 结直肠癌综合治疗NCCN2014v3 2 美国结直肠癌的发病率占第四位 死亡率占第二位结直肠癌的发病率级死亡率均下降 死亡率降低了大约35 SeigelR etal CACancerJClin2013 63 11 30 发病率 3 危险因素 20 的结肠癌伴有家族聚集性HNPCC 遗传性非息肉病性结直肠癌Lynch综合征FAP 家族性腺瘤性息肉病 1 CancerEpidemiolBiomarkersPrev2004 13 1253 1256 2 JClinOncol2008 26 5783 57883 NEnglJMed2003 348 919 932 4 AmJGastroenterol2006 101 385 398 4 Lynch综合征 所有结直肠癌的2 4 DNA错配修复基因 MMR 发生胚系突变的结果检测方法 1 免疫组化检测MMR蛋白表达2 分析微卫星不稳定灶 MSI MSI是MMR缺失的结果3 基因测序来确定MMR基因发生了胚系突变可以确诊Lynch综合征 1 JClinOncol2008 26 5783 57882 NEnglJMed2003 348 919 932 5 所有的大肠癌和子宫内膜癌患者初诊年龄小于70岁及满足贝塞斯达标准的结直肠癌患者 1 JClinOncol2012 30 1058 10632 JAMA2012 308 1555 1565 进行Lynch检测 6 VitaminD与结直肠癌一项包含515例 期结直肠癌的研究表明 82 的患者存在维生素D不足 30ng ml 50 的患者则是维生素D缺乏 20ng ml 尚未有一项研究证实补充维生素D能改善患者的预后 JClinOncol2011 29 1599 1606 7 其他风险因素 吸烟 饮酒 糖尿病 低运动量 肥胖 高BMI 食用红肉和加工肉 8 结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会 AJCC 国际抗癌联盟 UICC 结直肠癌TNM分期系统 2010年第七版 9 原发肿瘤 T Tis原位癌 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 10 区域淋巴结 N N1有1 3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2 3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下 肠系膜 无腹膜覆盖结肠 直肠周围组织内有肿瘤种植 无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4 6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移 11 远处转移 M M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位 如肝 肺 卵巢 非区域淋巴结 M1b远处转移分布于一个以上的器官 部位或腹膜转移 12 AJCC分期 13 结肠癌初步评估 14 临床评估及分期 推荐 胸腹盆腔CT检查 CT需静脉注射和口服造影剂 如果患者CT禁忌则 腹盆腔增强MRI 胸部CT平扫 15 临床I II期 TIN0M0 T4N0M0 治疗随访原则 16 高危因素 组织学低分化 除外MSI H样肿瘤 淋巴管 血管侵犯肠梗阻送检淋巴结 12枚神经侵犯局限肠穿孔或切缘接近 不确定或阳性 17 临床III IV期治疗随访原则 18 同时性转移灶 19 同时性转移灶可切除 20 结直肠癌患者确诊时50 60 发生转移 其中80 90 为不可切除肝转移20 34 的结直肠癌会出现同时性肝转移 同时性肝转移预示着病变范围更广 预后更差结直肠癌肝转移切除术后5年DFS接近20 5年OS达38 结直肠癌单发肝转移切除术后5年OS高达71 1 EurJCancer2006 42 2212 22212 AnnSurgOncol2007 14 766 770 3 AnnSurg2002 235 759 7664 AnnSurg2005 241 715 722 discussion722 714 5 ClinEpidemiol2012 4 283 3016 ArchSurg2006 141 460 466 discussion466 4677 JClinGastroenterol2008 42 945 949 21 对可切除肝或肺转移术前化疗 