肝功能临床医学ppt课件.ppt

1 肝脏病常用实验室检测EXAMINATIONOFLIVERFUNCTION 2 个人简介 赖铭裕 合浦人 广西医科大学第一附属医院教务部副部长 医学硕士 消化病学教授 硕士研究生导师 广西消化内镜学会委员 广西抗衰老科学技术学会常务委员 卫生厅住院医师 专科医师基地评审专家 区科技厅项目咨询专家 从事临床医疗 教学 科研工作20年 擅长各种消化系统疾病诊治 研究方向 消化道肿瘤的发病机制及急性胰腺炎的发病机制 主持省级科研项目3项 卫生厅重点课题1项 厅级科研项目2项 主持省级教改课题1项 校级教改课题一项 参与国家级 省级等多个科研项目 在SCI收录杂志 中华系列杂志等刊物发表论文近30多篇 2008年获广西科技进步三等奖 3 蛋白质代谢检测脂类代谢功能检测胆红素代谢检测胆汁酸代谢检测血清酶及同工酶检验病毒性肝炎标志物检验 p452 肝癌标志物检验 p418 肝功能检验项目选择原则 p409 肝脏病常用检测 4 第一节肝脏的基本功能 5 一 蛋白质代谢功能检测 一 血清总蛋白 seumtotalprotein 和白蛋白 albumin 球蛋白 globulin 比值测定1 血清蛋白质的合成部位 肝细胞合成 90 以上的血清总蛋白和全部血清清蛋白 清蛋白的半衰期19 21天 分子量66000 B淋巴细胞及浆细胞合成 免疫球蛋白 球蛋白 第二节蛋白质代谢功能检查 6 2 血清蛋白质的种类及检测 双缩脲法 血清总蛋白 STP 清蛋白 球蛋白 溴甲酚绿法 血清白蛋白 A 清蛋白球蛋白 G 总蛋白 清蛋白 7 STP 60 80g LA 40 55g LG 20 30g LA G 1 5 2 5 1 血清白蛋白占总蛋白量至少达60 球蛋白不超过40 正常参考值 8 年龄 新生儿 老年 2g L 运动 激烈运动后 4 8g L 体位 卧位 立位 3 5g L 溶血 溶血1g L血红蛋白 总蛋白 3 脂血 结果不稳定 需进行预处理 影响因素 9 1 急性或局灶性肝损害 STP A G及A G多为正常2 血清总蛋白及清蛋白增高 血液浓缩 严重脱水 休克 饮水量不足 肾上腺皮质功能减退等 临床意义 10 3 血清总蛋白及清蛋白降低 肝脏疾病 亚急性重症肝炎 慢性肝炎 肝硬化 肝癌等 A下降 G升高A G下降或倒置 清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比 清蛋白持续下降 提示肝细胞坏死进行性加重 预后不良 治疗后清蛋白上升 提示肝细胞再生 治疗有效 11 营养不良 摄入不足或消化吸收不良 蛋白丢失过多 肾病综合征 蛋白丢失性肠病 严重烧伤 急性大失血等 消耗增加 慢性消耗性疾病 结核 甲亢 恶性肿瘤 血清水分增加 水钠潴留 静脉补充过多晶体溶液 12 4 血清总蛋白及球蛋白增高 以 球蛋白增高为主 见于 慢性肝脏疾病 慢性肝炎 慢性活动性肝炎 肝硬化 慢性酒精性肝病 原发性胆汁性肝硬化等 球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关 13 M球蛋白血症 如多发性骨髓瘤 淋巴瘤原发性巨球蛋白血症等 自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮 风湿热 类风湿性关节炎等 慢性炎症 慢性感染 结核 疟疾 黑热病 麻风病 血吸虫病等 14 5 血清球蛋白浓度降低 生理性减少 小于3岁的婴幼儿 免疫功能抑制 如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂 先天性低 