肋骨骨折PPT课件 (3).ppt

肋骨骨折 1 肋骨 圣经创世纪第二章在描述人类起源时有这样一句话 于是取下他的一条肋骨 又把肉合起来 创世纪2 21 记述上帝取了亚当的一根肋骨 造就了夏娃 这可能是关于人体 肋骨 的流传最广泛最古老的故事了 人们普遍认为圣经创世纪由犹太人摩西 Moses 写于3500年前 公元前1446 1406年间 之后 肋骨 一词引发了人们无数的联想和疑惑 2 胚胎六周时肋骨就生发 3 胸廓的组成及作用 胸廓thorax在爬行类以上的脊椎动物 胸部的肋骨非常发达 胸椎与胸骨构成包围胸部内脏的骨骼 这就是胸廓 胸廓的内腔称为胸腔 胸廓是由12块胸椎 12对肋骨和1块胸骨构成 保护胸腔和一部分腹腔内脏器 并参与呼吸运动 肋 rib costae 包括肋骨和肋软骨 共12对 上7对肋骨借肋软骨连于胸骨 称真肋 下5对肋骨与胸骨不相连 第8 10对借助软骨连于上位的肋软骨 第11 12对肋骨连同肋软骨游离于腹壁肌层中 称浮肋 肋骨弯曲呈弓状 分前 后端及中部的体 前端借肋软骨与胸骨相连 后端略膨大 称肋骨小头 其上有关节面与胸椎相关节 肋下缘内面为一纵行的肋沟 有肋间神经与血管通过 胸骨 sternum 为长方形扁骨 上宽下窄 构成胸廓前壁正中部 自上而下为胸骨柄 胸骨体和剑突三部分 胸廓上窄下宽 近似圆锥形 有上下两个口 上口小 由第1胸椎 第1对肋骨 肋软骨和胸骨柄上缘围成 下口宽阔 由第12对胸椎 第12对肋 第11对肋软骨及两侧肋弓构成 下口周缘有膈附着 形成胸腔底 人类由于直立和生产劳动 内脏重力转向腹部与盆部 适应上肢灵活运动 肩胛骨后移到背侧 胸廓向两侧发展 横径大于矢状径 上窄下宽近似圆锥形 扩大了胸腔容积保持了直立平衡 靠肋间肌及横膈的膈肌进行有节律的收缩使胸廓扩大和缩小 完成了呼吸运动 4 5 肋骨的先天变异 由于肋骨导致的胸廓畸形主要有 鸡胸 漏斗胸 桶状胸等 肋骨的变异分 Y型肋 H型肋 悬肋 颈肋 腰肋及肋骨缺如 无肋等 6 悬肋形成 7 叉形肋 Y 型肋 8 9 骨折的注意事项 在日常工作中肋骨骨折是胸部外伤的常见病 如未及时发现并发胸腔积液 液气胸 肺挫伤等而延误治疗 甚至可有生命危险而肋骨具有较特殊的解剖生理学特点 如肋骨为弓形的扁平松质骨 其后肋贴近胸椎 2 4cm 段易隐蔽在心脏纵隔 胸椎横突及胸骨中而不易显示 肋骨腋段后走行彼此重叠 不能充分展示全貌 肋骨前 后段与肺纹理交叉相互干扰 若加之老年骨质疏松或胸肺疾病 肋骨骨折不易被显示或显示不佳 以致肋骨骨折误诊或漏诊 为此我们在给胸部外伤检查时 应尽可能方法多体位从易到难检查 如常规胸部平片加斜位 多轴位透视点片 倾斜CT机架的特殊扫描 均能获得较全面确切的肋骨骨折征象 10 肋骨骨折的诊断 1 肋骨骨折的病因 1 因暴力跌倒或钝器撞击胸部直接施压于肋骨使承受打击处肋骨猛力向内弯曲而折断 2 胸部前后受挤压的间接暴力则可使肋骨向外过度弯曲处折断 3 此外老年人偶尔可因咳嗽或喷嚏引起肋骨骨折 4 有恶性肿瘤转移性病灶的肋骨亦易发生病理性骨折 11 肋骨的检查体位及方法 1 DR CR及普通X线机的胸部平片加左 右前斜位或左 右后斜位2 多轴位旋转体位电视透视点片3 DR CR后处理技术4 CT扫描及其重建技术 12 肋骨骨折应该做哪些检查 1 X线片为诊断肋骨骨折的首选检查 主要由于其检查方便 在骨折定位上较方便 费用较低 2 CR DR片由于增加了窗技术 在显示肋骨骨折上较传统X线胶片有了明显提高 可以发现大多数的肋骨骨折 但由于重叠结构遮盖等原因 膈下肋骨及肋弓前肋处骨折CR片仍不易显示 对于一些断端无明显错位的骨折和裂隙性骨折常有漏诊发生 尤其对裂隙性骨折更易漏诊 对于一些骨痂不明显的陈旧性骨折诊断CR片也存在缺陷 诊断不能明确 3 螺旋CT及重建图像对显示肋骨骨折较CR片敏感 且准确性高 