B-LPD诊断及鉴别诊断ppt课件.ppt

B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断及鉴别诊断 B CLPD概述 B CLPD是一组累及外周血 骨髓的B细胞克隆增殖性疾病 由于细胞形态为中小成熟淋巴细胞 单纯根据细胞形态学特征 临床常诊断或误诊为慢性淋巴细胞白血病原发白血病 慢性淋巴细胞白血病 CLL B 幼稚淋巴细胞白血病 B PLL 毛细胞白血病 HCL 脾B细胞淋巴瘤 白血病 不能分类 包括毛细胞白血病 变异型 HCL V 淋巴瘤白血病期 脾边缘区淋巴瘤 SMZL 滤泡淋巴瘤 FL 套细胞淋巴瘤 MCL 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 LPL WM B CLPD共同特征 临床特点 中老年发病 临床进展缓慢 低度恶性 MCL除外 可向侵袭性恶性淋巴瘤转化 治疗后可缓解 但难以治愈 形态学 以小的成熟淋巴细胞为主 部分可以出现中等大小淋巴细胞 免疫表型 表达B细胞相关抗原 CD19 CD20 CD22 CD79 和表面免疫球蛋白 sIg 单一轻链 或 基因重排 免疫球蛋白重链 IgH 或 和轻链 IgL 基因重排 B CLPD的诊断 细胞形态学 FL CLL MCL SMZL HCL B PLL 多参数流式细胞术免疫分型数流式细胞术免疫分型 诊断分型预后判断残留监测与疗效判定 优点高敏感性更为快速样本来源多样 淋巴结 外周血 骨髓 脾脏 胸腹水等更多优化组合抗体应用 应用 FCM免疫分型是进行B CLPD诊断和鉴别诊断的主要方法 B CLPD常用的免疫标记 白细胞共同抗原CD45成熟B细胞相关抗原CD19 CD20 CD22 CD79b和sIg前体B细胞相关抗原CD34和TdT生发中心抗原CD10其他CD5 CD23 FMC7 CD11c CD25 CD103 CD123 CD38 CD138 CD200等 骨髓细胞CD45 SSC图中分布情况设门 gating 圈定各类细胞R1门 成熟淋巴细胞 R2门 正常单核细胞 R3门 正常粒细胞 R4门 幼稚淋巴细胞 R5门 有核红细胞或细胞碎片 R6门 幼稚髓细胞 CD45 LCA 白血病共同抗原 侧向散射 SSC 病理组织学检查 活检 病理 综合诊断 WHO分型 MICM 临床 淋巴结 扁桃体 骨髓 脾脏 细胞遗传学 FISH MCL t 11 14 q13 q32 结外MALT淋巴瘤 t 11 18 q21 q21 FL t 14 18 q32 q21 SMZL 7q 3LPL 6q 克隆性检测的常用方法 流式细胞术 主要通过检测细胞表面免疫球蛋白 sIg 轻链限制性表达明确B细胞的克隆性 3 1 25 细胞遗传学异常 克隆性染色体异常 常规细胞遗传学 FISH技术检测 PCR检测 IgH IgL基因重排 二代测序 NGS 新突变诊断价值 HCL BRAFV600E WM MYD88L265P Sanger测序法 MYD88L265P等位基因特异性PCR M marker 1 MYD88L265P杂合型突变 2 MYD88L265P杂合型突变 3 MYD88L265P纯合型突变 4 MYD88L265P杂合型突变 5 MYD88野生型 Notch2E2137XGAG TAG Notch2Q2285XCAG TAG SMZL NOTCH2突变 B CLPD鉴别诊断 徐卫等 中华血液学杂志 2014 35 367 CD19 CD5 CD5 CD23 CD20 CD22 CD79 sIg FMC7 CD200bright CD23 CD20 CD22 CD79 sIg FMC7 CCND1SOX11 核 t 11 14 CD10 t 14 18 CD10 CD103 CD123 CD25 BRAFV600E AnnexinA1 MYD88L256P CD25 BRAFV600E AnnexinA1 MYD88L256P CD103 CD123 CLL MCL FL HCL HCL V WM MZL CLPD U 常见B CLPD CLL SLL 中位年龄60 75岁 男 女 2 1淋巴结肿大 伴外周血和骨髓累及肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞 观察细胞形态学 采用外周血涂片优于骨髓涂片 