球蛋白血症 15 6 A G倒置 慢性肝炎 肝硬化 原发性肝癌 多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症等A G A G比值与病情及病程有关低蛋白血症 高蛋白血症 高球蛋白血症 16 二 血清蛋白电泳 醋酸纤维膜法 参考值 A0 62 0 71 62 71 10 03 0 04 3 4 20 06 0 10 6 10 0 07 0 11 7 11 0 09 0 18 9 18 阳极 阴极 A 1 2 17 1 肝脏疾病疾病A 1 2 急性肝炎 轻 无变化慢性肝炎 重症肝炎 肝硬化 癌 AFP 临床意义 18 2 肝外疾病 疾病A 1 2 M蛋白血症 肾病综合症 结缔组织病 M 临床意义 19 三 血清前清蛋白 prealbuminPAB 合成部位 肝细胞合成 分子量62 000 电泳较白蛋白快 因半衰期短 2天 比白蛋白更能早期反应肝细胞损害 参考值 280 360mg L 成人 20 临床意义 1 降低见于 营养不良 慢性感染 晚期恶性肿瘤 肝胆系统疾病 肝炎 肝硬化 肝癌胆汁淤积性黄疸 对早期肝炎 急性重症肝炎有特殊诊断价值 2 增高见于 Hodgkin病 21 四 血浆凝血因子 大多数血浆凝血因子 部分凝血抑制因子在肝脏合成 凝血因子半衰期比清蛋白短 尤其是维生素K依赖因子 因此在肝功能受损的早期 清蛋白检测完全正常 而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低 肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验 22 暴发性肝功能衰竭 凝血抑制因子合成减少 激活的凝血因子清除减少 或组织促凝血酶原激酶的释放 导致DIC 弥散性血管内凝血 23 胆汁淤积 肠道胆盐缺乏 影响肠腔对脂溶性维生素K的吸收 维生素K依赖因子不能被激活 凝血酶原时间延长 可通过给予维生素K而被纠正 大部分纤维蛋白原在肝脏合成 合成潜力很大 严重肝实质损害 才引起纤维蛋白原降低 24 参考值 血浆纤维蛋白原 Fg 2 4g L血浆凝血酶原时间 PT 11 14秒 临床意义 1 急性肝炎 Fg PT可正常或稍降低2 重症肝炎或肝硬化 Fg降低 PT延长 25 五 血氨测定 血氨来源 肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质 血液中的尿素渗入肠道在大肠杆菌作用下生成氨 经肠道吸收入血 经门静脉进入肝脏 血氨去路 大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素 经肾脏排泄 26 肝性脑病 氨中毒学说 肝脏利用氨合成尿素 是保证血氨正常的关键 在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时 如果80 以上肝组织破坏 氨就不能被解毒 氨在中枢神经系统积聚 引起肝性脑病 27 参考值 18 72mmol L临床意义 升高 生理性 进食高蛋白 运动后 病理性 严重肝损害 如肝硬化 肝癌 重症肝炎等 上消化道出血 尿毒症 肝外门脉系统分流 降低 低蛋白饮食 贫血 28 二 脂类代谢功能检测 血清脂类包括 胆固醇 胆固醇酯 磷脂 甘油三酯 游离脂肪酸肝脏合成 胆固醇 脂肪酸 甘油三酯 磷脂 卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶 LCAT 29 胆固醇降解排泄的主要途径 1 氧化为胆汁酸和磷脂 胆固醇 胆道 肠腔2 转变为类固醇类物质 