优点 1 及早治疗微小转移灶2 判断肿瘤对化疗反应3 对那些早期进展患者避免了局部治疗缺点 1 可能因为肿瘤进展错过手术机会的窗口期2 可能由于获得CR后使手术切除范围的确定变得异常困难 新辅助化疗疗程应该限于2 3个月 且应得到MDT的详细监测 1 JClinOncol2005 23 2038 20482 JClinOncol2006 24 3939 3945 22 可切除肝或肺转移局部的治疗 23 其他局部治疗方法局部消融术 RFA 根治目的手术切除在局部复发率和5年生存率方面都优于RFA适用于转移瘤的位置不可切除或手术切除后剩余肝脏不足以维持正常功能TACE3类证据几个II期研究显示有OS获益主要用于耐药或难治性的大范围肝脏转移又无明显肝外转移的部分患者放疗栓塞术和外放疗3级推荐 24 肝内外转移灶同时切除或转移灶反复切除经过良好选择患者 同时切除肝外和肝脏转移瘤 可能会带来显著的生存获益 171例同时切除的患者 16 患者在随访26个月时仍然无瘤生存 肝或肺转移瘤的术后复发再次手术可以在严格筛选的患者中施行 43例接收反复肝转移瘤切除术患者 5年OS和PFS分别为73 22 1 BMCSurg2010 10 27 2 AnnSurgOncol2011 18 1380 1388 25 肝转移瘤的可切除性保留足够正常肝储备功能的基础上能否获得阴性的手术切缘如果拟保留那部分肝脏体积不足 可行术前门静脉栓塞对于肝转移瘤只有保证能完全切除时 R0 才考虑手术 1 SurgOncolClinNAm2003 12 165 192 2 AnnSurg2008 247 451 455 26 可切除肝或肺转移结直肠癌患者围手术期化疗是否获益荟萃分析 642例患者 化疗组有PFS获益 但无OS获益EORTC40983 可切除肝转移患者围手术期 6个月FOLFOX4 化疗使3年PFS提高8 1 实际能切除的患者提高9 2 手术死亡率均 1 但OS无差异 术前FOLFOX化疗后PR发生率 40 1 OncolRep2012 27 1849 18562 Lancet2008 371 1007 1016 27 可切除肝或肺转移围手术期使用贝伐单抗1132例病人回顾性研究 与单独化疗相比 联合贝伐单抗患者化疗期间手术伤口愈合并发症增加 13 vs3 4 但若化疗联合贝伐单抗或单独化疗与手术间隔6周 两组的伤口愈合并发症都很低 1 3 vs0 5 单中心II期临床试验 潜在可切除肝转移患者接受XELOX 贝伐单抗 术前5周停用贝伐单抗 并不增加出血和伤口并发症荟萃分析 与单纯化疗相比 加入贝伐单抗与更高的治疗相关死亡率有关 最常见致死原因为出血 中心粒细胞减少 胃肠道穿孔专家推荐最后一次贝伐单抗使用时间与择期手术间隔至少6周以上 1 JSurgOncol2005 91 173 1802 JClinOncol2008 26 1830 1835 3 JAMA2011 305 487 494 28 同时性转移不可切除 29 晚期或转移性结肠癌化疗 30 晚期或转移性结肠癌化疗 31 晚期或转移性结肠癌化疗 32 晚期或转移性结肠癌化疗 33 晚期或转移性结肠癌化疗 34 FOLFOXIRIvsFOLFIRIGONO R0切除率15 vs6 所有患者5年OS为15 vs8 中位OS为23 4个月vs16 7个月HORG R0切除率10 vs4 1 JClinOncol2007 25 1670 16762 BrJCancer2006 94 798 805 3 JNatlCancerInst2011 103 21 30 35 与西妥昔单抗联合CELIM KRAS野生型患者爱必妥加入FOLFOX或FOLFIRI 转化率从32 提高至60 研究2 FOLFOX或FOLFIRI 爱必妥vsFOLFOX或FOLFIRIR0切除率为25 7 vs7 4 术后的中位OS为46 4月vs25 7月 没有手术的中位OS为36月vs19 6月 荟萃分析 KRAS野生型患者中加入爱必妥或帕尼单抗大幅提高R0切除率 11 提高到18 PFS 但OS无获益 1 LancetOncol2010 11 38 472 GastrointestinalCancersSymposium2009 4973 JClinOncol2013 31 1931 1938 4 IntJColorectalDis2012 27 997 1004 36 与贝伐单抗联合伊立替康为基础化疗联合贝伐单抗有获益FOLFOX或XELOX加入贝伐单抗无获益 