二者有统计学差异 与一些文献报道相符 螺旋CT可以快速连续扫描及容积性数据采集 能多角度 多平面进行后处理图像重组 能清晰直观地显示病变 对于病人的配合要求低于CR摄片 在显示胸部损伤并发症比CR片更清楚 更全面 4 结合CT横断位及重建图像能更准确地观察到骨折线的位置 对于显示CR片易漏诊的膈下骨折 肋弓骨折 前肋骨折及没有错位的骨折 裂隙骨折优势明显 被认为目前诊断肋骨骨折最准确的方法 裂隙骨折CR片只能提示可疑骨折 而且容易过诊 螺旋CT的薄层扫描及重建可疑解决诊断问题 对于肋软骨损伤 螺旋CT通过后重建图像能展示肋软骨的形态及内部结构改变 可以给出较为准确诊断 对于CR片未能显示骨折 而临床高度怀疑骨折者 尤其疑为膈下的不完全性骨折 建议行螺旋CT检查 可以避免漏诊 有纠纷需要明确诊断患者 无论CR片有无发现骨折 螺旋CT检查都是应该要考虑的 13 肋骨骨折的诊断检查 诊断 如有胸部外伤史 胸壁有局部疼痛和压痛 胸廓挤压试验阳性 应想到胸廓骨折可能 结合X线检查可确诊 如果压痛点可触到摩擦音 诊断可确立 如果胸壁出现反常呼吸运动 说明有多根多处肋骨骨折 辅助检查 X线检查可以观察骨折部位 也可见到肋骨骨折的骨折线或断端错位 还可以了解胸内脏器有无损伤及并发症 但应注意在没有移位的骨折 腋区范围的骨折或肋软骨处的骨折 X线照片不易显示 早期易漏诊 待伤后3 6周再次摄X线胸部照片 可以显示骨折后有骨痂形成阴影 胸骨骨折则在胸骨侧位片才能清楚显示骨折的影像 14 投照技术上的问题 15 肋骨骨折的投照体会 在解剖上肋骨呈弓形弯曲斜行 前后数根肋骨相互交错重叠 因此常规投照体位较难发现肋骨骨折征象 使用电视透视进行多轴多方位观察 加点片能更好地查清 发现并证实常规摄片认为正常或属可疑病变及其骨折的错位情况 16 肋骨骨折示例图 17 肋骨骨折示例图 18 肋骨骨折改变 19 20 多根肋骨骨折胸廓软化简图 21 肋骨骨折的症状体征 1 症状 肋骨骨折部位疼痛 深呼吸 咳嗽 转动体位时明显加剧 伤后呼吸道分泌物常增多 但因胸痛不愿咳嗽排痰 易致肺不张和感染 出现呼吸困难 伤后咯血或痰中带血 表示有肺挫伤 2 体征 a 因合并胸壁挫伤 局部多有肿胀及皮下淤血 b 明显压痛点往往就是肋骨骨折处 有时可扪及骨折断端或摩擦感 c 用手前后挤压胸壁 骨折处剧痛 即挤压试验阳性 d 多肋多 双 处骨折可见伤处胸壁塌陷及反常呼吸运动 患者常发绀 呼吸急迫 脉快 血压低 甚至休克 e 合并气胸 血胸时 有相应的临床表现 22 肋骨骨折临床表现有哪些 局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状 且随咳嗽 深呼吸或身体转动等运动而加重 有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有 咯噔咯噔 的骨摩擦感 疼痛以及胸廓稳定性受破坏 可使呼吸动度受限 呼吸浅快和肺泡通气减少 病人不敢咳嗽 痰潴留 从而引起下呼吸道分泌物梗阻 肺湿变或肺不张 这在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤应予以重视 在连枷胸 当吸气时 胸腔负压增加 软化部份胸壁向内凹陷 呼气时 胸腔压力增高 损伤的胸壁浮动凸出 这与其他胸壁的运动相反 称为 反常呼吸运动 反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡 纵隔随呼吸而向左右来回移动 称为 纵隔摆动 影响血液回流 造成循环功能紊乱 是导致和加重休克的重要因素之一 连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重 反常呼吸运动更使呼吸运动受限 咳嗽无力 肺活量及功能残气量 