如雌 雄激素 严重肝病时胆固醇酯化 合成 血胆固醇 卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶 LCAT 胆固醇 脂肪酸胆固醇酯 脂肪肝 肝脏合成磷脂发生障碍时 会造成脂肪运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积 形成脂肪肝 30 一 血清胆固醇和胆固醇酯测定 参考值 总胆固醇 2 9 6 0mmol L胆固醇酯 2 34 3 38mmol L胆固醇酯 游离胆固醇 3 1 31 血清总胆固醇和胆固醇酯增高 1 肝内 外阻塞性黄疸 肝合成胆固醇能力增加 血中总胆固醇增加 以游离胆固醇增加为主 胆固醇酯与游离胆固醇比值降低 2 肝内淤胆 药物性 原发性胆汁性肝硬化 3 肝外疾病 动脉粥样硬化等 临床意义 32 血清总胆固醇和胆固醇酯减少 1 病毒性或药物性肝炎 2 肝硬化 重症肝病 轻者 LCAT合成减少胆固醇酯减少 重者 总胆固醇也降低 3 营养不良和甲亢 33 二 阻塞性脂蛋白X测定 胆道阻塞 胆汁淤积时 胆汁排泄受阻 胆汁内的磷脂逆流入血 血中出现大颗粒脂蛋白 称为阻塞性脂蛋白 X LP X 它是一种异常的低密度脂蛋白 参考值 正常血清阻塞性脂蛋白 X LP X 阴性 34 1 血清阻塞性脂蛋白 X LP X 阳性有助于胆汁淤积性黄疸的诊断 2 肝内 外阻塞的鉴别诊断 肝外阻塞比肝内阻塞引起胆汁淤积程度严重 通常血清阻塞性脂蛋白 X 2000mg L时提示肝外胆道阻塞 临床意义 35 三 胆红素代谢的检测胆红素产生 1 主要来源 衰老红细胞破坏释放出Hb 通过代谢 氧化 还原生成胆红素 占总胆红素80 85 2 旁路胆红素 肌红蛋白 过氧化氢酶 细胞色素酶 骨髓中无效造血的血红蛋白 占总胆红素15 20 胆红素的正常代谢及肝肠循环 见图 36 37 当红细胞破坏过多 溶血性贫血 肝细胞对胆红素转运缺陷 Gilbert综合征 结合缺陷 Crigler Najjar综合征 排泄障碍 Dubin Johnson综合征 胆道阻塞 各种肝炎 胆管炎症等 均可引起胆红素代谢障碍 通过检测血清总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 尿胆红素 尿胆原可帮助诊断有无溶血及判断肝胆系统疾病 38 一 血清总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素测定 1 非结合胆红素 游离胆红素 间接胆红素 1 脂溶性 难溶于水 2 不能通过半透膜 3 定性试验呈间接反应2 结合胆红素 直接胆红素 1 水溶性 2 能通过半透膜 3 定性试验呈直接即刻反应 胆红素的分类及特点 39 1 总胆红素 STB 3 4 17 1mmol L2 结合胆红素 CB 0 6 8mmol L3 非结合胆红素 UCB 1 7 10 2mmol L1 判断有无黄疸及黄疸的程度 STB 隐性黄疸17 1 34 2mmol L轻度黄疸34 2 171mmol L中度黄疸171 342mmol L高度黄疸 342mmol L 参考值 临床意义 40 2 对黄疸类型的鉴别意义 黄疸STB结合性非结合性CB STB溶血性 50 溶血性黄疸 STB342mmol L 41 二 尿胆红素检查 原理 血液结合胆红素浓度超过肾阈值 34mmol L 时即可从尿液排出 参考值 正常为阴性 定性 临床意义 1 胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞 胆石症 胆管肿瘤 