老年性肺炎ppt课件.ppt

老年肺炎患者的护理 1 流行病学 肺炎的发病率 老年人群是青年人的20倍往往是另一种致死疾病的晚期合并症60岁以上尸检中有肺炎者45 北京医院 肺炎是老年人的自然终点 2 发病机制 宿主因素共性 适应能力减退 储备能力减少 抵抗能力下降 免疫功能下降 基础肺脏功能下降粘膜清除功能减退有效咳嗽减少 隐性吸入增加差异 遗传因素 慢性疾病 3 发病机制 环境因素 家中 3 9 养老院 20 慢性病房 40 60 病原 寄植 4 相关危险因素 COPD糖尿病充血性心衰肾功能不全恶性肿瘤 冠心病神经系统疾病慢性肝病支气管哮喘 慢性的基础疾病 mainriskfactor 住院的CAP老年患者60 91 患一种或多种基础疾病 5 相关危险因素 口咽部寄植 吸入 粘液纤毛清除能力下降 养老院 宿主免疫防御机制受损 镇静催眠药物 近期住院 气管插管 留置胃管 吸烟 酗酒 基础健康状态不良 近期手术 6 口咽部细菌寄殖增加 健康年轻人的口咽部可含有多种细菌 正常情况下 唾液中的酶蛋白以及分泌型IgA能阻止细菌在粘膜表面粘附老年人呼吸道分泌性IgA下降 酶蛋白减少 口咽部寄生菌增加老年人咽喉黏膜萎缩 感觉减退 引起吞咽障碍 寄生菌随食物进入呼吸道 7 老年肺炎的临床表现 8 老年肺炎特点1 临床表现不典型 缺乏咳嗽 发热 胸痛等肺炎地特征性表现 约40 60 的老年肺炎患者可出现发热 但多不伴寒颤等特征呼吸频率增加或呼吸困难多见 9 老年肺炎特点2 全身症状多见 精神萎靡 乏力 纳差 恶心 呕吐 心律失常约20 50 的老年住院患者有神经系统状态改变 尤其是高龄肺炎患者最显著北京老年医院101例老年肺炎病例分析 22例谵妄 实用老年医学2009年8月第23卷第4期 10 老年肺炎特点3 体征不典型 老年肺炎患者常缺乏肺实变体征胸部X线在感染早期显示正常 胸部CT可协助诊断77 的患者以肺叶的炎症浸润为主 且病灶吸收缓慢 11 老年肺炎特点4 基础疾病多 病情重 死亡率高 常合并多种慢性基础疾病 如慢性阻塞性肺疾病 充血性心力衰竭 糖尿病 脑血管疾病 肿瘤或慢性肾功能不全等 这些疾病多预后不佳 12 老年肺炎特点5 病原学特点 吞咽障碍和误吸并不是肺炎链球菌肺炎的高危因素 而老年人口咽部定殖菌中 金黄色葡萄球菌和G 杆菌明显增加厌氧菌感染在AP中也很常见 可形成肺脓肿样改变老年人免疫力相对低下 比年轻患者更易出现军团菌肺炎 且容易发展为重症肺炎 13 合并吸入因素的老年肺炎的病原学 吸入性肺炎以多种致病菌的混合感染为主 常合并厌氧菌感染 AliA El Solhetal AmJRespirCritCareMedVol167 pp1650 1654 2003 14 临床表现 临床表现可因肺部的基础情况 原有的全身健康状态及病原体的毒力不同 而有较大的差异老年性肺炎概括分为原发性 继发性和中毒性三种 15 临床表现 原发性肺炎继发性肺炎中毒性肺炎 16 原发性肺炎 是指原无肺部慢性疾病 而突然发生肺炎者呈大叶性者较少见 常呈肺节段性病变 部位不定 但以下叶多见起病仍属急性 但并非急骤 常以受凉为诱因 而以上呼吸道症状为前驱 17 原发性肺炎症状 发热 鼻塞 流涕 咽痛为早期表现继以咳嗽 咯黄粘痰为主 血丝痰及铁锈色痰偶可见到常伴有胸闷 气短 呼吸困难等症状但有的病人可无上呼吸道症状 而以下呼吸道症状开始 并伴有全身中毒症状 包括胃纳下降 甚至恶心 呕吐 腹泻 头痛 精神抑郁等 18 原发性肺炎体征 体温可以升高或正常 一般在38 39 少数病人可高达40 咳嗽 咯痰不明显 可以全身衰竭为主要症状体征以湿性罗音为常见 有时在局部可出现的支气管肺泡呼吸音 典型的管状呼吸音很少查到 少数病人可伴有干性罗音或喘息性呼吸音叩诊局部可有浊音 但有时并不明显 19 原发性肺炎实验室检查 X线常呈节段性片状模糊影白细胞可以升高 正常或减低 但中性白细胞均增高这类肺炎如治疗及时 护理得当 并发症较少 预后较好 20 继发性肺炎 常发生在慢性肺部疾病的基础上 如结核 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 肺癌 肺纤维化等 这类肺炎占老年肺炎的70 以上 多属于支气管肺炎 发生在肺癌伴支气管狭窄基础上的肺炎常在同一部位出现节段性病变 且反复多次发生 21 继发性肺炎 继发性肺炎常以感冒 受凉 劳累 情绪或精神受刺激为诱发因素 起病多为亚急性上 下呼吸道症状可先后或同时出现 呼吸道症状表现为在原有的症状基础上有所加重痰由白粘转为黄粘或脓性 量增多 且不易咯出 22 继发性肺炎并发症 由于肺功能的贮备减低 容易出现紫绀 呼吸困难 呼吸衰谒 肺性脑病应激性溃疡和水电解质失衡为其常见的并发症继发于非呼吸道疾病基础之上的 如脑血管意外后遗症 肝肾功能衰竭 