FRC 减少 肺顺应性和潮气量降低 常伴有严重的呼吸困难及低氧血症 过去曾认为 连枷胸时有部份气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动 不能与大气交换 称为残气对流或摆动气 是造成呼吸功能障碍的主要原因 而目前认为摆动气并不存在 而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血 水肿 肺泡破裂和不张 是引起呼吸功能障碍的重要原因 23 肋骨骨折的合并症 肋骨骨折易引起合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸或 和 气胸 第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折 胸内脏器及大血管 支气管或气管断裂或心脏挫伤还常合并颅脑伤 下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤特别是肝脾和肾破裂 还应注意合并脊柱和骨盆骨折 当第7肋以下的肋骨骨折时由于骨折处肋间神经受刺激产生传导性腹痛应注意与腹腔脏器损伤所引起的示位性腹痛相鉴别 24 25 并发症血气胸图片 26 27 肋骨骨折与肺内结节状病变的鉴别 肋骨骨折时 无移位性骨折是误诊的主要原因 肋骨的结构比较单薄 缺乏对比 无移位的骨折线比较细微 容易误诊 当伴有其它严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在 如发生肺挫伤合并液气胸 心脏损伤 锁骨骨折 肩胛骨骨折 及结核性胸膜炎胸膜肥厚时易造成误诊 故临床上应仔细进行鉴别 临床上肋骨骨折还需与肺内结节状病变进行鉴别 肋骨骨折在愈合过程中在骨折两端形成膨胀状骨痂 类似结节状肺内病变 特别是年长者 在无明显外伤史情况下容易误诊为肺内结节状病变 尤其当肋骨横行骨折时 骨痂形成呈结节状 因骨折缝呈上下走向 近骨折缝骨痂厚 形成半园形 在正位胸片上肋骨上 下缘半园形形成园形结节影 非常像肺部结节状病变与肋骨重叠 因肋骨腋侧骨折 所以其外侧与侧胸壁相贴 在肺野衬托下真假难辨 因骨痂形成有连贯性 所以其边缘光整 规则 无分叶凹陷及胸膜凹陷征象 故在难以确诊的情况下应做CT检查 CT检查分辨率高 骨小梁通过骨折缝清晰可见 28 肋骨 胸骨恶性肿瘤 1软骨肉瘤 在胸壁恶性骨骼肿瘤中 软骨肉瘤是比较常见的一种 以30 50岁的发病率最高 20岁以前较少见 2骨肉瘤 过去称为成骨肉瘤或生骨肉瘤 3 wing肉瘤 骨髓内发生的一种由圆形细胞组成的肉瘤 亦称为 恶性小圆形细胞瘤 4 骨髓瘤 来自骨髓内浆细胞之恶性肿瘤 又称浆细胞骨髓瘤 多见于50 70岁 5霍奇金病 为一种恶性淋巴瘤病 较少见 6 骨网织细胞肉瘤 起于骨髓内网织细胞 病程较缓慢 恶性程度较低 很少发生转移 7 其他少见的恶性骨骼瘤 肋骨 胸骨 锁骨等还有各种少见的恶性骨骼肿瘤 如恶性骨母细胞瘤 恶性嗜酸性肉芽肿 恶性巨细胞瘤等 29 肋骨肿瘤的照片 男 33岁 胸痛10天 x线片示 右第六后肋膨胀性改变 内见有囊状透亮区 考虑良性病变 如骨纤 骨囊肿等 考l虑骨纤维异常增殖症 建议ct检查 30 X4093 男 37岁 左侧肋骨肿瘤术后复查 其他病史不详 左侧第五肋骨肿瘤术后改变 其近端复发不排除 31 CT11236 第8后肋骨肿瘤 左侧后肋骨头不规则膨胀性改变 界限清楚 边缘硬化 内见不完整骨嵴 考虑动脉瘤样骨囊肿 考虑 骨巨细胞瘤 32 CT8322 肋骨肿瘤胸部包块5年 近日建增大 有触痛 33 34 考虑 肋骨孤立性骨囊肿 肋骨骨纤维异常增殖症 左侧肋骨膨胀性囊性改变 皮质大致完整 周围软组织无肿胀 自己感觉存在5年 证明慢性病程 良性可能性大 各种囊性病变都