苏州市医疗保险定点单位年度审核表样张.doc

市医疗保险定点单位年度审核表（样张）定点单位编号：单位名称单位社保编 号注册地址法定代表人或负责人姓名执业许可证 号注册（登记）证 号注册登记机构类型机构属性服务对象单位内部服务 面向社会服务注册登记时 间联系人联系电话单位基本情况从业人员情况职工总数社会保险参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数返聘或劳务协议人数其他注册执业医师人数注册护士人 数注册执业或从业药师人数其他持证上岗人数其他服务场所情况服务场所性质公示内容服务场所面积自有 租赁租赁协议期限： 至齐全 不全建筑面积 营业面积 经营服务情况机构性质经营药品品种数经营医用材料品种数医疗仪器设备数量核 定床位数实际开展床位数营利 非营利信息系统建设情况计 算 机设备数量管理情 况远程监控安装情况信息管理联系人有 无已安装 未安装 联系电话申请单位意见以上情况属实。法定代表人（签名）单位（盖章）年 月 日 人社部门审核意见审核人(签名)年 月 日注：法人单位为非法人分支机构申请定点资格认定，请按附表一要求继续填报分支机构情况表。附表一：分支机构名单序号分支机构名称注册地址负责人附表二：分支机构基本情况表法人单位名称邮政编码分支机构名称负责人姓 名注册地址执业许可证 号注册（登记）证 号注册登记时 间服务对象单位内部服务 面向社会服务联系电话联系人基本情况从业人员情况职工总数社会保险参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数返聘或劳务协议人数其他注册执业医师人数注册护士人 数注册执业或从业药师人数其他持证上岗人数其他服务场所情况服务场所性质公示内容服务场所面积自有 租赁租赁协议期限：齐全 不全建筑面积 营业面积 经营服务情况机构性质经营药品品种数经营医用材料品种数医疗仪器设备数量核 定床位数其他营利 非营利信息系统建设情况计算机设备数量管理情况远程监控安装情况有 无已安装 未安装 法人单位（盖章） 分支机构（盖章）年 月 日 年 月 日9 / 9附表三：市医疗机构及零售药店从业人员名册（样张）序号姓名性别人员性质身份证号码岗位合同类型劳动合同(劳务协议)期限社会保险参保状态自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢。附表四：市医疗机构及零售药店注册医师名册（样张）序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮。附表五：市医疗机构及零售药店注册护士名册（样张）序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納。附表六：市医疗机构及零售药店注册执业或从业药师名册（样张）序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄。附表七：市医疗机构及零售药店持证上岗人员名册（样张）序号姓名性别身份证号码岗位上岗证编号发证机关技术等级单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤亿鳔简。附表八：市医疗机构科室及床位设置清单（