骨髓穿刺仅在鉴别血细胞减少及评估疗效时需要 免疫表型 CD5 CD19 sIg 弱 CD20 弱 CD23 FMC7 BCL 6 CD10 CCND1 染色体异常 13q 12 11q 17p 2 16 进展为大B细胞淋巴瘤 Richter综合征 5年生存率50 流式细胞术CLL免疫表型 CD5 CD19 FMC7 CD23 CD19 CD22 CD20 Kappa CD38 ZAP 70 诊断 国际CLL工作组 InternationalWorkshoponChronicLymphocyticLeukemia IWCLL 的标准 外周血B淋巴细胞 5 109 L 且至少持续3个月 但如具有CLL细胞骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的免疫表型特征 sIgdimCD5 CD19 CD20dimCD23 FMC7 CD22 CD79 即使B细胞 5 109 L 也诊断为CLL 不应该诊断为SLL或单克隆B淋巴细胞增多症 诊断 SLL指非白血病患者 具有CLL的组织形态与免疫表型特征 IWCLL定义 淋巴结和 或脾肿大和 或骨髓浸润 无骨髓浸润所致的血细胞减少 B细胞 5 109 L单克隆B淋巴细胞增多症 monoclonalBcellLymphocytosis MBL 是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞 并排除CLL与其他B CLPD 免疫分型显示B细胞克隆性异常 外周血B淋巴细胞 5 109 L 无肝脾淋巴结肿大 所有淋巴结 1 5cm 通过体格检查或CT 无贫血及血小板减少 无自身免疫性疾病 感染性疾病及CLPD的其他临床症状 CLL MBL SLL鉴别诊断 预后评估 CLL异质性很强 不同患者之间预后差别很大 有的患者疾病发展非常缓慢 甚至可以长期观察而无需治疗 而有的诊断后进展较快 在1 2年内死于本病 还有的缓慢进展而最终需要治疗 因此准确判断患者病情 评价预后是决定是否治疗和选择合适治疗的前提 寻找新的 准确的预后指标一直是CLL研究的热点 预后评估 传统预后因素分期系统生化指标 LDH 2 MG sCD23 CD27 CD44等其他 年龄 骨髓浸润模式 细胞形态 淋巴细胞倍增时间新的预后因素细胞遗传学IgVH突变状态IgVH替代标志 CD38 ZAP 70 预后评估 最新预后因素 2013年Rossi等利用测序技术结合细胞遗传学及分子突变将1274例CLL患者分为4个预后组 1 高危组 p53和 或BIRC3基因异常 缺失或突变 10年OS29 2 NOTCH1和 或SF3B1基因突变和 或11q 10年OS37 3 低危组 12或正常 10年OS57 极低危组 单纯13q 10年OS69 3 与匹配的正常人群无差异 基因突变联合FISH较单纯FISH能更精确的预后分层 ObservedOSinpatientsfromthetrainingseriescomparedwiththeexpectedOSinthematchedgeneralpopulation Blood 2013 121 1403 1412 发表文章 miR 29cdown regulationisassociatedwithdiseaseaggressivenessandpoorsurvivalinChinesepatientswithchroniclymphocyticleukemia LeukLymphoma 2014 55 7 1544 50 MicroRNA 223expressionisuniformlydown regulatedinBcelllymphoproliferativedisordersandisassociatedwithpoorsurvivalinpatientswithchroniclymphocyticleukemia LeukemiaLymphoma 2012 53 6 1155 1161 TOSOisoverexpressedandcorrelatedwithdiseaseprogressioninChinesepatientswithchroniclymphocyticleukemia LeukLymphoma 2011 52 72 78 微小RNA223在B淋巴增殖性疾病中的表达及其临床意义 中华医学杂志 2011 91 