胰头癌等肝内小胆管压力升高 门脉周围炎症 纤维化 肝细胞肿胀等 2 肝细胞损害 病毒性肝炎 药物或中毒性肝炎 急性酒精肝炎 42 3 黄疸鉴别诊断溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 Dubin Johnson和Roter综合征 Gilbert和Crigler Najjar综合征 4 碱中毒时胆红素分泌增加 尿胆红素试验呈阳性合并肾功能损害时尿胆红素呈阴性 43 三 尿胆原检查 酸 尿胆原 对二甲氨苯甲醛 醛化物 Ehrlich 紫红色 定量 0 84 4 2mmol L 24h 定性 阴性或弱阳性 尿胆原 参考值 原理 44 进食和尿液酸碱度 餐后或碱性尿 尿胆原稍增加 酸性尿则减少 尿胆原 影响因素 45 1 尿胆原增多见于 1 肝细胞受损 病毒性肝炎 药物或中毒性肝炎 某些门脉性肝硬化 2 红细胞及红细胞前体细胞破坏增加 溶血性贫血 巨幼细胞贫血 肝肠循环 尿胆原排出 临床意义 46 3 内出血 胆红素生成增加 尿胆原排出增加 肝淤血 胆汁中尿胆原转运及再分泌受影响 进入血中的尿胆原增加 4 其他 肠梗阻 便秘 排泄下降 重吸收增多 尿胆原 47 2 尿胆原减少或缺如 1 胆道梗阻 胆石症 胆管肿瘤 胰头癌 Vater壶腹癌等 不完全性梗阻则减少 完全性梗阻则缺如 2 重症肝炎 肝坏死等 代谢下降 尿胆原减少 3 新生儿及长期服用抗生素 细菌缺乏或受药物抑制 尿胆原生成减少 尿胆原 48 胆汁的主要成分之一胆汁酸的作用 乳化脂肪 促进脂类食物及脂溶性维生素在肠道的消化吸收 维持胆汁中胆固醇的溶解状态 胆汁酸的合成部位 肝细胞胆汁酸的排泄 肠肝循环胆汁酸的正常参考值 总胆汁酸0 10mmol L 四 胆汁酸代谢检测 胆汁酸 49 增高见于 1 肝细胞损害 急 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 乙醇肝 中毒性肝病 2 胆道梗阻 3 门脉分流 4 进食后可一过性增高 临床意义 50 靛氰绿滞留率试验 ICG 靛氰绿是一种感光染料 注入血液后经过肝脏 90 以上被肝细胞摄取 再以原形从胆道排泄 不经过肝脏外组织清除 清除率取决于肝血流量 正常肝细胞数量 胆道排泄的通畅程度 五 摄取 排泄功能检测 原理 51 检查前做皮试除外过敏反应 然后5mg kg体重的剂量静脉快速注射 30秒内注射完毕 每隔5分钟采血1次 共4次 进行分光光度计测定 算出滞留率 15min血内ICG滞留率0 10 方法 正常参考值 52 1 增加 见于 1 肝功能损害 慢肝15 20 慢性活动性肝炎则更高 肝硬化 平均为35 左右 肝炎恢复期较早恢复正常 2 胆道阻塞2 先天性黄疸的鉴别诊断 Dubin Johnson综合征ICG滞留率正常 Gilbert综合征正常或升高 Roter综合征ICG滞留率 50 临床意义 53 肝脏是人体含酶最丰富的器官 酶蛋白约占肝总蛋白量的2 3 1 诊断肝细胞损害的酶 丙氨酸氨基转移酶 ALT 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 醛缩酶乳酸脱氢酶 LDH 2 肝脏合成的酶 如凝血酶 3 诊断胆道有无梗阻的酶 由肝胆系排泄的酶 碱性磷酸酶 ALP 谷氨酰转肽酶 GGT GT 六 血清酶及同工酶检查 54 4 与肝纤维组织增生有关的酶 单胺氧化酶 MAO 血清脯氨酸羟化酶 PH 血清 型前胶原肽 P P 透明质酸 HA 5 同功酶 具有相同催化活性 但分子结构 理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶 又称同工异构酶 同功酶的检测可提高酶学检查对肝胆系统疾病的诊断及鉴别诊断的特异性 55 主要存在于肝细胞质 半衰期 47小时肝内酶活性比血清中高100倍 是最敏感的肝损害指标 丙氨酸氨基转移酶 ALT 56 主要存在于肝细胞质与线粒体内半衰期 17小时 肝细胞质 ASTs 20 肝细胞线粒体 ASTm 80 肝细胞大量坏死时 血清AST明显升高 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 57 参考值 ALT 10 40U L 速率法37 AST 10 40U L 速率法37 ALT AST 1 血清 转氨酶检查是肝功能试验最敏感的指标之一 肝细胞受损 膜通透性增加 ALT漏出率为65 AST为4 临床意义 转氨酶 58 1 急性病毒性肝炎 升高阳性率达80 100 1 早期 潜伏期即升高 可达500U ALT AST 1 病毒感染后1 2周 达高峰 3 5周逐渐下降 ALT AST逐渐恢复正常 2 急性重症肝炎 初期转氨酶升高 以AST升高显著 转氨酶 59 3 胆酶分离 现象 提示肝细胞严重坏死 预后不佳 4 急性肝炎恢复期 如转氨酶不能降至正常或再上升 提示转为慢性 转氨酶 60 2 慢性病毒性肝炎 1 转氨酶轻度上升 100 200U 或正常 ALT AST 1 2 若ALT AST 1 提示慢性肝炎进入活动期可能 3 肝硬化 1 代偿期转氨酶可正常 2 肝硬化失代偿期转氨酶轻 中度升高 3 终末期肝硬化转氨酶正常或降低 转氨酶 61 4 酒精性肝病 药物性肝炎 脂肪肝 肝癌等非病毒性肝病 转氨酶轻度升高或正常 AST ALT 酒精性肝病AST显著升高 ALT可正常 与酒精具有线粒体毒性及酒精抑制吡哆醛活性有关 5 肝内 外胆汁淤积 转氨酶正常或轻度升高 转氨酶 62 6 急性心肌梗死 6 8小时AST升高 18 24小时达高峰 4 5天后恢复 若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生 7 其他 骨骼肌疾病 皮肌炎 进行性肌萎缩 肺梗死 肾梗死 胰梗死 休克 传染性单核细胞增多症 轻度升高 50 200U 转氨酶 63 血清碱性磷酸酶 ALP 及其同工酶测定 ALP是一种磷酸单酯水解酶 水解磷酸单酯 磷酸主要分布 肝脏 骨骼 肾 小肠 胎盘排出途径 经胆 小肠 参考值 磷酸对硝基苯酚速率法 37 成人40 150U L 37 儿童 250U L 碱性磷酸酶 64 1 生理性增高 新生儿 儿童 妊娠期 胎盘分泌 2 病理增高 1 肝内或肝外阻塞性黄疸 A 胆管内压 微绒毛生成 B 胆汁排泄受阻 返流入血 2 肝内占位 原发性肝癌压迫酶返流入血 3 急性肝炎 慢性肝炎 肝硬化 轻度升高 4 骨骼疾病 纤维性骨炎 骨软化症 成骨细胞瘤 佝偻病 骨折愈合期等 碱性磷酸酶 临床意义 65 3 ALP与转氨酶联合检测对黄疸的鉴别 黄疸ALP转氨酶阻塞性 肝细胞性正常或 原发性肝Ca 正常或稍高 碱性磷酸酶 66 碱性磷酸酶同工酶测定 种类 六种 ALP1 ALP2 ALP3 ALP4 ALP5 ALP6 参考值 1 正常人血清以ALP2为主 占总ALP的90 2 发育中儿童ALP3增多 占总ALP的60 以上 3 妊娠晚期ALP4增多 占总ALP的40 至65 4 血型为B型和O型者可有微量ALP5 67 1 胆汁淤积性黄疸 尤其是癌性梗阻时 100 出现ALP1 且ALP1 ALP2 2 急性肝炎时 ALP2明显增加 ALP1轻度增加 且ALP1 ALP2 3 80 