1400例随机双盲研究证实在FOLFOX或XELOX中加入贝伐单抗都无获益 因此为了转化为可切除时不考虑使用两者联合 但是单纯晚期化疗是可以的 1 JClinOncol2007 25 4779 47862 JClinOncol2008 26 2013 2019 37 EGFR单抗治疗及基因检测仅约有10 20 的结直肠癌应用爱必妥或帕尼单抗有效49 82 的结直肠癌患者存在EGFR的过表达 但EGFR表达并不能预测爱必妥或帕尼单抗疗效KRAS基因第二外显子的12 13号密码子 NRAS突变意味着爱必妥或帕尼单抗无效 NCCN指南推荐对所有的转移性结直肠癌 原发灶或转移灶 进行KRAS NRAS基因突变检测 可用库存标本 爱必妥或帕尼单抗在I II III期结肠癌治疗中并无作用 因此不推荐在早期患者进行KRAS NRAS测定 38 KRAS第二外显子第12 13号密码子突变40 结直肠癌伴有KRAS第二外显子的12和13号密码子突变 DeRoock最近发现KRAS的13号密码子突变也许不能绝对预测对爱必妥或帕尼单抗无效 但仍属研究范畴 39 NRAS和其他KRAS突变PRIME 对具有任何一个KRAS或者NRAS突变的患者 帕尼单抗加入FOLFOX会使患者PFS和OS缩短FIRE 3 爱必妥加入FOLFIRI会使KRAS或NRAS突变的患者治疗受损NCCN专家组 无论何时均应检测KRAS和NRAS突变状态 具有任何KRAS突变 第2或其他外显子 和NRAS突变者不应接受爱必妥或帕尼单抗治疗 1 NEnglJMed2013 369 1023 10342 ESMOEuropeanCancerCongress2013 E17 7073 40 指南规定 41 BRAF突变5 9 结直肠癌会出现BRAF基因的特异性突变 V600E 而且只出现在没有KRAS第2外显子突变的患者中一些研究发现 V600E突变者一线化疗加入爱必妥仍然可以获益但是 COIN 对BRAF突变患者爱必妥加入FOLFOX或XELOX不仅没益甚至有害中位OS BRAF突变者为8 8个月 KRAS突变者为14 4个月 KRAS野生型者为20 1个月 1 NEnglJMed2009 361 98 99 2 JClinOncol2010 28 May20suppl 35703 EurJCancer2012 48 1466 1475 4 JClinOncol20115 Lancet2011 377 2103 2114 42 一项773例患者回顾性研究 BRAF突变者的治疗反应率显著低于BRAF未突变者PICCOLO BRAF突变者 帕尼单抗加入伊立替康使治疗受损PETACC 3 CRYSTAL AGITGMAX等试验发现BRAF突变时患者预后差专家组推荐 对KRAS NRAS基因野生型IV期患者在确诊时即进行BRAF基因检测 原发灶 转移灶均可 可使用固定包埋标本检测方法 PCR扩增和DNA测序 1 LancetOncol2010 11 753 7622 ASCOMeetingAbstracts2011 29 35233 JClinOncol2010 28 466 474 43 指南规定 44 随访监测REC 7 45 随访监测结直肠癌大于80 的复发发生在术后3年内 约有10 的复发发生在术后3年后 但有研究发现5年以后局部复发率仍然持续上升结直肠癌局部复发再次治疗后仍然有可能取得长期生存 总体5年相对生存率15 6 一项1202例根治性手术切除后的I II期结直肠癌患者 发现可根治性治疗的转移性病灶的概率分别为 出现症状后再接受最少检查随访患者为2 3 CEA强化随访为6 7 CT强化随访为6 8 CEA联合CT强化随访为6 6 死亡率无明显差异 1 JClinOncol2005 23 8664 8670 2 JClinOncol2002 20 1744 17503 JAMA2014 311 263 270 46 专家组推荐 对于I III期接受成功治疗后 即无手术残存 的监测 1 每3 6个月一次病史询问和体格检查并持续2年 然后每6个月一次直至满5年 2 应性基线CEA检测 然后每3 6个月一次 持续2年 随后的5年内每半年一次3 结肠镜推荐在术后1年左右进行 术前因为梗阻未行肠镜检查患者在术后3 6个月进行 推荐3年后重复肠镜检查 然后每5年一次一旦肠镜发现晚期腺瘤 绒毛状息肉 息肉 1cm或高级别上皮内瘤变 应该1年内重复检查 如果患者发病年龄 50岁应该进行更频繁的肠镜检查 47 对于转移复发高危的II III期患者 即肿瘤伴有淋巴