心力衰竭等 症状更复杂 除呼吸系统症状外 还伴有上述全身疾病的原有症状 而且这些全身疾病又常因肺部感染而加重 23 继发性肺炎 老年人继发性肺炎中 吸入性肺炎十分常见 由于全身情况较差 病情复杂 加上老年人的咽反射减弱 常可发生误吸有时可无明显吸入史可查 而是发生在隐匿型 silentaspiration 吸入的条件下 多为混合性细菌感染的肺炎 且易反复发生 预后较差 24 继发性肺炎预后 继发性肺炎患者各种并发症出现机会多 表现错综复杂 预后比原发性肺炎差继发性肺炎的预后决定于早期发现和及时正确的治疗 把病程控制在萌芽时期 否则病变吸收缓慢 迁延不愈 多脏器功能的损害相互影响 形成恶性循环 给治疗带来很大的困难 25 中毒性肺炎 发生于原发性或继发性肺炎的一种类型主要由于机体免疫力低下和病原体毒力较强 患者以严重的中毒性休克为第一症状表现为突然发生的血压下降 面色苍白 心率快速 皮肤湿冷 神志淡漠等周围循环衰竭的表现 26 中毒性肺炎 呼吸道症状 体征及X线表现常出现于起病1 2小时之后外周白细胞多升高 尤以中性粒细胞升高明显 可出现核左移及中毒颗粒这类病人为呼吸科急症 如不及时抢救 可在短时内死亡 27 并发症 老年性肺炎的并发症较多 如呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 肺性脑病 心力衰竭 肺水肿 心律失常 急性心肌梗死 心绞痛 消化道出血 水电解质紊乱 休克等老年肺炎在病程中往往会累及胸膜 引起纤维蛋白渗出 导致胸膜炎 多数患者可随肺炎的治愈而消散 但极少数病人要进行抽液治疗 28 并发症 金黄色葡萄球菌肺炎 可产生肺组织坏死 以致化脓 肺炎可产生单个或多个肺脓肿 在炎症消退时 可形成肺大泡及肺囊肿等改变 也可侵犯胸膜 并破入胸腔 形成脓胸或脓气胸心包膜的感染是肺炎的严重并发症之一 可出现纤维素性 浆液性或化脓性心包炎 29 诊断与鉴别诊断 诊断单纯的原发性肺炎诊断不难 但老年患者 特别是体弱的老年患者 有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻等消化道症状或意识障碍 神志恍惚 嗜睡 昏迷等 极易漏诊或误诊 30 不典型 四个 I 活动受限Immobility稳定能力下降Instability便失禁Incontinence意识障碍IntellectualInpairment这组表现特别常见 几乎任何疾病都出现 31 老年肺炎的诊断困难 临床表现不典型辅助检查受限微生物学方面 漏诊 误诊 过诊 32 诊断与鉴别诊断 有的重症肺炎以休克为突出表现 诊断更为困难 对老年患者怀疑有肺炎者 可做以下检查 协助诊断 33 白细胞计数及分类 半数以上病例的白细胞计数升高但也有一些患者白细胞总数正常或者减低 但中性粒细胞百分比常在80 以上 特别见于老年重症患者 34 细菌培养 细菌学诊断对有效地治疗非常重要痰培养可帮助确定病原体药敏试验有助于抗菌素种类的选择痰涂片进行革兰氏染色后 可以粗略地估计致病菌 作为首选抗菌素的参考血培养阳性率较低 一般应在治疗前进行血培养 35 X线表现 X线胸片对老年性肺炎诊断非常重要 但是患者发病之初 胸片可能是正常的通常在纠正脱水24小时之后 胸片可出现肺部新的浸润灶 证实肺炎的诊断一般胸片表现为支气管肺炎改变 约占80 以上 典型的大叶性肺炎较为少见 而节段性改变常可见到 36 血气分析 通过血气分析可以判断病情的轻重监测血气变化可以判断病情的转归 37 血生化 包括电解质 尿素氮 肌酐 肝功能 血糖等 38 治疗 一般对症支持治疗抗菌素治疗 39 治疗的地区差异 幅员辽阔 地区间差异巨大经济发展不平衡医院大小 层次分布差异抗生素的种类来源差异致病菌的流行病学特征在不同省市 医院及科室均存在差异 没有万能的方案和指南 40 护理 一般护理用药护理心理护理健康教育 41 一般护理 在老年肺炎整个过程中 精心护理极为重要 对活动不便的老年人要定期翻身 严密观察病情变化 并做好心理护理 多安慰病人 急性期应多卧床休息对急性期患者 要给予低流量 持续吸氧 保证患者的动脉血氧分压大于8 0kPa 60mmHg 氧饱合度大于90 急性期后应加强活动 注意出入量平衡 鼓励患者多饮水 并给予高热量的流质饮食不能进食者可适当补充液体 保持大便通畅 42 一般护理 体温超过39 者 应给予物理降温 如酒精浴 冰袋 有条件的可用冰毯 使患者体温控制在38 以下 必要时给予药物降温鼓励患者咳嗽 咯出痰液 对房间空气进行湿化 并给予祛痰药 定期进行叩背 吸痰 以保证呼吸道通畅除非干咳剧烈者 一般不用镇静药和少用止咳剂 促进患者有效排痰 雾化 胸部叩击 排痰仪 43 一般护理 留取痰标本方法留取咯出的痰液是最方便和常用的送检措施 一般要求在留痰之前要刷牙 嗽