以上肝硬化 ALP5明显增加 可达总ALP40 以上 不出现ALP1 临床意义 68 血清 谷氨酰转移酶 GGT GT 及其同工酶 体内分布 肝 肾 胰 脾等合成 主要在肝细胞线粒体合成 移至细胞膜 毛细胆管侧 血清主要来源 肝脏参考值 硝基苯酚速率法 37 50U L男性 11 50U L女性 7 32U L 69 1 原发性或转移肝癌 GGT明显升高 阳性率60 90 缺乏特异性 原因 1 胆汁淤积诱发肝细胞产生 2 癌细胞逆分化生成同功酶增多2 阻塞性黄疸 肝内 外GGT升高 升高与阻塞程度成正比 原因 合成亢进 排泄障碍 逆流入血 3 急 慢性病毒性肝炎 肝硬化 急性肝炎 中度升高 慢性肝炎 肝硬化非活动期 酶活性正常 若GGT持续升高 提示病变活动或病情恶化 GGT 临床意义 70 4 急 慢性酒精性肝炎 药物性肝炎 明显或中度升高 300 1000U L 酗酒者 当戒酒后GGT可随之下降 5 其他 脂肪肝 胰腺炎 胰腺肿瘤 前列腺肿瘤等GGT可轻度增高 有三种 缺乏理想方法测定 GGT2对肝癌的敏感性与特异性均较高 在AFP阴性肝癌中其阳性率为86 4 若与AFP联合检测使肝癌诊断正确率达94 4 GGT同工酶 71 四 血清肝纤维化标志物的检查 单胺氧化酶 MAO 脯氨酸羟化酶 PH 型前胶原肽 P P 72 单胺氧化酶 MAO 为含铜的酶 催化单胺氧化脱氨反应 肝中的MAO源于线粒体 血清MAO活性与体内结缔组织增生正相关 参考值 0 3U L 速率法 37 临床意义 肝病1 急性肝病正常或增高2 慢性肝病不同程度升高3 重症肝病 肝癌伴硬化升高 肝外病变 慢性心衰 糖尿病 甲亢等 73 脯氨酸羟化酶 PH 为胶原纤维合成酶正常值 39 5 11 87mmol L升高原因 1 肝细胞坏死释放增多2 乙醇代谢产物刺激产生 3 淤血低氧刺激产生 临床意义 1 肝硬化 慢性肝病增多 2 原发性肝癌伴肝硬化 肝转移癌增多 74 型前胶原氨基末端肽 P P 为胶原合成酶参考值 100ng L 150ng L异常升高原因 1 肝细胞生成增多2 Kupffer细胞参与生成3 肝窦内皮细胞 Ito细胞 转变为成纤维细胞 肌源性成纤维细胞临床意义 1 肝炎 肝硬化升高 2 用药监护及预后判断 75 第四节 病毒性肝炎标志物检测 p452 76 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 77 肝癌标志物的检查 p418 甲胎蛋白 AFP 是胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白 出生后 AFP合成受到抑制 当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变时 有关基因重新被激活 使原来已丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成AFP 致血中AFP含量升高 甲胎蛋白 78 AFP来源 1 生理性 A 胎儿肝细胞 卵黄 11周以前最高 B 妊娠 2 病理性 原发性肝癌 生殖腺胚胎肿瘤 3 胃癌 胰腺癌 病毒性肝炎 肝硬化参考值 放免法成人 25 g L 79 1 原发性肝癌 AFP 300 g L 增高率75 80 约10 原发性肝癌者AFP为阴性 2 生殖腺胚胎肿瘤 睾丸癌 卵巢癌 畸胎瘤等 胃癌 胰腺癌 AFP也升高 3 病毒性肝炎 肝硬化活动期 AFP不同程度的升高 4 急性肝炎 慢性肝炎 300 g L 呈一过性增加重症肝炎 逐渐减少示预后不良 5 孕妇 3 4个月后 7 8月达高峰