2384 2387 microRNA 155及microRNA 146a在慢性淋巴增殖性疾病中的表达及临床意义 中华血液学杂志 2011 32 656 659 TOSO基因在慢性淋巴细胞白血病患者CD19 B细胞中的表达及其预后价值 中华医学杂志 2011 91 1371 1374 慢性淋巴细胞白血病患者典型模式B细胞受体的表达及临床预后意义 中华医学杂志 2011 91 3267 3270 慢性淋巴细胞白血病患者免疫球蛋白重链片段及其突变状态的研究 中华血液学杂志 2011 32 08 529 532 MCL 中位年龄60岁 男 女 2 4 180 患者诊断时即处于晚期 常伴随结外播散病灶 胃肠道 骨髓 80 外周血存在MCL细胞 FCM检测比例更高 92 胃肠道80 90 NCCN要求肠镜 免疫表型特点 CD5 5 10 阴性 CCND1 同时表达CD19 CD20 CD22 FMC7和CD79 等 CD20 sIg和CD79 表达比CLL强 大多CD23阴性 25 弱阳性 可以和CLL相鉴别 CD11c阴性 诊断价值高于CD23 细胞核SOX11c阳性 特征性的染色体异常t 11 14 q13 q32 CCND1阳性 5年生存率约27 L 套细胞淋巴瘤 MCL 惰性MCL 10 30 的MCL轻度淋巴细胞增多 白血病表现 且脾大 淋巴结肿大不明显Ki 67低于30 研究者间差异大 PET CTSUVmax 6预后好70 90 IGVH突变多为 轻链限制性表达无染色体复杂核型异常无p53突变和不或低表达SOX11如何鉴别这组患者 何时开始治疗 脾边缘区淋巴瘤 SMZL 占淋巴肿瘤2 CD5阴性难以分类的B CLPD 特别是脾脏明显肿大而无淋巴结肿大的患者 应考虑SMZL中位年龄68岁 男女比例接近 5年OS80 脾肿大 白髓 脾 肝门淋巴结 骨髓 外周血常受累 不同比例绒毛样淋巴细胞 浅表淋巴结和结外组织罕见受累 1 3血清单克隆Ig部分病例可能与HCV感染相关无特异的免疫表型染色体 80 复杂核型 7q32缺失 易位40 大细胞转化 10 20 SMZL的最低诊断标准 脾组织学 CLL免疫表型积分 2分或如不能获得脾组织学时 典型血液和骨髓形态学 免疫表型 骨髓窦内CD20阳性细胞浸润 MatutesE etal Leukemia 2008 22 487 HCL 中位年龄60 70岁 男女比例为5 1脾肿大 全血细胞少 WBC 5000 l ANC 1000 l Hb 10g dl PLT 100000 l 为主要表现 70 90 外周血 骨髓或肝脾中可见毛细胞 白细胞数很少超过10 109 L 单核细胞减少 100 l 为特征性表现抗酒石酸酸性磷酸酶颗粒状强阳性 TRAP 典型的免疫表型 强度 sIg bri CD19 CD20 bri CD22 bri CD79 CD200 CD1d CD5 CD10 CD23 CD27 CD11c bri CD25 CD103 CD123 FMC7 AnnexinA1 最特异性标记 其他B CLPD阴性 BRAFV600E突变阳性BM活检 friedegg appearance HCL TRAP 煎鸡蛋样改变 毛细胞白血病 HCL CD20 CD19 CD23 CD19 CD11c CD25 L CD22 FMC7 CD5 FMC7 CD103 K HCLvsHCL V HCL V伴有 白细胞 淋巴细胞增多 无单核细胞减少 Cell 隆凸的核 CD25 AnnexinA1和TRAP阴性 2008年WHO分型将毛细胞白血病 变异型 HCL V 归为脾B细胞淋巴瘤 白血病 FL 中位年龄60岁 20岁以下的人罕见淋巴结无痛性逐渐增大 颈 腹股沟 腋窝 脾脏 骨髓 外周血和口咽环常累及胃肠道 皮肤和软组织也可累及 2 3患者为临床 期细胞来源 生发中心B细胞典型的免疫表型 表达全B细胞标记CD19 CD20 CD22 CD79 FMC7和生发中心抗原CD10 BCL2 BCL6 限制性表达Ig轻链 CD20荧光强度强于正常淋巴细胞 部分患者CD23阳性 CD5 CD43 CCND1 细胞遗传学异常 t 14 18 q32 q21 非特征性异常 5年生存率72 滤泡淋巴瘤 FL B幼稚淋巴细胞白血病 B PLL 具有明显核仁的中等大小的B淋巴细胞WBC 150 109 L 幼稚淋巴细胞 55 贫血及血小板减少常见免疫表型CD19 20 21